經(jīng)三角肌雙間隙與胸大肌間隙入路手術(shù)對肱骨近端骨折的療效對比

李希望 張建光

【摘要】 目的：研究經(jīng)三角肌雙間隙與胸大肌間隙入路手術(shù)對肱骨近端骨折的療效。方法：將2018年7月-2019年9月筆者所在醫(yī)院收治的92例肱骨近端骨折患者，隨機分為觀察組（經(jīng)三角肌雙間隙入路）和對照組（經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路），各46例，觀察兩組手術(shù)治療效果。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后3個月Constant-Murley肩功能評分、Barthel指數(shù)評分及康復優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：肱骨近端骨折的臨床治療期間，不同手術(shù)入路的選擇，在臨床療效上存在明顯的差異，相比于經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路手術(shù)，經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)在改善患者肩關(guān)節(jié)功能方面有著更為顯著的優(yōu)勢作用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)三角肌雙間隙 胸大肌間隙 手術(shù)治療 肱骨近端骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.062 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）25-0-03

[Abstract] Objective： To compare the curative effect between deltoid double space approach and pectoralis major approach in treatment of proximal humeral fractures. Method： A total of 92 patients with proximal humerus fractures admitted to our hospital from July 2018 to September 2019 were randomly divided into the observation group （transdeltoid double space approach） and the control group （deltoid and the thoracic major clearance approach）， with 46 cases each. The surgical treatment effects of the two groups were observed. Result： The intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the observation group were all lower than those in the control group， and the length of hospital stay was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The constant-murley shoulder function score， Barthel index score 3 months after surgery and good recovery rate in the observation group were all higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： During the clinical treatment of proximal humerus fractures， the choice of different surgical approaches has obvious differences in clinical efficacy. Compared with the deltoid and pectoralis major approach， the deltoid double space approach has a more significant advantage in improving the shoulder joint function of patients.

[Key words] Deltoid double space Pectoralis major space Surgical treatment Proximal humeral fracture

First-authors address： Wuyishan Municipal Hospital， Wuyishan 354300， China

肱骨近端骨折是常見的骨科外傷，在引發(fā)疼痛、腫脹癥狀的同時，導致肩關(guān)節(jié)功能受損，肩部活動受到限制，嚴重妨礙其日常生活。手術(shù)是治療肱骨近端骨折的有效方法，對骨折斷端進行復位、固定，確保骨傷部位快速、良好愈合，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復[1]。在肱骨近端骨折的臨床治療中，需要采取手術(shù)方法，進行骨折部位的復位、固定，維持患者肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而在手術(shù)治療期間，手術(shù)入路的選擇，會在一定程度上影響著手術(shù)療效及安全性，往往還決定著患者的預后，需要慎重予以把握，合理做出選擇[2]。本研究選取2018年7月-2019年9月筆者所在醫(yī)院收治的92例肱骨近端骨折患者，研究經(jīng)三角肌雙間隙與胸大肌間隙入路手術(shù)對肱骨近端骨折的療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為2018年7月-2019年9月于筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的92例肱骨近端骨折患者。納入標準：根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查結(jié)果確診;符合手術(shù)適應證。排除標準：認知和精神障礙疾病;合并其他重癥疾病。隨機分為觀察組和對照組，各46例。觀察組男25例，女21例，年齡27～67歲，平均（48.25±4.26）歲;對照組男27例，女19例，年齡25～66歲，平均（48.67±4.09）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對于本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組經(jīng)三角肌雙間隙入路。應用經(jīng)三角肌雙間隙入路，實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。患者取仰臥位，行全身麻醉。在患側(cè)肩峰位置，縱向切開，沿著三角肌中束切開，作弧形切口。鈍性分離三角肌，將肱骨大結(jié)節(jié)、骨折斷端暴露出來。手術(shù)操作的過程中，需要具體了解該部位的神經(jīng)、血管分布情況，并做好相關(guān)防護措施。分離三角肌時，避免將肌肉切斷。通過X線透視檢查，了解骨折斷端的具體情況，進行復位操作，應用克氏針進行固定。檢查復位效果，在復位效果理想的情況下，應用鎖定鋼板進行內(nèi)固定。將鎖定鋼板置于三角肌肌間隙，注意調(diào)節(jié)鋼板近端位置，鋼板與大結(jié)節(jié)之間保持相應的距離，頂點位置位于相同平面（不超過大結(jié)節(jié)）。在前、中間隙，旋入螺釘，對鋼板進行固定。在肱骨鎖定板遠端，則要將鎖釘經(jīng)中后間隙置入。完成鎖定鋼板內(nèi)固定后，進行X線透視檢查，確認復位情況。

