兒童腺病毒肺炎的特點和重癥肺炎的危險因素分析

陳沫 寇麗 劉紅兵

【摘要】 目的：探討兒童腺病毒（human adenovirus，HADV）肺炎的臨床及實驗室特點和重癥肺炎的危險因素。方法：選擇2019年7月1日-12月31日在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院兒科住院的32例腺病毒肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析，分析患兒的臨床及實驗室特點和重癥肺炎的危險因素。結(jié)果：32例腺病毒肺炎患兒中，1～3歲13例（40.6%），15例（46.9%）合并1種以上的病原體感染，重癥肺炎9例，占28.1%，非重癥肺炎23例，占71.9%。單因素分析顯示，重癥肺炎患兒和非重癥肺炎患兒年齡1～3歲占比、白細胞>10×109/L或<4×109/L占比、白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;重癥肺炎患兒和非重癥肺炎患兒性別、結(jié)膜是否充血、是否合并肺炎支原體感染、是否合并1種及以上病原體感染、血紅蛋白、血小板、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡1～3歲、白細胞>10×109/L或<4×109/L、白蛋白降低是引起重癥肺炎發(fā)生的危險因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡1～3歲、白細胞>10×109 /L或<4×109 /L、白蛋白降低的兒童腺病毒肺炎易發(fā)展為重癥肺炎，對這些患兒應(yīng)給予重點關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】 兒童肺炎 腺病毒感染 重癥肺炎 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.022 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）25-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical and laboratory characteristics of human adenovirus （HADV） pneumonia in children and risk factors for severe pneumonia. Method： The clinical data of 32 children with HADV pneumonia in the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from July 1st to December 31st 2019 were retrospectively analyzed， and the clinical and laboratory characteristics in children， related factors of severe pneumonia were observed. Result： Among the 32 children with adenovirus pneumonia， 13 cases （40.6%） were 1-3 years old， 15 cases （46.9%） were infected with more than one pathogen， 9 cases （28.1%） had severe pneumonia， and 23 cases （71.9%） had non-severe pneumonia. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in the proportion of children with severe pneumonia and children with non-severe pneumonia aged 1-3 years， the proportion of white blood cells > 10×109/L or < 4×109/L， and the albumin level （P<0.05）. There were no statistically significant differences in gender， conjunctival congestion， mycoplasma pneumoniae infection， infection with one or more pathogens， hemoglobin， platelets， procalcitonin and c-reactive protein between children with severe pneumonia and children with non-severe pneumonia （P>0.05）. The multivariate logistic analysis showed that age from 1-3 years， leukocyte >10×109/L or <4×109/L， albumin reduction were risk factors for severe pneumonia （P<0.05）. Conclusion： Adenovirus pneumonia in children aged 1-3 years old， leukocyte >10×109/L or <4×109/L， albumin reduction are likely to develop into severe pneumonia， and should be given special attention.

[Key words] Childhood pneumonia Human adenovirus infection Severe pneumonia Risk factors

First-authors address： The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China

人腺病毒（human adenovirus，HADV）屬于哺乳動物腺病毒屬，為無包膜的雙鏈DNA病毒，可引起急性呼吸道感染、胃腸炎、結(jié)膜炎、膀胱炎和腦膜腦炎等多種疾病。在兒童呼吸道感染疾病中，由腺病毒感染的占5%～7%[1]。由腺病毒感染引起的兒童下呼吸道感染則占5%～10%[2]。大多數(shù)患兒感染腺病毒后曾自限性的過程或表現(xiàn)為輕度的呼吸系統(tǒng)癥狀，但有些患兒變得嚴(yán)重需要重癥監(jiān)護甚至死亡，存活者中也會留有不同程度的后遺癥[3]。探討腺病毒感染引發(fā)兒童肺炎的臨床及實驗室特點和重癥肺炎的危險因素，有助于預(yù)先判定兒童重癥肺炎的高危人群，進行積極防治，以改善兒童腺病毒肺炎的治療效果。本研究就筆者科室收治的32例腺病毒肺炎患兒的臨床和實驗室資料進行分析，旨在探討兒童腺病毒肺炎的特點和重癥肺炎的危險因素，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月1日-12月31日在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院兒科住院的32例腺病毒肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析。入選患兒均為經(jīng)呼吸道深部分泌物免疫熒光技術(shù)測定腺病毒抗原陽性，綜合臨床癥狀、流行病學(xué)情況、接觸史符合兒童腺病毒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》，即呼吸頻率（respiratory rate，RR）明顯增快（<3歲兒童RR>70次/min，≥3歲兒童RR>50次/min，排除發(fā)熱、哭鬧等因素影響）、發(fā)紺、呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動、三凹征）;多肺葉受累或≥2/3的肺臟受累，伴胸腔積液;經(jīng)皮血氧飽和度≤92%;出現(xiàn)肺外并發(fā)癥;一般情況差，拒食或脫水征，意識障礙表現(xiàn)[5]，存在以上任何一項者，即可診斷為重癥肺炎。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患兒住院期間的臨床特征，包括熱峰、熱程、咳嗽、喘息、發(fā)病年齡、性別、病原學(xué)檢測、影像學(xué)表現(xiàn)、靜脈應(yīng)用丙種球蛋白（人血清）及全身糖皮質(zhì)激素的使用情況、并發(fā)癥等。所有患兒均經(jīng)呼吸道深部分泌物行腺病毒核酸檢測，抽血行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、肺炎支原體血清學(xué)抗體檢測、呼吸道病原、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、流感病毒抗原檢測、肝腎功能檢查，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等實驗室檢查。

