腋前線第4肋間單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療原發(fā)性氣胸臨床研究

賀魁勇 劉文超 王輝

【摘要】?目的?對(duì)比腋前線第4肋間與腋中線第7肋間單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療原發(fā)性氣胸的臨床療效及預(yù)后。方法?將2016年6月至2018年6月間收治的126例原發(fā)性氣胸患者作為研究對(duì)象，采用區(qū)組隨機(jī)化法將其分為對(duì)照組63例及試驗(yàn)組63例，對(duì)照組患者以腋中線第7肋間為手術(shù)切口，試驗(yàn)組患者以腋前線第4肋間為手術(shù)切口，分別行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，切口均為2 cm，對(duì)比兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)數(shù)據(jù)。結(jié)果?兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中失血量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患者術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.001）;術(shù)前及術(shù)后即刻，兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12 h及24 h，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.001）;試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?針對(duì)治療原發(fā)性氣胸患者，以腋前線第4肋間為切口行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，安全性較高，且能夠得到更好的術(shù)后恢復(fù)效果。

【關(guān)鍵詞】?腋前線第4肋間;腋中線第7肋間;單孔胸腔鏡;肺大皰切除術(shù);原發(fā)性氣胸

中圖分類號(hào)：R561.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.011

【Abstract】?Objective?To compare the clinical effect and prognosis of primary pneumothorax treated with thoracoscopic bullae resection in the 4th intercostal space in anterior axillary line and the 7th intercostal space in midaxillary line.Methods?126 cases of idiopathic pneumothorax admitted to hospital from June 2016 to June 2018 were selected as research objects，and they were divided into control group （63 cases） and experimental group （63 cases） by block randomization.The 7th intercostal space in middle axillary line was used as surgical incision in the control group，and the 4th intercostal space in anterior axillary line was used as the surgical incision in the experimental group.Single hole thoracoscopic pulmonary bullae resection were performed in the two groups respectively，and the incisions of both groups were 2 cm.And then，the intraoperative and postoperative data of the two groups were compared.Results?After operation，there was no statistically significant difference between the two groups in operation duration and intraoperative blood loss （P>0.05）.Postoperative drainage volume，indwelling time of drainage tube and length of hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group （P<0.001）.There was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups before and immediately after surgery （P>0.05）.At 12 h and 24 h after surgery，VAS score in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.001），and the incidence of adverse reactions in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion?For patients with primary pneumothorax，single hole thoracoscopic pulmonary bullae resection in the 4th intercostal space in anterior axillary line is safe and can obtain better postoperative recovery.

【Key words】?4th intercostal space in anterior axillary line;7th intercostal space in middle axillary line;single hole thoracoscope;pulmonary bullion resection;primary pneumothorax

原發(fā)性氣胸是因肺尖處肺泡承受了較大的張力，導(dǎo)致胸膜下肺大泡破裂，從而形成氣胸[1]。臨床上針對(duì)氣胸的治療，經(jīng)歷了傳統(tǒng)開胸術(shù)式到胸腔鏡術(shù)式的轉(zhuǎn)變，而胸腔鏡術(shù)式同樣經(jīng)歷了三孔法到雙孔法，直至現(xiàn)在使用次數(shù)最多的單孔法[2]。而針對(duì)單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，選擇合適的手術(shù)入路則顯得尤為重要。本文旨在研究以腋前線第4肋間與腋中線第7肋間作為入路行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，針對(duì)治療原發(fā)性氣胸患者，對(duì)比臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