對照組經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路。選擇經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路，實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。患者取仰臥位，行全身麻醉。在肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切開，作弧形切口，經(jīng)三角肌和胸大肌間隙，牽開胸大肌、頭靜脈，觀察骨傷具體情況。存在血腫的患者，則需要將血腫組織清除，便于將骨折及周圍損傷情況完全暴露出來。切開骨折端骨膜，并予以剝離，注意保護周圍血管、神經(jīng)。通過X線透視檢查，觀察骨折斷端的具體情況，進行復位操作，檢查復位效果。在復位效果理想的情況下，置入鎖定加壓鋼板，對肱骨予以固定。

完成鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后，實施引流、沖洗、縫合等操作，術(shù)后實施抗感染治療，適時展開功能恢復訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術(shù)治療情況。手術(shù)治療及術(shù)后恢復期間，進行術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的檢測，記錄兩組住院時間。（2）肩關(guān)節(jié)功能。應用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表（0～75分），主要圍繞著疼痛（0～15分）、日常生活活動能力（0～20分）及肢體前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動能力（每個方面計為0～10分，共計0～40分），對兩組術(shù)前、術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能進行評價，Constant-Murley評分越高，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復越好[3]。（3）生活質(zhì)量。應用Barthel指數(shù)量表（0～100分），對兩組術(shù)前、術(shù)后3個月生活質(zhì)量進行評價，Barthel指數(shù)越高，說明患者生活質(zhì)量越好[4]。（4）康復效果。結(jié)合患者術(shù)后3個月臨床癥狀改善情況及肩關(guān)節(jié)功能的恢復情況，評價其康復效果為優(yōu)（疼痛癥狀完全消失，肩關(guān)節(jié)活動恢復正常）、良（疼痛癥狀顯著減輕，肩關(guān)節(jié)活動功能明顯改善，活動范圍顯著增加）、差（仍存在顯著的疼痛癥狀，肩關(guān)節(jié)活動功能受限），統(tǒng)計術(shù)后康復效果優(yōu)、良的患者比例（康復優(yōu)良率）[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的處理和分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復情況比較

觀察組術(shù)后3個月Constant-Murley評分、Barthel指數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組康復優(yōu)良率比較

觀察組康復優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肱骨近端骨折的發(fā)生，會對患者肩關(guān)節(jié)功能形成損害，影響其上肢的活動功能，給日常生活帶來了諸多困擾[6]。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的有效方法，并具有良好的應用療效。在實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的過程中，應該兼顧療效和安全性，需要考慮到影響預后的各類因素，結(jié)合上臂的神經(jīng)血管解剖特點，合理選擇手術(shù)入路[7-8]。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的過程中，不同手術(shù)入路的采用，手術(shù)療效及患者預后往往會存在一定的差異[2]。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)常規(guī)入路的應用，則是在肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做手術(shù)切口，經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路，具有良好的手術(shù)視野[9]。手術(shù)治療操作過程中，為了充分暴露肱骨骨折斷端，需要將包裹肱骨的三角肌強行牽拉，并切斷鎖骨止點，便于置入鎖定鋼板，手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易形成腋神經(jīng)損傷，引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復產(chǎn)生一定的干擾和妨礙[10-11]。而經(jīng)三角肌雙間隙入路的應用，則是結(jié)合肩關(guān)節(jié)解剖特征，根據(jù)血管、神經(jīng)分布情況，在避免切斷三角肌的情況下，將骨折斷端完全暴露，同時避免對腋神經(jīng)及周圍血管造成損害，手術(shù)的創(chuàng)傷性顯著減輕，進而減少了骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復的干擾因素，進而加快患者的康復進程[11]。

本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)三角肌雙間隙入路實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分由（37.16±3.92）分提升至（74.54±5.09）分，Barthel指數(shù)評分由（40.25±5.25）分提升至（72.94±4.28）分，康復優(yōu)良率為97.83%，顯著優(yōu)于經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的對照組患者。觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比對照組更低，住院時間比對照組更短，充分反映出經(jīng)三角肌雙間隙入路在實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療過程中的優(yōu)勢作用。

在叢寶華等[12]臨床研究中，50例肱骨近端骨折患者分別接受經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)（觀察組，25例）和經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路手術(shù)（對照組，25例），結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，反映出經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)的優(yōu)勢作用。該研究報道與本研究均采用分組對照研究方法，對比經(jīng)三角肌雙間隙入路與經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路手術(shù)在肱骨近端骨折患者中的應用療效，對比術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的差異性，得出一致性的研究結(jié)論。

綜上所述，肱骨近端骨折患者接受手術(shù)治療的過程中，經(jīng)三角肌雙間隙入路是更好的選擇，對于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復有著積極的影響。

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（收稿日期：2020-07-13） （本文編輯：馬竹君）