南京地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者自報(bào)診治狀況調(diào)查

朱魯平林旸張舒楊麗君朱夢(mèng)晶程雷

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是耳鼻咽喉科門診常見的慢性疾病。根據(jù)我國(guó)多個(gè)中心城市的流行病學(xué)調(diào)查顯示，約10%～20%的人群罹患該病[1]。AR的致病因素包括遺傳和環(huán)境致病因素[2]，造成癥狀反復(fù)發(fā)作，患者需要反復(fù)就診，長(zhǎng)期治療。研究顯示我國(guó)變應(yīng)性鼻炎患者在全部耳鼻咽喉科門診患者中的就診比例約為19%±14%[1]。但限于臨床一線醫(yī)生在相對(duì)有限的診治時(shí)間內(nèi)無法對(duì)患者作充分的宣傳教育，以及患者本身對(duì)病情的長(zhǎng)期性和反復(fù)性認(rèn)識(shí)不足，造成相當(dāng)數(shù)量的患者治療的依從性不高。這些因素造成了患者的AR癥狀控制不良，病情遷延反復(fù)[3]。因此，我們采用問卷調(diào)查的方式，收集并分析門診就診的AR患者的既往診治資料，分析南京鼓樓區(qū)周邊地區(qū)門診AR患者的基本資料和治療現(xiàn)狀，以提高耳鼻咽喉科?？漆t(yī)生對(duì)AR的診治現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，促使?？漆t(yī)生提高診治水平，更好的服務(wù)于患者。

資料與方法

1 一般資料

調(diào)查2012年2月～2013年2月在南京醫(yī)科大學(xué)一附院、二附院就診的確診為變應(yīng)性鼻炎的患者?；颊咧饕獊碜阅暇┦泄臉菂^(qū)及周邊地區(qū)。患者可為初次就診或復(fù)診，避免重復(fù)記錄患者資料。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)變應(yīng)性鼻炎診療指南（2009）[4]?；颊叩闹髟V包括鼻塞、流涕、噴嚏和鼻癢癥狀中的至少2項(xiàng)；體檢可見鼻甲黏膜蒼白、水腫,可伴水樣清涕。變應(yīng)原檢測(cè)包括：變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prist test,SPT），檢測(cè)結(jié)果至少包括一種變應(yīng)原陽性。患者在接受SPT前均停用抗組胺藥、抗白三烯藥和糖皮質(zhì)激素至少1周以上。部分不適宜行SPT檢查者，予以血清過敏原篩查試驗(yàn)明確診斷，檢測(cè)結(jié)果至少包括一種變應(yīng)原抗體呈陽性。

2 研究方法

2.1 SPT檢查方法

采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑（德國(guó)默克公司），按照標(biāo)準(zhǔn)操作方法在前臂行皮內(nèi)點(diǎn)刺，15分鐘后判讀結(jié)果。所測(cè)變應(yīng)原種類包括：屋塵螨、粉塵螨、德國(guó)小蠊、混合動(dòng)物毛(貓上皮、狗上皮、兔上皮、倉鼠上皮、豚鼠上皮)、交鏈孢菌屬、特異性青霉、煙曲霉菌、艾蒿、豚草、蒲公英、禾本科（天鵝草、鴨茅、黑麥草、梯牧草、龍須草、牛尾草）、刺槐、松。同時(shí)設(shè)立組胺陽性對(duì)照及變應(yīng)原溶媒陰性對(duì)照。采用半定量測(cè)定方法評(píng)判結(jié)果，用皮膚指數(shù)(skin index，SI)判定反應(yīng)強(qiáng)度，SI=變應(yīng)原風(fēng)團(tuán)直徑／組胺風(fēng)團(tuán)直徑。SI=0為陰性；0.3≤SI＜0.5為“+”；0.5≤SI＜1.0為“++”；1.0≤SI＜2.0為“+++”；SI≥2.0為“++++”。將SPT結(jié)果“++”及以上設(shè)定為陽性反應(yīng)。

