甲狀旁腺切除術(shù)在治療腎衰竭繼發(fā)甲旁亢應(yīng)用進(jìn)展

王濤陳玉贊陳燕燕

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，慢性腎功能衰竭發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢，其中部分病人生命的維持依靠現(xiàn)代血液透析技術(shù)，現(xiàn)代血透技術(shù)的發(fā)展使此類患者的生命有了長足的延續(xù)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是長期維持性血液透析常見且重要的并發(fā)癥，不僅影響患者生存質(zhì)量，嚴(yán)重的SHPT可危及患者生命[1]。大部分患者通過調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂，應(yīng)用維生素D或者其類似物等治療癥狀得以緩解，對那些藥物治療不佳的病人，則需要行甲狀旁腺切除術(shù)，但目前的研究并未肯定何種手術(shù)治療方案最佳[2]。目前對于甲狀旁腺切除術(shù)治療腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，均有一定的探討及認(rèn)識。以下就甲狀旁腺切除術(shù)在治療腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥新進(jìn)展作一綜述。

1甲狀旁腺的臨床解剖及功能

甲狀旁腺呈棕黃色，為扁橢圓形黃豆大小的腺體，一般有左右兩對，共四個(gè)，偶有多于或少于此數(shù)者。甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉后面的甲狀腺被膜上，也有埋藏在甲狀腺內(nèi)而使手術(shù)變得相當(dāng)困難。上一對甲狀旁腺略大，一般位于甲狀腺側(cè)葉上、中三分之一的交界處，大致相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣，較易辨認(rèn)，下一對常常位于甲狀腺下動(dòng)脈的附近，位置常有變化。甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其分泌的甲狀旁腺激素（PTH）是一種可溶于水的多肽，其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，升高血鈣，降低血磷濃度，維持體內(nèi)鈣磷的平衡。PTH主要通過腎臟、骨骼及腸道三個(gè)器官對血鈣進(jìn)行調(diào)節(jié)[3]：①抑制腎小管對磷的重吸收，使尿磷增加，血磷降低，同時(shí)加強(qiáng)腎小管對鈣的吸收，還促進(jìn)1-羥化酶在腎臟內(nèi)激活維生素D；②促進(jìn)破骨細(xì)胞的脫鈣作用，使磷酸鈣從骨質(zhì)脫出，提高血鈣和血磷的濃度；③通過維生素D的作用，促進(jìn)小腸黏膜對鈣的吸收。故甲狀旁腺在調(diào)節(jié)患者鈣磷平衡中起極為重要作用，長期的鈣磷代謝紊亂，可顯著的刺激甲狀旁腺增生。

