不同麻醉手段對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者凝血、纖溶指標(biāo)變化和安全性的影響

劉海盛 唐麗雙

【摘要】 目的：研究觀察不同麻醉手段對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者凝血與纖溶指標(biāo)變化和安全性的影響。方法：選擇2017年6月-2019年10月本院收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者60例為研究對象，應(yīng)用計(jì)算機(jī)數(shù)字隨機(jī)分配原則將其分為對照組（n=30）與觀察組（n=30），對照組實(shí)施全身麻醉干預(yù)，觀察組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉干預(yù)，比較兩組術(shù)后凝血、纖溶指標(biāo)變化及其安全性。結(jié)果：觀察組術(shù)后呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管及定向力恢復(fù)時間均較對照組縮短，不良反應(yīng)發(fā)生率大幅度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)T0、T1、T3及T4時段相比變化均不明顯，而T2時段則出現(xiàn)增高，且對照組各項(xiàng)凝血指標(biāo)T2時段變化更明顯，相比T0時段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組各時段凝血功能指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組不同時段PAI-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組T2、T3時段t-PA、D-D比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其他時段t-PA、D-D比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，可有效避免術(shù)后血液高凝狀態(tài)，減輕對纖溶功能影響，繼而保證麻醉安全性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 麻醉手段 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 凝血 纖溶指標(biāo) 安全性

[Abstract] Objective： To study the effects of different anesthesia methods on the changes of blood coagulation， fibrinolysis indexes and safety of patients after total hip arthroplasty. Method： 60 patients with total hip arthroplasty in our hospital from June 2017 to October 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the principle of computer digital random distribution. The control group was given general anesthesia intervention， and the observation group was given combined spinal and epidural anesthesia intervention. The changes of blood coagulation， fibrinolysis indexes and safety of two groups were compared. Result： The time of respiratory recovery， eye opening， extubation and orientation recovery in the observation group were shorter than those in the control group， and the incidence of adverse reactions was significantly reduced， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant changes in coagulation function indexes between two groups at T0， T1， T3 and T4， but it increased at T2， the changes of coagulation indexes in the control group were more obvious at T2， compared with T0， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in coagulation function between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in PAI-1 level between two groups at different time points （P>0.05）. There were significant differences in t-PA and D-D between two groups at T2 and T3 （P<0.05）. There were no significant differences in t-PA and D-D between two groups in time points （P>0.05）. Conclusion： Combined spinal and epidural anesthesia used in patients with total hip arthroplasty can effectively avoid postoperative hypercoagulability， reduce the impact on fibrinolytic function， and ensure the safety of anesthesia， which is worthy of clinical application.

[Key words] Anesthesia method Total hip replacement Blood coagulation Fibrinolytic index Security

First-authors address： Guangzhou City Zengcheng District Peoples Hospital， Guangzhou 511300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.003

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)晚期病變或部分股骨頸骨折的臨床治療中，對于緩解疼痛癥狀、改善患者關(guān)節(jié)功能有著積極意義，但在術(shù)后易并發(fā)深靜脈血栓、譫妄、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[1]。分析原因得知，術(shù)后不同麻醉方式的選擇會對患者肺功能、心腦血管產(chǎn)生較大影響，且部分患者隨著年齡增長，自身機(jī)體功能退化，術(shù)中循環(huán)功能欠穩(wěn)定，使得麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。因此在手術(shù)中選擇合理、安全的麻醉方式對患者預(yù)后有著積極意義。目前，臨床中針對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者多采用全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等方式，不同麻醉手段對患者血流動力學(xué)影響存在差異性[3-4]。因而，在本次研究中，主要針對不同麻醉手段對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者凝血與纖溶指標(biāo)變化和安全性的影響展開進(jìn)一步討論與分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2019年10月本院收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者60例為研究對象，ASA分級：Ⅰ、Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);符合手術(shù)與麻醉指征;無髖部畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;合并髖部腫瘤;對研究所用藥物存在禁忌證。應(yīng)用計(jì)算機(jī)數(shù)字隨機(jī)分配原則將其分為對照組（n=30）與觀察組（n=30）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)前均進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度等常規(guī)檢查，禁飲禁食，給予氧氣支持，建立上肢靜脈通道。對照組實(shí)施全身麻醉，給予咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.04 mg/kg、枸櫞酸芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）4 μg/kg、琥珀膽堿（生產(chǎn)企業(yè)：西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054746，規(guī)格：2 mL︰100 mg）2 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）2 mg/kg行靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，隨后給予氣管插管，再予以順阿曲庫銨（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg靜注。麻醉維持：丙泊酚0.1 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：1 mg）0.2 μg/kg。觀察組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，以L2～3椎間隙為穿刺點(diǎn)作穿刺置管，由穿刺點(diǎn)向頭側(cè)置管3 cm，經(jīng)腰麻針注入0.75%布比卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）1.2～1.6 mL，隨后退出腰麻針，給予硬膜外置管;經(jīng)針刺法檢測麻醉阻滯平面不滿可注入1.5%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海福達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020487，規(guī)格：2 mL）麻醉;術(shù)中根據(jù)患者血壓變化及其麻醉平面變化酌情追加麻醉劑量。術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征變化，展開全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)完成后呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管及定向力恢復(fù)時間，觀察兩組不同時段凝血、纖溶指標(biāo)變化，即麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、術(shù)后24 h（T4）部分活化凝血酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）。并應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對纖溶功能指標(biāo)[纖溶酶原激活劑抑制劑-1（PAI-1）、組織纖溶酶原激活劑（t-PA）、D-二聚體（D-D）]進(jìn)行測定。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、深靜脈血栓、譫妄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中，男18例，女12例;年齡48～67歲，平均（57.5±9.5）歲;原發(fā)病：骨關(guān)節(jié)炎6例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭壞死8例，股骨頸骨折11例。觀察組中，男19例，女11例;年齡49～66歲，平均（57.5±8.5）歲;原發(fā)?。汗顷P(guān)節(jié)炎6例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，股骨頭壞死8例，股骨頸骨折12例。兩組性別、年齡及原發(fā)病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組完成手術(shù)后呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管及定向力恢復(fù)時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不同時段凝血功能變化情況比較 兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)T0、T1、T3及T4時段相比變化均不明顯，而T2時段則出現(xiàn)增高，且對照組各項(xiàng)凝血指標(biāo)T2時段變化更明顯，相比T0時段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組各時段凝血功能指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組不同時段纖溶功能指標(biāo)變化情況比較 兩組不同纖溶指標(biāo)水平T2、T3時段均出現(xiàn)明顯變化，PAI-1、D-D水平逐漸升高，t-PA水平則逐漸降低，但均在T4恢復(fù)至麻醉前水平;兩組不同時段PAI-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組T2、T3時段t-PA、D-D比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其他時段t-PA、D-D比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，低于對照組的23.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.320，P=0.038），見表4。

