亞?？谱o(hù)理小組模式在耳鼻咽喉科中的應(yīng)用

萬文錦袁慧

亞專科是指附屬于?？祁I(lǐng)域的一個分支?？?，與?？葡啾?，亞?？茷檩^低的一個級別，但亞?？圃诩夹g(shù)難度及培訓(xùn)目標(biāo)上較?？聘泳?xì)化[1]、更加深入具體。亞?？谱o(hù)理小組作為一種新的護(hù)理管理模式，近年來被逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐。開展護(hù)理亞?？瓶衫迷诒緦？祁I(lǐng)域的知識、專長和技術(shù)為患者提供更精湛的護(hù)理服務(wù)[1]，符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展理念，在提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者治療和預(yù)后方面具有一定的優(yōu)勢。

目前國內(nèi)的亞?？谱o(hù)理多應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室及急診科等病種復(fù)雜多樣、病情變化快的?？瓶剖?，其他專科科室很少進(jìn)行護(hù)理亞?？品纸M。耳鼻咽喉科作為二級學(xué)科，是臨床重點(diǎn)?？浦?，病種繁多、?？苹潭雀?、患者病情輕重急緩差異巨大是耳鼻咽喉專科的特點(diǎn)。在耳鼻咽喉科，實(shí)施亞專科護(hù)理分組是否可以提高臨床護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，目前尚未見相關(guān)研究報道。我科自2016年1月開始應(yīng)用亞?？谱o(hù)理小組模式進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)和開展護(hù)理工作，取得了一定成效，現(xiàn)將實(shí)施情況報告如下。

資料與方法

1 研究對象

我院為一所三級甲等綜合醫(yī)院，耳鼻咽喉科為外科系中的?？撇^(qū)之一。病區(qū)開放床位45張，護(hù)士19人。年齡21～50歲，平均（31±8.3）歲；護(hù)齡1～31年，平均（8±4.2）年。學(xué)歷：本科13名，大專6名。職稱：主管護(hù)師8名，護(hù)師9名，護(hù)士2名。除護(hù)士長外，N3-a（職稱主管護(hù)師，工作10～20年）3名，N3-b（職稱主管護(hù)師，工作20年以上）4名，N2 8名，N1 4名。醫(yī)療組分為耳、鼻、咽喉三個治療小組，每個治療小組均有固定床位。護(hù)理組在2016年1月之前為傳統(tǒng)的一個整體，隨機(jī)進(jìn)行分管床位的分配，并未進(jìn)行護(hù)士的亞?？品纸M。自2016年1月開始，將科室護(hù)士進(jìn)行亞?？品纸M，與臨床治療小組相匹配。并采用護(hù)理小組亞?？苹墓芾砟Ｊ?，對各組護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核及開展亞專科臨床護(hù)理工作。

2 方法

2.1 護(hù)士的亞?？品纸M

除護(hù)士長外，病區(qū)18名護(hù)士分成三個亞?？谱o(hù)理小組，即耳科組、鼻科組和咽喉組。護(hù)士先根據(jù)自己的興趣和意愿報名，護(hù)士長在尊重個人意愿的基礎(chǔ)上，再根據(jù)人數(shù)和能級進(jìn)行調(diào)整，使每個護(hù)理組在人數(shù)及能級上相對均衡，最終形成6人一組的亞?？谱o(hù)理小組。每小組中，選取一名N3-a護(hù)士作為組長，負(fù)責(zé)組織和指導(dǎo)；一名N3-b護(hù)士作為顧問，負(fù)責(zé)建議和把關(guān)；其余四名組員主要由N0～N2護(hù)士構(gòu)成。