1.2.2 隨訪 對患兒進行電話及門診隨訪，記錄其肺炎恢復(fù)期癥狀、體征的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用Fisher精確檢驗。將單因素分析P<0.05的分類自變量賦值后引入二分類Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

32例腺病毒肺炎患兒中，男19例，女13例;年齡1～9歲，中位年齡3歲，其中1～3歲患兒13例（40.6%），>3歲患兒19例（59.4%）。3例（9.4%）結(jié)膜充血;15例（46.9%）合并其他病原體感染，其中11例（34.4%）合并肺炎支原體感染，2例（6.3%）合并流感病毒感染，2例（6.3%）合并溶血性鏈球菌感染。其中重癥肺炎9例，占28.1%，非重癥肺炎23例，占71.9%。

2.2 影響兒童重癥腺病毒肺炎發(fā)生的單因素分析及兩組臨床及實驗室特征比較

重癥肺炎患兒和非重癥肺炎患兒年齡1～3歲占比、白細胞>10×109/L或<4×109/L占比、血漿白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;重癥肺炎患兒和非重癥肺炎患兒性別、結(jié)膜是否充血、是否合并肺炎支原體感染、是否合并1種及以上病原體感染、血紅蛋白、血小板、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

2.3 影響兒童重癥腺病毒肺炎發(fā)生的多因素分析

對單因素分析中P<0.05的分類自變量賦值，以是否發(fā)生重癥肺炎作為因變量，將賦值后的自變量引入二分類Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡1～3歲、白細胞>10×109/L或<4×109/L、白蛋白降低是引起重癥肺炎發(fā)生的危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

人腺病毒有50多個血清型，不同的血清型伴發(fā)不同的臨床表現(xiàn)和疾病的嚴(yán)重程度。重癥肺炎以3型及7型多見，人腺病毒-7B型是2019年我國南方發(fā)病地區(qū)主要流行株。本研究結(jié)果顯示，1～3歲感染者13例（40.6%），32例腺病毒肺炎患兒中，診斷為重癥者9例，重癥肺炎發(fā)生率為28.1%，與年齡>3歲兒童比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進一步的Logistic分析顯示，年齡1～3歲也是引起兒童腺病毒重癥肺炎的危險因素。這表明1～3歲的兒童感染者更容易發(fā)展為重癥肺炎，與Rajkumar等[6]研究相符，原因可能為1～3歲的嬰幼兒一方面缺乏母體抗體保護，另一方面自身免疫功能尚未完全形成，病毒感染后容易導(dǎo)致重癥肺炎，應(yīng)引起臨床重視。

腺病毒感染與宿主的年齡、免疫狀態(tài)等相關(guān)，而混合感染使得腺病毒感染的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。本研究結(jié)果顯示，32例腺病毒肺炎患兒中合并1種及以上病原體感染15例，其中肺炎支原體11例，流感病毒2例，溶血性鏈球菌2例。但是混合感染后重癥肺炎發(fā)生率與單純腺病毒感染后肺炎相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。筆者認為腺病毒合并其他病原體的感染并不是重癥肺炎的危險因素。

本研究資料顯示，白細胞>10×109/L或<4×109/L是腺病毒感染兒童引起重癥肺炎的危險因素。Moallem等[7]報道了在未合并細菌感染的情況下，腺病毒感染的患兒外周血中可見白細胞計數(shù)的升高。但是，白細胞計數(shù)的升高與否似乎與腺病毒感染的具體基因型及臨床感染的具體階段有關(guān)。Lin等[8]數(shù)據(jù)說明在感染了腺病毒2型的患者中，白細胞計數(shù)增多（WBC>15 000/mm3）更為常見，而在感染了腺病毒7型的患者中，白細胞計數(shù)減少（WBC<5 000/mm3）較常見。同時Kim等[9]認為白細胞計數(shù)的減少和血小板計數(shù)的減少往往和腺病毒感染后疾病進展有關(guān)。這也很好地解釋了為什么在有些報道中腺病毒感染伴發(fā)白細胞計數(shù)是升高的，而在其他報道中白細胞計數(shù)又是降低的[10]。本研究資料則是將白細胞計數(shù)>10×109/L和<4×109/L合并在一起，作為一個自變量進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)高于或者低于正常值也是引起兒童腺病毒重癥肺炎的危險因素。