2 腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床特點(diǎn)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是指因各種疾病引起血鈣長期降低而使甲狀旁腺增生和甲狀旁腺激素分泌過度。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病因很多，其中慢性腎功能不全是其常見的原因。對于慢性腎功能不全患者，長期的血液透析可顯著的延長患者生命，但也給患者帶來諸多并發(fā)癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是其中重要的一類，它嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量及生存率。腎臟在人體內(nèi)不僅是重要的內(nèi)分泌器官，而且具有清除、排泄多種激素的作用。尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂，表現(xiàn)為磷水平增高，磷可直接作用于甲狀旁腺細(xì)胞，使其增生，高磷血癥抑制維生素D的合成，使鈣離子濃度降低，同時(shí)磷還可以鈣磷結(jié)合的形式從腸道內(nèi)排出，進(jìn)一步降低了血液中的鈣離子濃度，為了糾正鈣離子濃度的降低，反饋性促進(jìn)PTH的分泌，同時(shí)由于尿毒癥患者腎單位減少，腎臟對PTH的滅活作用降低，綜上各種因素，尿毒癥患者PTH水平較正?；颊咚皆龈遊4]，長期的PTH增高會導(dǎo)致甲狀旁腺功能繼發(fā)性亢進(jìn)。在尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人中，血清堿性磷酸酶（ALP）與甲狀旁腺激素（PTH）有明顯的相關(guān)性，表現(xiàn)為ALP與PTH同時(shí)增加，可能是由于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人的PTH增加，導(dǎo)致骨吸收增加，骨形成反饋性增加，成骨細(xì)胞增生活躍，其形成的骨特異性堿性磷酸酶釋放入血，從而造成血液中ALP活性增高[5]。張建榮等[6]通過免疫組化分析顯示，慢性腎功能衰竭合并SHPT患者，其甲狀旁腺組織中FGFR1、Klotho的表達(dá)較健康組甲狀旁腺組織明顯下調(diào)，尤其在結(jié)節(jié)性增生的組織中比彌漫性增生的組織中表現(xiàn)更為明顯，說明FGFR1、Klotho的異常表達(dá)可能在SHPT的發(fā)生中起重要作用。SHPT患者有不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、肌肉疼痛、肌無力等癥狀，更有甚者由于嚴(yán)重的骨痛而無法正常行走，故患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。長期的鈣磷代謝紊亂，可產(chǎn)生異位鈣化，如心臟瓣膜、血管等，可額外增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及死亡率,故阻斷SHPT患者進(jìn)一步發(fā)展，改善心血管狀況，是行手術(shù)治療的一個(gè)重要原因。行甲狀旁腺切除術(shù)可顯著的降低患者血鈣水平，糾正鈣磷代謝紊亂，明顯改善上述癥狀。張樹軍等[7]認(rèn)為行甲狀旁腺切除手術(shù)，可以有效迅速降低全段甲狀旁腺激素（iPTH）減輕并且可以顯著改善患者腎性貧血癥狀，減少促紅細(xì)胞生成素的用量，說明SHPT可以促進(jìn)腎性貧血的進(jìn)展。對于SHPT患者，多數(shù)病人通過藥物治療可緩解癥狀，但對于嚴(yán)重的病例需要手術(shù)治療。

3 腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)適應(yīng)證及禁忌癥

慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）經(jīng)手術(shù)治療往往可以取得良好的效果。SHPT有明確的手術(shù)適應(yīng)證[8]:①SHPT合并嚴(yán)重的臨床癥狀；②持續(xù)的高鈣血癥、高磷血癥、或者鈣磷乘積大于70mg2/dl2；③全段甲狀旁腺激素（iPTH）大于800pg/ml,且對活性維生素D藥物治療有抵抗；④頸部彩超提示至少有一個(gè)甲狀旁腺增大，且其直徑大于1cm并有豐富血供；⑤ECT檢查除外異位甲狀旁腺的存在；⑥術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌癥。對于那些不愿意手術(shù)或者藥物治療控制良好，有嚴(yán)重的感染、腫瘤性疾病及骨骼相關(guān)疾病者則不宜行手術(shù)治療。尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的患者PTH較正常人明顯為高，其水平可反映尿毒癥SHPT的嚴(yán)重程度，故作為術(shù)前檢查的重要部分。對于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)早期手術(shù)治療，因長期的鈣磷代謝紊亂可導(dǎo)致心臟及血管的鈣化，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4 腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)方式的選擇和術(shù)前檢查