2.2 血清敏篩過敏原篩查方法

患者抽空腹靜脈血約3ml，離心分離血清，通過德國(guó)敏篩過敏原檢測(cè)儀（德國(guó)Mediwiss Analytic GmbH公司），采用免疫印跡方法，定量檢測(cè)血清中過敏原特異性IgE抗體（sIgE）和總IgE。檢測(cè)的吸入組和食物組變應(yīng)原包括：屋塵螨、粉塵螨、貓毛皮屑、狗毛皮屑，蟑螂、桑樹、莧、草花粉（矮豚草/蒿/藜/葎草）、樹花粉（柏/榆/柳/櫟/樺/楓/胡桃/梧桐/楊）、霉菌（點(diǎn)青霉/分枝孢霉/交鏈孢霉/煙曲霉/黑曲霉），牛肉、牛奶、雞蛋白、貝、蝦、蟹、芒果、腰果、菠蘿等。sIgE定量結(jié)果分為0～6級(jí)，sIgE＜0.35IU/ml為0級(jí)，0.35≤sIgE＜0.70IU/ml為1級(jí)，0.70≤sIgE＜3.5IU/ml為2級(jí)，3.50≤sIgE＜17.5IU/ml為3級(jí)，17.5≤sIgE＜50IU/ml為4級(jí)，50.0≤sIgE＜100IU/ml為5級(jí)，sIgE＞100IU/ml為6級(jí)。結(jié)果判斷：將sIgE濃度≥0.35IU/ml及以上設(shè)定為陽性，以下為陰性。總IgE＜100IU/ml為陰性，總IgE＞100IU/ml為陽性。

2.3 問卷調(diào)查

經(jīng)過患者的知情同意，對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查在專業(yè)護(hù)師指導(dǎo)下完成，兒童患者問卷調(diào)查由家長(zhǎng)協(xié)助完成。問卷調(diào)查的內(nèi)容主要包括：

①患者一般情況包括：性別，年齡，變應(yīng)原譜。

②AR癥狀發(fā)作及持續(xù)時(shí)間

在一周內(nèi)發(fā)作的時(shí)間：□＜4天，□≥4天，

癥狀持續(xù)發(fā)作的時(shí)間：□＜4周，□≥4周；

對(duì)日常生活、工作和睡眠的影響：□無影響；□有影響

③曾經(jīng)采取的治療：□未曾接受藥物治療；□藥物治療；□免疫治療；□手術(shù)治療

④從以下藥物分類中選擇最常使用的藥物

□噴鼻激素(輔舒良、內(nèi)舒拿、雷諾考特或伯克納等)

□口服激素（強(qiáng)的松、美卓樂等）

□抗組胺藥物（開瑞坦、仙特明、撲爾敏等）

□抗白三烯藥物（孟魯斯特）

□色苷酸類（色甘酸鈉、曲尼司特）

□減充血?jiǎng)╊悾ǖ伪莾?、鹽酸羥甲唑啉、麻黃素等）

⑤藥物使用頻率

□幾乎整年每天都用藥物治療

□只在有癥狀的時(shí)候每天使用藥物治療

□僅在癥狀嚴(yán)重?zé)o法忍受時(shí)使用藥物治療

⑥自評(píng)藥物療效

□療效好，癥狀消失；□尚可，癥狀控制；

□療效差，癥狀持續(xù)；□很差，癥狀加重；

患者信息較為完整的視為有效答卷。對(duì)患者的資料進(jìn)行計(jì)數(shù)分析。對(duì)部分?jǐn)?shù)據(jù)缺項(xiàng)的有效問卷予以納入統(tǒng)計(jì)。

結(jié)果

1 一般情況

共納入781例AR患者。其中，男性443例（56.7%），女性338例（43.3%）。患者年齡跨度2～78歲，平均（25.3±15.1）歲。781例確診為AR的患者中，66例患者由敏篩過敏原篩查檢測(cè)系統(tǒng)確診。218例（27.9%）患者為既往行SPT確診者。

2 AR患者的年齡構(gòu)成

781例患者中，學(xué)齡前兒童（<6歲）占1.9%（15例），低齡兒童(6～11歲)占16.5%（129例），青少年（12～17歲）占18.7%（146例），成年人（18～60歲）占59.4%（464例），老年人（>60歲）占3.5%（27例）（見圖1）。

圖1 患者年齡分布

3 患者分型

按照ARIA指南的分類方法[5]，將每周發(fā)作天數(shù)＜4天或病程＜4周的劃分為間歇性AR，持續(xù)時(shí)間≥4天/周和病程≥4周劃分為持續(xù)性AR；按照是否影響日常生活、工作或者睡眠，將影響者分為重度，不影響者為輕度。781例患者中，中重度持續(xù)性AR 522例（66.84%），中重度間歇性AR 192例（24.58%），輕度持續(xù)性AR 26例（3.33%），輕度間歇性AR41例（5.25%）。見圖2。