以2016年6月至2018年6月期間，我院所收治的126例原發(fā)性氣胸患者作為研究對(duì)象，分組方法采用區(qū)組隨機(jī)化法，分組后每組具有相同數(shù)量的樣本，即對(duì)照組與試驗(yàn)組各63例。其中，對(duì)照組患者男38例，女25例，年齡在20～38歲之間，平均（28.25±4.47）歲，肺壓縮程度35%～95%，氣胸發(fā)作1次者49例，2次者6例，3次者8例;試驗(yàn)組患者男36例，女27例，年齡在21～40歲之間，平均（29.14±5.73）歲，肺壓縮程度33%～93%，氣胸發(fā)作1次者46例，2次者10例，3次者7例。對(duì)比兩組患者性別、年齡、肺壓縮程度及氣胸發(fā)作次數(shù)等一般資料，結(jié)果表明無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀具有胸痛、呼吸困難等現(xiàn)象，結(jié)合患者自述及醫(yī)學(xué)影像檢查，可確診為自發(fā)性氣胸;②對(duì)患者胸部行薄層CT掃描，未見胸膜增厚、胸膜粘連及巨大肺大皰;③均具有手術(shù)指征;④患者及其家屬均知情，并自愿簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心肝腎等重要臟器嚴(yán)重病變者;②確診惡性腫瘤者;③精神異常，無自主意識(shí)者;④凝血功能、免疫功能存在障礙者;⑤肺部具有基礎(chǔ)疾病者。

1.3?治療方法

兩組患者行手術(shù)前，均給予常規(guī)措施保障生命體征。指導(dǎo)患者采取健側(cè)臥位，并行全身麻醉，雙腔氣管插管;對(duì)患者健側(cè)單肺通氣，拔除原有的胸腔閉式引流管。對(duì)照組患者以腋中線第7肋間為切口行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，在其第7肋間取一約2 cm的單一切口，試驗(yàn)組患者以腋前線第4肋間為切口行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，在其第4肋間處取一約2 cm的單一切口;將兩組患者的切口作為觀察、操作孔，對(duì)其胸腔及肺部進(jìn)行探查，尋找患者體內(nèi)的肺大皰和破裂口;若無法探明患者肺大皰和破裂口，便以膨肺、試水等方式探明其胸腔漏氣部位及肺大皰;在尋找到肺大皰和破裂口后，嘗試以無齒卵圓鉗夾持肺大皰，若能順利拉出肺大皰至切口，則以7號(hào)絲線將肺大皰結(jié)扎，結(jié)扎部位選擇肺大皰的根部;若無法順利拉出肺大皰至切口，則采用切割縫合器直接將肺大皰切除，并拉出至切口結(jié)扎縫合;若未發(fā)現(xiàn)明確的肺大皰，則以7號(hào)絲線結(jié)扎漏氣口，同時(shí)以生理鹽水灌洗患者胸腔;對(duì)患者進(jìn)行膨肺，若無漏氣現(xiàn)象，則將其胸腔內(nèi)液體吸出，以小紗布對(duì)其胸膜進(jìn)行摩擦;在摩擦后以50%葡萄糖溶液注入切口，注入量為10 mL，以促進(jìn)其胸膜腔粘連，并將膨肺改變?yōu)殡p肺通氣;術(shù)后將切口縫合，胸腔引流管依舊留置于體內(nèi)。

1.4?評(píng)價(jià)指標(biāo)

以患者的手術(shù)情況、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及術(shù)后并發(fā)癥作為本次研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4.1?手術(shù)情況

在患者開始手術(shù)后，記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間等。

1.4.2?VAS評(píng)分

以一條約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺進(jìn)行評(píng)分，分為0～10分?jǐn)?shù)值，由低到高每2個(gè)分值進(jìn)行疼痛程度表示，即分為舒適、輕度不適、中度不適、重度不適、極度不適。記錄并對(duì)比術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h及24 h的VAS評(píng)分。

1.4.3?術(shù)后并發(fā)癥

在患者手術(shù)結(jié)束后，記錄其術(shù)后并發(fā)癥的類型，如肺部感染、肺部漏氣及肺不張等，并計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?手術(shù)情況

兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患者術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.001）。見表1。

2.2?VAS評(píng)分

術(shù)前及術(shù)后即刻，兩組患者VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12 h及24 h，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.001）。見表2。

2.3?術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后，對(duì)照組共10例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為15.87%，試驗(yàn)組患者共2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為3.17%，試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3?討論