對于有明確手術(shù)指征而無明顯禁忌癥的SHPT患者可考慮行甲狀旁腺切除手術(shù)，目前主要的手術(shù)方式為甲狀旁腺次全切除和甲狀旁腺全切除后自體移植。馬錦華等[9]認(rèn)為甲狀旁腺次全切除后的SHPT患者，雖然部分患者iPTH明顯升高，SHPT復(fù)發(fā)，但所有的患者內(nèi)分泌紊亂及臨床癥狀均得到良好的控制，證明該手術(shù)方式在短期內(nèi)有效，長期效果有待于進(jìn)一步研究，此類手術(shù)簡單，可以避免術(shù)后永久性的低鈣血癥的發(fā)生。甲狀旁腺全切加自體移植可取得良好的手術(shù)效果，殘余的甲狀旁腺多移植于前臂，因移植于前臂便于行二次手術(shù)，再次手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，此類手術(shù)復(fù)發(fā)率明顯低于甲狀旁腺次全切除，但卻有移植物不能存活而導(dǎo)致嚴(yán)重低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡下甲狀旁腺手術(shù)早在2006年就在我國即有報(bào)道，夏盛成等[11]認(rèn)為，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢明顯，主要有以下幾點(diǎn)：①甲狀旁腺體積小，可以很容易從穿刺孔中取出；②手術(shù)切口小，可以充分達(dá)到美觀的要求；③由于內(nèi)鏡有放大視野的作用，可以更為清楚的發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，同時(shí)，也較為容易的發(fā)現(xiàn)支配甲狀旁腺的血管蒂，從容的給予適當(dāng)?shù)奶幚?。湯兵等[12]認(rèn)為，考慮到大部分患者就診手術(shù)時(shí)機(jī)較晚，加上對低磷飲食的依從性較差，移植可能增加SHPT的復(fù)發(fā)率，對于嚴(yán)重的SHPT患者，可直接行甲狀旁腺全切術(shù)，短期效果與甲狀旁腺次全切除+自體前臂移植無異，長期隨訪未見復(fù)發(fā)，且隨訪患者中全段甲狀旁腺激素（iPTH）偏低，無骨痛、骨癢等癥狀，故甲狀旁腺全切術(shù)（iPTX）不失為一種有效的手段，但仍需要密切隨訪。然而各類手術(shù)均有一定的失敗率，各有利弊，應(yīng)該根據(jù)具體情況，科學(xué)選擇。此類手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)在于尋找全部的甲狀旁腺，并且最少切除三個(gè)甲狀旁腺。術(shù)前檢查及定位很重要，主要的影像學(xué)檢查有彩超、CT及核素掃描。超聲相對于其他的影像學(xué)檢查方法有其獨(dú)特的優(yōu)勢，如操作簡單、快速、花費(fèi)少，不失為甲狀旁腺術(shù)前檢查的一種有效的方法，高分辨率的彩超對尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腫大有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值，單獨(dú)的彩超檢查，其準(zhǔn)確率即可超過80%,但彩超的準(zhǔn)確性與超聲科醫(yī)師的本身經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，部分超聲科醫(yī)師尚不能達(dá)到如此高的準(zhǔn)確率[13]，結(jié)合血清PTH測定可提高準(zhǔn)確率，有報(bào)道顯示，其顯示率高達(dá)94%[14]。林曉清等[15]報(bào)道，尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，增生的甲狀旁腺在彩超常常呈低回聲，多數(shù)邊界清楚，少數(shù)邊界模糊，部分可檢出血流信號，極少數(shù)呈現(xiàn)為液性暗區(qū)。CT成像有速度快，分辨率高，定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，一般甲狀旁腺增生腺體達(dá)到10mm可以顯示，但是對于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人各個(gè)腺體增大的程度不一致，而檢查是以一個(gè)腺體為主，故此時(shí)薄層動(dòng)態(tài)掃描容易顯示，但是對于小的腺瘤仍難以發(fā)現(xiàn)。甲狀旁腺掃描顯像是一種功能顯像方法，可以診斷功能亢進(jìn)的腺瘤，無論腺瘤在何處，均可顯像，從而清晰的顯示病灶部位，對于位置不明確的增生腺體意義重大，從敏感性上說，核素顯像是高于高頻彩超及CT檢查,但特異性差別不大[16]。聯(lián)合使用彩超及ECT用于術(shù)前檢查，可以明顯提高敏感性和特異性，CT雖然可以提高分辨率，有利于分辨腫大的甲狀旁腺與周圍的關(guān)系，但是難以發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺，綜合使用以上檢查可以提高手術(shù)的安全性[17]。