圖2 按照ARIA分類患者的分布

4 患者變應(yīng)原譜分析

接受調(diào)查的781例患者中，因66例患者行血清敏篩過敏原檢測(cè)的變應(yīng)原譜和結(jié)果評(píng)定方法存在不同，并且178例患者既往行SPT的變應(yīng)原譜存在差異，予以排除。因此，本調(diào)查分析了537例患者的SPT檢測(cè)結(jié)果?；颊叩淖儜?yīng)原譜及陽性率結(jié)果見表1。

表1 AR患者變應(yīng)原譜分布（例，%）

5 陽性變應(yīng)原個(gè)數(shù)的分布

分析同一患者出現(xiàn)多種變應(yīng)原過敏的個(gè)數(shù)，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者呈現(xiàn)多重變應(yīng)原過敏。調(diào)查的患者最多見為合并兩種變應(yīng)原陽性。個(gè)別檢測(cè)的患者最多合并了八種變應(yīng)原呈陽性。見圖3。

圖3 陽性變應(yīng)原個(gè)數(shù)分布

6 既往AR治療情況調(diào)查

6.1 AR患者最常用的藥物

總計(jì)755例AR患者接受了既往治療情況調(diào)查。其中，29.01%（219例）患者表示未曾接受過任何藥物治療；70.99%（536例）患者曾使用藥物治療；51例患者（6.75%）采用了變應(yīng)原特異性免疫治療；僅3例（0.4%）患者曾行手術(shù)治療AR。在536例用藥物治療的患者中，最為常用的藥物為鼻用糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物，分別占39.18%（210例）和32.09%（172例）?？拱兹┧幬铮?1.0%）、減充血?jiǎng)?.46%）、口服激素（0.75%）和色甘酸類（0.37%）的使用率較低。另外，有9.14%的患者使用其他藥物治療（或名稱不詳）。見圖4。

圖4 AR患者最常用藥物種類及分布

6.2 藥物使用頻率

536例既往使用藥物治療的患者中，14.0%（75例）患者幾乎整年每天使用藥物治療；65.11%患者（349例）只有在癥狀發(fā)作時(shí)才每天用藥治療；20.9%患者（112例）僅在癥狀嚴(yán)重難以忍受時(shí)使用藥物治療。

6.3 自評(píng)藥物療效

536例既往使用藥物治療的患者中，32.46%（174例）患者認(rèn)為藥物療效好，癥狀消失；43.1%（231例）患者認(rèn)為療效尚可，癥狀基本控制；22.2%（119例）的患者認(rèn)為治療療效差，癥狀持續(xù)；2.24%（12例）的患者認(rèn)為療效很差，癥狀持續(xù)加重。

討論

我們采用問卷調(diào)查的方式調(diào)查了南京鼓樓區(qū)及周邊地區(qū)一段時(shí)間內(nèi)門診就診的變應(yīng)性鼻炎患者。結(jié)果提示患者群以男性居多，年齡以中青年為主，這可能與調(diào)查所在醫(yī)院的綜合性醫(yī)院的屬性有關(guān)。大部分就診患者（70.17%）的鼻部癥狀呈持續(xù)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)間至少4周以上，并且影響生活、工作或者睡眠的中重度患者比例達(dá)91.42%。癥狀較輕，未影響日常生活的就診患者僅占總數(shù)的8.58%，提示變應(yīng)性鼻炎癥狀影響了日常生活、工作和睡眠，是促使患者就診的重要因素。另一方面，按照ARIA指南的分類方法，患者的分布極不平衡，可能需要更加細(xì)分患者群的分類方法。

就診的患者中，過敏原檢測(cè)的結(jié)果提示，陽性率最高的過敏原是屋塵螨和粉塵螨，分別占調(diào)查患者的75.05%和73.74%，其他陽性率較高的過敏原為煙曲霉菌，而動(dòng)物毛、交鏈孢霉菌、蒲公英、德國(guó)小蠊、松、槐、艾蒿、豚草及禾本科等陽性率較低，并非南京地區(qū)的主要致敏物質(zhì)。患者最多見為兩種變應(yīng)原過敏，其次分別為合并三種和四種變應(yīng)原過敏，單一過敏的患者僅占11.17%（60/537），少數(shù)患者甚至合并了七至八種變應(yīng)原過敏。我們的調(diào)查結(jié)果提示，南京地區(qū)和北方地區(qū)的變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果較為一致[6，7]，最常見的變應(yīng)原依然是塵螨。雜草花粉（艾蒿、豚草）在南京地區(qū)的患者中陽性率并不高。該結(jié)果可指導(dǎo)臨床變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)的過敏原選擇，可用最經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)手段得出最有意義的結(jié)果。