2.2 培訓(xùn)方法

各小組6名成員為一個整體，在組長和顧問的指導(dǎo)下進(jìn)行組內(nèi)系統(tǒng)的亞?？评碚摷皩?shí)踐學(xué)習(xí)，同時再以小組為單位，負(fù)責(zé)全科護(hù)士的培訓(xùn)。主要包括：①組員自學(xué)本小組亞?？评碚撝R，組長安排組員輪流擔(dān)任主講，每周進(jìn)行一次讀書報告會。主講護(hù)士通過課本學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)查閱等，系統(tǒng)講解相關(guān)亞?？萍膊〉闹委熂白o(hù)理知識，組長組織組員們進(jìn)行充分的討論和交流；顧問則圍繞當(dāng)期主題、結(jié)合自己多年工作經(jīng)驗(yàn)，給予點(diǎn)評和指導(dǎo)。例如，耳科組帶領(lǐng)大家一起從耳部的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能到常見疾病如中耳炎、梅尼埃病、突發(fā)性聾等進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并對最新指南結(jié)合臨床進(jìn)行詳細(xì)解讀，還結(jié)合文獻(xiàn)對人工耳蝸、言語康復(fù)等新進(jìn)展分析討論。這種由淺入深的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，相比于以往的淺嘗輒止，對加深護(hù)士的專業(yè)知識和提高業(yè)務(wù)水平起到了促進(jìn)作用。②與醫(yī)療小組的床位分配同步，護(hù)理也分為三個責(zé)任組，管床相對固定，三名亞?？菩〗M的組長分別擔(dān)任三個組的責(zé)任組長，負(fù)責(zé)臨床護(hù)理的質(zhì)控。組長每周將本組在護(hù)理實(shí)踐中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與組員分享，探索最優(yōu)化的護(hù)理措施和標(biāo)準(zhǔn)，使組內(nèi)護(hù)理工作的質(zhì)量高度同質(zhì)。③科內(nèi)醫(yī)療組每兩周安排一次?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由高年資臨床專家進(jìn)行疾病病理及手術(shù)知識的講座，要求相對應(yīng)亞?？谱o(hù)理小組的成員必須全部參加，幫助加深專業(yè)知識的挖掘和理解。④交班分組進(jìn)行，各亞專科護(hù)理組的護(hù)士每天參加相對應(yīng)的臨床治療組醫(yī)師查房。⑤科室護(hù)理組每月一次護(hù)理大查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由各亞?？谱o(hù)理組輪流承擔(dān)。以小組為單位準(zhǔn)備，組長選題并分配任務(wù)，分派不同組員或進(jìn)行病例匯報和問題分析、或查閱文獻(xiàn)并總結(jié)體會、或研究匯報學(xué)科進(jìn)展等，制作PPT進(jìn)行匯報。并根據(jù)需要，安排專人進(jìn)行臨床操作情景模擬或應(yīng)急預(yù)案的演練培訓(xùn)。

2.3 培訓(xùn)考核

組長每月對組內(nèi)護(hù)士進(jìn)行與該亞?？葡鄬?yīng)的護(hù)理技能及相關(guān)理論知識考核，要求組內(nèi)每位護(hù)士必須通過考核。護(hù)士長每季度對病區(qū)所有護(hù)士組織一次綜合理論考核，各組根據(jù)培訓(xùn)重點(diǎn)初擬題目，護(hù)士長匯總整理，實(shí)現(xiàn)組間互考和科室統(tǒng)考。護(hù)理部每年對每位護(hù)士進(jìn)行年度護(hù)理考評，包括理論考核和臨床工作能力考核至少一次。

2.4 培訓(xùn)效果及評價

我院護(hù)理部每年對每位護(hù)士進(jìn)行年度護(hù)理考評，考評的內(nèi)容包括理論及護(hù)理技能考核，現(xiàn)將實(shí)行護(hù)理亞專科分組之后的2016年年度考評成績與2015年年度考評成績作比較，分析護(hù)理小組亞專科化是否有利于護(hù)士技能的提高。患者對護(hù)理工作滿意度亦是護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)，我病區(qū)每月對該月出院病人的出院滿意度問卷調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)計與分析，得出該月的綜合護(hù)理滿意度，滿意度調(diào)查問卷表見表1?，F(xiàn)將2016年各月的綜合護(hù)理滿意度評分與2015年各月作比較，分析亞專科護(hù)理分組是否能有效提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

表1 滿意度調(diào)查問卷表

3 統(tǒng)計學(xué)處理

護(hù)士年度考評得分及患者滿意度問卷得分均為數(shù)值型變量，故采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)的形式表示，兩個年度的護(hù)理考評得分及滿意度得分差異均使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義差異。

結(jié)果

1 亞?？品纸M前后護(hù)士的年度護(hù)理考評

2015年這18名護(hù)士在護(hù)理部年度考評中的理論得分為86.11±5.30,而2016年的得分為90.39±4.46，2016年護(hù)士的理論年度考核分顯著高于2015年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.62，P=0.013）；2015年我科這18名護(hù)士在護(hù)理部年度考評中的臨床工作能力考核得分為88.00±5.37,而2016年的得分為91.83±3.42，2016年護(hù)士的臨床工作能力考核分顯著高于2015年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.56，P=0.015），見表2。

表2 亞專科分組前后護(hù)士理論考核、臨床能力考核成績比較(±SD分)

表2 亞?？品纸M前后護(hù)士理論考核、臨床能力考核成績比較(±SD分)