5 尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人術(shù)后監(jiān)測

對于甲狀旁腺切除術(shù)后主要的監(jiān)測為血清鈣離子，大部分患者血清鈣離子濃度較術(shù)前明顯下降，尤其是術(shù)后一周內(nèi)，每日宜監(jiān)測血鈣4～6次，同時(shí)靜脈補(bǔ)鈣，最好使鈣離子濃度達(dá)到1.70mmol/L,但是，也不宜過高，因?yàn)樨?fù)反饋的作用可導(dǎo)致移植物不容易存活，同時(shí)術(shù)后需口服鈣片、維生素D及活性代謝物，補(bǔ)充鈣離子，以防止SHPT復(fù)發(fā)。對于長期血液透析病人，一般情況較差，故術(shù)后監(jiān)測血壓、心率、心功能情況等，必要時(shí)請相關(guān)科室會診。因?yàn)榧谞钆韵偈中g(shù)涉及到喉返神經(jīng)，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、嚴(yán)重窒息或者飲水嗆咳時(shí)，要考慮喉返神經(jīng)損傷的可能性，必要時(shí)行氣管切開術(shù)[18]。尿毒癥患者由于存在凝血功能的異常，且血透時(shí)常常需要口服抗凝劑，出血傾向明顯，容易導(dǎo)致傷口出血，此類病人，長期口服激素，機(jī)體免疫力差，傷口感染率高，需要密切注意患者切口愈合情況，及時(shí)予以處理。術(shù)后檢測PTH對于此類病患非常重要，PTH值多數(shù)明顯下降，自體前臂移植的患者，移植側(cè)與非移植側(cè)血PTH之比大于1.5可說明移植物存活。對于手術(shù)后的患者，應(yīng)定期隨訪，對于術(shù)后復(fù)發(fā)，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，術(shù)后臨床癥狀，血iPTH、生化指標(biāo)等有明顯改善的過程，而后出現(xiàn)臨床癥狀的復(fù)發(fā)，血清鈣離子濃度＞2.2mmol/L，血清iPTH＞300ng/L或者大于術(shù)前的iPTH，此時(shí)可考慮疾病的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間一般集中在5～70個(gè)月，平均為24個(gè)月，對于疾病的復(fù)發(fā)，并非必須手術(shù)，首先宜保守和內(nèi)科治療，無效后方可手術(shù)，如復(fù)發(fā)為移植物，可在局麻下行二次手術(shù)，但若復(fù)發(fā)為次全切除的甲狀旁腺或者異位的甲狀旁腺，則需要全麻下行頸部的二次手術(shù)[19]。有關(guān)SHPT患者復(fù)發(fā)術(shù)后再次手術(shù)治療的報(bào)道少，再次手術(shù)切除甲狀旁腺的要求也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，袁火忠等[20]認(rèn)為，再次手術(shù)時(shí)為避免再次復(fù)發(fā)，可切除全部甲狀旁腺及周圍脂肪淋巴組織，術(shù)后血清iPTH穩(wěn)定在正常水平，低鈣血癥也可控制，一年之后基本可停止服用鈣劑，同時(shí)貧血及促紅細(xì)胞生成素的用量也減少，一般情況明顯改善。故對于復(fù)發(fā)的SHPT患者，再次手術(shù)仍然是重要且有效的方法，二次手術(shù)應(yīng)以切除全部的甲狀旁腺為主，避免疾病的反復(fù)發(fā)作。

6 總結(jié)

綜上所述，對于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格篩查，認(rèn)真做好圍手術(shù)期的檢查處理，掌握細(xì)致熟練的手術(shù)技巧，充分探查雙側(cè)甲狀旁腺等前提下，甲狀旁腺切除術(shù)為治療重度的尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)較為安全的方法，短期內(nèi)可有效的改善患者生活質(zhì)量，糾正鈣磷代謝紊亂等。對于臨床上滿足上述條件的患者，宜進(jìn)行早期的手術(shù)，手術(shù)拖延時(shí)間越長，風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后應(yīng)長期隨訪，觀察手術(shù)效果，不同狀況的患者，可考慮行不同方式的手術(shù)治療，比較研究，以期最大限度的提高SHPT患者的生存期和生活質(zhì)量。

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