Shen等[11]研究認為高CRP水平是腺病毒感染導(dǎo)致兒童肺炎的危險因素，且認為在沒有繼發(fā)細菌感染的情況下，兒童感染腺病毒時CRP水平升高，提示腺病毒可引發(fā)類似于細菌感染的炎癥反應(yīng)，而CRP的升高可能存在血清特異型，因為感染了3型腺病毒的兒童相比較其他類型的具有更高的CRP值。本研究并未發(fā)現(xiàn)CRP水平的升高是兒童腺病毒重癥肺炎的危險因素。由此，筆者認為要判斷CRP水平升高是否為重癥肺炎的影響因素，還需進一步對腺病毒進行分型。

本研究資料顯示除年齡因素、白細胞計數(shù)因素外，血漿白蛋白水平的降低也是兒童重癥腺病毒肺炎的危險因素，與黃淼等[12]研究一致。因此，積極監(jiān)測腺病毒肺炎患兒的白細胞、白蛋白水平，對該患兒可能發(fā)展為重癥肺炎的判斷十分重要，能指導(dǎo)臨床醫(yī)生進行積極合理的治療。

綜上所述，臨床兒科醫(yī)生應(yīng)對腺病毒肺炎的診斷有充分認識，在腺病毒肺炎的好發(fā)年齡、對出現(xiàn)持續(xù)高熱、咳嗽的患兒應(yīng)盡早行腺病毒呼吸道免疫熒光檢查，以期早診斷、早治療，對于年齡為1～3歲的患兒，更應(yīng)積極監(jiān)測白細胞、白蛋白水平，評估患兒的肺部疾病情況，早期發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致重癥肺炎的危險因素，積極治療，從而改善患兒的預(yù)后。

參考文獻

[1] Chen Y，Liu F，Wang C，et al.Molecular identification and epidemiological features of human adenoviruses associated with acute respiratory infections in hospitalized children in southern China，2012-2013[J].PLoS One，2016，11（5）：e0155412.

[2] Li L，Woo Y Y，de Bruyne J A，et al.Epidemiology，clinical presentation and respiratory sequelae of adenovirus pneumonia in children in Kuala Lumpur，Malaysia[J].PLoS One，2018，13（10）：e0205795.

[3] Shachor-Meyouhas Y，Hadash A，Kra-Oz Z，et al.Adenovirus Respiratory Infection among Immunocompetent Patients in a Pediatric Intensive Care Unit During 10-year period： Co-morbidity iscommon[J].Isr Med Assoc J，2019，21（9）：595-598.

[4]國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局.兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范（2019版）[J].傳染病信息，2019，32（4）：293-298.

[5]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[6] Rajkumar V，Chiang C S，Low J M，et al.Risk factors for severe adenovirus infection in children during an outbreak in Singapore[J].Ann Acad Med Singapore，2015，44（2）：50-59.

[7] Moallem M，Song E，Jaqqi P，et al.Adenovirus and “culture-negative sepsis”in a preterm neonate[J].AJP Rep，2016，6（4）：e417-e420.

[8] Lin M R，Yang S L，Gong Y N，et al.Clinical and molecular features of adenovirus type 2， 3，and 7 infections in children in an outbreak In Taiwan， 2011[J].Clin Microbiol Infect，2017，23（2）：110-116.

[9] Kim S J，Kim K，Park S B，et al.Outcomes of early administration of cidofovir in non-immuno-compromised patients with severe adenovirus pneumonia[J].PLoS One，2015，10（4）：e0122642.

[10] Cheng J L，Peng C C，Chiu N C，et al.Risk factor analysis and molecular epidemiology of respiratory adenovirus infections among childrenin northern Taiwan，2009-2013[J].J Microbiol Immunol Infect，2017，50（4）：418-426.

[11] Shen C F，Wang S M，Wang J R，et al.Comparative study of clinical and epidemiological characteristics of major pediatric adenovirus epidemics in southern Taiwan[J].BMC Infect Dis，2019，19（1）：681.

[12]黃淼，羅蓉，符州.兒童重癥腺病毒肺炎不良預(yù)后的危險因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2017，19（2）：159-162.

（收稿日期：2020-03-25） （本文編輯：馬竹君）