時間理論考核臨床能力考核亞專科分組前86.11±5.3088.00±5.37亞?？品纸M后90.39±4.4691.83±3.42 t-2.62-2.56 P 0.0130.015

2 亞?？品纸M前后患者的護(hù)理滿意度評分

2015年12個月患者對我科護(hù)理服務(wù)的滿意度評分平均數(shù)為95.47±1.46（n=176），而2016年12個月患者對我科護(hù)理服務(wù)的滿意度評分平均數(shù)為97.00±1.54（n=185），二者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.32，P=0.031），可見我科2016年患者滿意度較2015年顯著提高。

3 其他

2016年護(hù)士在國家級大會上進(jìn)行專題講座1次、論文交流1篇；省級會議上論文交流2篇，?？谱o(hù)理水平較往年有明顯提升，專業(yè)化人才建設(shè)得到加強(qiáng)。

討論

1 亞專科護(hù)理分組有利于提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平

耳鼻咽喉科病種繁多，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，專科護(hù)理技能要求高，臨床中存在一些護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中對疾病的認(rèn)識不夠、?？谱o(hù)理操作技能掌握不足等現(xiàn)象[2]。在我科實(shí)行亞?？谱o(hù)理分組后，使得護(hù)士的學(xué)習(xí)目標(biāo)更為明確，護(hù)士需要深入研究的疾病譜變窄，從而更有利于護(hù)士集中精力優(yōu)先學(xué)習(xí)并熟練掌握其所主要面對的常見疾病。在護(hù)理亞?？品纸M的基礎(chǔ)上，每組護(hù)士均定期進(jìn)行了相關(guān)的讀書報告會、教學(xué)查房、專科講座等教育培訓(xùn)活動并形成了長效機(jī)制。經(jīng)過這樣的過程，護(hù)士學(xué)習(xí)由被動變?yōu)橹鲃?，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，從中體會到學(xué)習(xí)的樂趣后，學(xué)習(xí)欲望和學(xué)習(xí)效果就會形成良性循環(huán)。另一方面，以小組為單位，組內(nèi)互相督促，組間相互激勵，與傳統(tǒng)的自上而下的壓力不同，自發(fā)形成一個良好的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)了自內(nèi)而外的學(xué)習(xí)動力[3]。從表2可以看出，無論從理論考核還是臨床工作能力考核方面，實(shí)施亞專科護(hù)理分組后成績均有明顯提高。初步說明了我科在實(shí)行亞?？谱o(hù)理分組之后，對提高護(hù)士的理論及業(yè)務(wù)水平有很大的促進(jìn)作用。此外，無論從培訓(xùn)還是考核環(huán)節(jié)，都采取豐富多彩的形式，如培訓(xùn)形式包括讀書報告、經(jīng)驗(yàn)交流、專家講座、情景模擬等，考核形式有組內(nèi)自考、組間互考、科室統(tǒng)考和醫(yī)院普考等，多樣化的形式提高了護(hù)士參與的積極性，同時考核的全面性及嚴(yán)謹(jǐn)性也是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高的必然條件。

2 亞專科護(hù)理分組有利于促進(jìn)專業(yè)化人才建設(shè)

亞?？谱o(hù)理小組的建立使得每個護(hù)士都參與進(jìn)來，組內(nèi)會議交流常常是低年資護(hù)士匯報即時的護(hù)理工作情況及存在的問題疑惑，高年資護(hù)士予以指導(dǎo)，仍然不明確的則通過查找文獻(xiàn)、分享最新進(jìn)展，從而實(shí)現(xiàn)了理論和實(shí)踐的結(jié)合以及資源的共享。每組內(nèi)護(hù)士層級不同，各有分工，共同協(xié)作，互相學(xué)習(xí)，有效提高護(hù)士尤其是中低年資護(hù)士的臨床綜合能力。而這也可能是我科護(hù)士在護(hù)理部組織的各層級護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核中，總體水平較去年提升（見表2）的原因。亞?？频姆纸M討論使護(hù)士在充分掌握疾病的治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，在某個切入點(diǎn)上深入探討，也給護(hù)士論文書寫或臨床研究以啟發(fā)，2016年護(hù)士在各級會議上專題講座和論文交流中均取得較好的成績。將有爭議的問題、難以用護(hù)理常規(guī)去解決的問題作為護(hù)理科研的研究方向，以亞專科小組為基礎(chǔ)組成的護(hù)理科研小組，對現(xiàn)存問題進(jìn)行跟蹤調(diào)查、科學(xué)研究、尋找科學(xué)的解決問題的方法，從而指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐[4]。