原發(fā)性氣胸源于患者胸膜下的肺大皰破裂，通常見于肺尖處，即患者肺尖處的肺泡所承受的平均張力遠(yuǎn)大于正常人水平，導(dǎo)致其胸膜下肺大皰形成;該類患者往往體型消瘦，且多有吸煙史[3～5]。在正常情況下，氣體由肺泡進(jìn)到胸膜腔內(nèi)，其壓力梯度隨氣體交通停止而消失，正常人群對(duì)此具有良好的耐受性，但原發(fā)性氣胸患者則可能因肺活量的降低出現(xiàn)換氣不足、呼吸性酸中毒等現(xiàn)象，故原發(fā)性氣胸的主要臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛及呼吸困難，此二類癥狀約占該疾病臨床表現(xiàn)的64%，無癥狀患者較少[6]。臨床上治療原發(fā)性氣胸的主要原理為排除患者胸腔氣體，以此改善其萎陷的肺部組織，進(jìn)而恢復(fù)其肺功能[7]。以往所采用的傳統(tǒng)開胸術(shù)式雖具有術(shù)野開闊、清晰的優(yōu)點(diǎn)，但其易對(duì)患者的胸廓及呼吸肌造成較大的破壞，進(jìn)而影響其正常呼吸行為;且傳統(tǒng)開胸術(shù)式的麻醉時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，對(duì)患者的恢復(fù)及預(yù)后較為不利。胸腔鏡術(shù)式是伴隨腔鏡技術(shù)所產(chǎn)生的一項(xiàng)新技術(shù)，而針對(duì)治療原發(fā)性氣胸，其中應(yīng)用最早的為三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)[8]。三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)雖具有較良好的手術(shù)視野，且操作簡(jiǎn)便，但其手術(shù)切口多，對(duì)于患者肋間神經(jīng)的損傷概率較大，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，出血現(xiàn)象較為頻繁，影響患者術(shù)后恢復(fù)。雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)較三孔式雖能夠降低對(duì)肋間神經(jīng)的損傷，但無法改善其失血情況，局限性較大。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，單孔法應(yīng)運(yùn)而生，已然成為治療原發(fā)性氣胸的主要手段之一[9]。單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)相較于三孔法及雙孔法，其創(chuàng)傷面小、恢復(fù)時(shí)間快，術(shù)后不適較輕，且術(shù)后不適通常為切口處疼痛及感覺的異常。單孔法的要領(lǐng)在于選擇手術(shù)入路，因?yàn)槭中g(shù)切口具有觀察及操作的雙重作用，為避免造成相互干擾，故對(duì)于角度選擇尤為重要。本次研究著重對(duì)比腋前線第4肋間與腋中線第7肋間作為入路的區(qū)別，均行2 cm長(zhǎng)度的切口。反觀本次研究的結(jié)果數(shù)據(jù)，手術(shù)數(shù)據(jù)、VAS評(píng)分及并發(fā)癥情況，均可說明以腋前線第4肋間作為入路要優(yōu)于腋中線第7肋間入路，初步分析原因如下：①肺大皰多見于患者上肺肺尖處，由第4肋間進(jìn)入可更為直觀觀察病灶，有利于手術(shù)開展;②于第4肋間可進(jìn)行直視結(jié)扎，較第7肋間以切割縫合器結(jié)扎更為簡(jiǎn)便;③第4肋間位于胸壁“安全三角”區(qū)域，對(duì)于胸肌的損傷小，由此降低了切口處的疼痛及不適;④第4肋間置引流管位置較高，排氣速度及術(shù)后漏氣時(shí)間均優(yōu)于第7肋間，由此相應(yīng)縮短了各部分時(shí)間，加速了患者恢復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，針對(duì)治療原發(fā)性氣胸患者，以腋前線第4肋間為切口行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，較腋中線第7肋間安全性更高，且能夠得到更好的術(shù)后恢復(fù)效果。

參?考?文?獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-05-09?修回日期：2020-06-22）

（編輯：王琳葵?潘明志）