AR的治療方法包括患者教育、避免接觸變應(yīng)原、藥物治療和免疫治療。AR患者的既往治療情況調(diào)查結(jié)果顯示，除去部分初發(fā)或初診的患者外，藥物治療是AR患者主要采用的治療方法。在我們的研究人群中免疫治療所占的比重較低，這和目前國(guó)內(nèi)變態(tài)反應(yīng)專科的發(fā)展不夠普及的狀況相關(guān)。免疫專科醫(yī)生的缺乏，以及醫(yī)師對(duì)AR認(rèn)知程度的不足，使得免疫治療在AR治療中的推廣程度受到很大的限制。脫敏制劑種類的單一也是制約變應(yīng)原特應(yīng)性免疫治療發(fā)展的瓶頸。鼻用激素和抗組胺藥作為診療指南的一線推薦藥物[4]，在AR患者中得到了廣泛的采用?？拱兹┧幬镌谛掳嬖\療指南中已列為一線藥物[8]，而在患者人群中的使用比例仍然低于經(jīng)典的鼻用激素和抗組胺藥物。塵螨激發(fā)的AR癥狀通常呈常年性發(fā)作，而調(diào)查的患者中，僅14%的患者能堅(jiān)持常年用藥，約20.9%的患者僅在癥狀嚴(yán)重到難以忍受時(shí)才選擇用藥。大部分患者（65.11%）的用藥方式是發(fā)作時(shí)用藥，癥狀控制即停藥。大部分患者的癥狀經(jīng)藥物治療能得到較好的控制，但仍有約1/4的患者的藥物療效不佳，癥狀控制不良。分析其原因，可能和部分患者對(duì)病情的長(zhǎng)期性、治療的的復(fù)雜性缺乏認(rèn)識(shí)。AR患者鼻部存在的最低炎癥持續(xù)狀態(tài)，藥物治療需要長(zhǎng)期、規(guī)律進(jìn)行。但因?yàn)槿狈θ妗⒊志玫挠盟幹笇?dǎo)，患者的治療較為隨意，將很大的影響了藥物療效和癥狀的控制程度。在這樣的用藥狀況下，雖然患者的自評(píng)藥物療效滿意度總體較好，但仍有24.44%的患者評(píng)價(jià)藥物療效差，鼻部癥狀不能控制。

美國(guó)耳鼻咽喉科變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)組織的調(diào)查顯示[9]，約25%的患者試圖嘗試不同藥物去尋找哪種是最奏效的。那些對(duì)治療不滿意的患者認(rèn)為給他們?cè)\治的醫(yī)生并不能理解患者的治療需求，并不重視他們的過敏癥狀。相當(dāng)數(shù)量的患者認(rèn)為醫(yī)生和他們之間缺少有效的溝通，是導(dǎo)致鼻部癥狀控制不佳，依從性差的重要原因。在今天提倡以患者為中心的診療模式下[3]，醫(yī)生作為AR治療的主體，需要提高?？浦R(shí)儲(chǔ)備，面對(duì)大量的患者，仍需要加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳教育，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，減輕患者對(duì)藥物使用的恐懼心理，以及不規(guī)范的用藥方法，這是提高患者依從性，提高療效的有效方法。

1 韓德民，張羅，黃丹，等．我國(guó)11個(gè)城市變應(yīng)性鼻炎自報(bào)患病率調(diào)查．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(5)：378-384．

2 朱魯平,王菲,孫小青,等.非變應(yīng)性鼻炎與變應(yīng)性鼻炎患者患病相關(guān)因素比較.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(12)：993-998.

3 張羅,韓德民.以患者為中心的變應(yīng)性鼻炎治療模式.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(6)：441-444.

4 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組．變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年.武夷山)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(12)：977-978．

5 Bousquet J,Khahaev N,Cmz AA,et a1．Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008 update(in collaboration with the world Health Organization,GALEN and Allergen)．Allergy,2008,63 Suppl 86：8-160．

6 程波，張志茂，裴智，等.960例未成年人變應(yīng)性鼻炎臨床病例特征分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2016,24:293-295.

7 楊酉,趙巖,王成碩,等.變應(yīng)性鼻炎患者10030例吸入性變應(yīng)原譜分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(11)：914-920.

8 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(1)：6-24.

9 Marple BF,Fomadley JA,Pate1 AA,et a1．Keys to successful management of patients with allergic rhinitis：focus on patient confidence，compliance，and satisfaction．Otolaryngol Head Neck Surg,2007,136(6 Supp1)：107-124．