3 亞?？谱o(hù)理分組有利于資源共享，達(dá)到事半功倍的效果

如何在有限的時間內(nèi)，做好本?？频慕萄泻蛡魇诠ぷ?，是擺在護(hù)理管理者面前的一項(xiàng)重要課題。通過橫向分亞組、縱向分層級的模式，讓每個人在自己能力范圍內(nèi)去學(xué)習(xí)，然后再把所學(xué)分享給大家。亞?？菩〗M既有組內(nèi)自學(xué)和討論，又負(fù)責(zé)全科護(hù)士相關(guān)亞專科知識的傳播、技術(shù)支持與推廣，對提高全科護(hù)士的相關(guān)?？谱o(hù)理知識技能具有重要意義。

通過咽喉組學(xué)習(xí)和分享臨床護(hù)理路徑在喉癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[5]，耳科組和鼻科組也參照此模式，針對本專科內(nèi)常見且處置差異小的疾病如中耳炎、鼻息肉等，分別制定出不同疾病圍手術(shù)期的臨床護(hù)理路徑，有效地提高了臨床護(hù)理效率和整體護(hù)理質(zhì)量。

4 亞專科護(hù)理分組有利于提高患者滿意度

患者的滿意度與護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平及相關(guān)疾病知識的儲備具有明顯的相關(guān)性。護(hù)士精湛的護(hù)理技術(shù)及豐富的臨床護(hù)理知識儲備往往可以得到患者肯定及信任，從而提升護(hù)理服務(wù)的配合度及患者的滿意度[6]。但隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，專業(yè)越分越細(xì)，臨床醫(yī)學(xué)專科、亞專科越來越多，疾病也越來越趨向于復(fù)雜化。而這也在客觀上要求護(hù)理工作者不斷更新，深入的了解相關(guān)疾病的專業(yè)知識。亞?？谱o(hù)理分組的出現(xiàn)，有助于護(hù)士深入掌握相關(guān)?？萍皝唽？频闹R技能。護(hù)士掌握了某醫(yī)學(xué)專業(yè)或亞專業(yè)病程發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律與特點(diǎn)并能嫻熟完成、勝任該專科各種護(hù)理工作，護(hù)士自信心增加，利于在本專科領(lǐng)域的知識、專長和技術(shù)上為患者提供更精湛的護(hù)理服務(wù)，患者得到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高，滿意度自然也明顯上升[7]。而從我們的實(shí)踐來看亞專科護(hù)理分組之后患者滿意度也較之前顯著提高。所以，亞?？谱o(hù)理分組可以讓護(hù)士更好地、高質(zhì)量地完成各?？啤唽？频淖o(hù)理工作，提升護(hù)理人員的知識層次，對促進(jìn)患者的滿意度具有重要的意義。

5 存在問題及難點(diǎn)

亞?？平M成員均來自于臨床一線，工作繁忙，精力有限，嚴(yán)格的要求和較多的培訓(xùn)可能使護(hù)士產(chǎn)生疲憊感。耳鼻咽喉科在全國范圍內(nèi)尚無自己的?？谱o(hù)士，由于缺乏正式資格認(rèn)證，還得不到患者、醫(yī)院、社會和同行的完全認(rèn)可，給臨床推廣帶來了一定困難。因此，耳鼻咽喉科亞?？谱o(hù)士的培訓(xùn)及推廣依然任重而道遠(yuǎn)。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念引導(dǎo)下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對護(hù)士提出了更高的要求，按專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)符合現(xiàn)代化要求的高級護(hù)理專業(yè)人才已成為當(dāng)務(wù)之急。亞?？苹o(hù)理小組的發(fā)展，使各能級護(hù)士都發(fā)揮最大能動性。能夠給高年資護(hù)士提供更為廣闊的發(fā)展空間，通過管理的參與及各項(xiàng)規(guī)則的制定、考核的組織，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)個人提高，體現(xiàn)人生價值，建立自己的專業(yè)地位，成為業(yè)務(wù)骨干。年輕護(hù)士通過職業(yè)的詳細(xì)規(guī)劃，專業(yè)水平得以不斷提高，護(hù)患、護(hù)醫(yī)關(guān)系不斷融洽，成就感、事業(yè)心不斷得到充實(shí)，增加了職業(yè)認(rèn)同感[7]?？傊o(hù)理亞?？品纸M模式是護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的需要，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)在臨床實(shí)施亞專科護(hù)理分組可獲得顯著效果，值得進(jìn)一步探討和完善，在區(qū)域性醫(yī)院推廣[1]。

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