3 討論

近年來，骨關(guān)節(jié)炎、骨折等疾病發(fā)生率不斷增高，其發(fā)生主要與年齡、環(huán)境等因素相關(guān)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療髖關(guān)節(jié)病變或股骨頸骨折等病癥的主要手術(shù)方式，不僅能改善臨床不良癥狀，緩解疼痛，還能促使患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常生活質(zhì)量[5-6]。但術(shù)后深靜脈血栓、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，繼而影響手術(shù)效果。臨床有研究認(rèn)為，在術(shù)中選擇合理的麻醉方式可減輕對機(jī)體血流動力學(xué)影響，減少神經(jīng)、血管損傷[7]。而術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生則與血管受損相關(guān)，PAI-1、t-PA作為纖溶系統(tǒng)重要組成，主要是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，可激活纖溶酶原，t-PA活性高低則受PAI-1調(diào)節(jié)，當(dāng)t-PA活性降低時會導(dǎo)致機(jī)體纖溶活性降低，誘發(fā)血栓形成[8-9]。D-D為交聯(lián)纖維蛋白溶解后的特異性降解終末產(chǎn)物，其濃度變化則可對患者體內(nèi)血液凝集與纖溶活性情況充分反映;而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激與術(shù)后疼痛癥狀均會誘發(fā)圍術(shù)期纖溶系統(tǒng)異常[10-12]。另一方面，APTT、TT、PT等凝血因子參與了血液凝固過程，當(dāng)血管出血時被激活，則會與血小板粘連，補(bǔ)塞血管漏口[13];手術(shù)中因操作不當(dāng)、技術(shù)欠佳等對血管造成損傷后，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)增強(qiáng)、血管迷走反射促使血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成[14-15]。

全身麻醉作為當(dāng)前臨床中比較常用的麻醉方式，可發(fā)揮生理調(diào)控作用，患者耐受，便于術(shù)中實(shí)施全方位監(jiān)測;通過少量多次給藥，可維持患者生命體征平穩(wěn);但仍有研究報(bào)道顯示其術(shù)后可能會出現(xiàn)數(shù)學(xué)相關(guān)反應(yīng)、卒中等，繼而影響術(shù)后康復(fù)[16]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種新型麻醉方式，具有肌肉松弛效果與止痛效果理想的優(yōu)勢，且起效快，麻醉平面更易把控，對于高齡患者適用性較高[17-18]。本次研究中，觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉后譫妄、深靜脈血栓不良反應(yīng)發(fā)生率降低，各項(xiàng)凝血及纖溶指標(biāo)水平在不同時段均保持較為穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后患者意識恢復(fù)時間縮短。分析原因，該麻醉方式可降低患者血液粘滯性，抑制血小板粘附與白細(xì)胞移動，繼而預(yù)防深靜脈血栓形成;同時因聯(lián)合麻醉肌松效果好，術(shù)野清晰，有利于術(shù)者進(jìn)行深部組織處理，減輕對鄰近臟器或組織的損傷[19-20];且對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)影響小，可促進(jìn)其術(shù)后盡早清醒。

綜上所述，對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者在術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，可有效避免術(shù)后血液高凝狀態(tài)，減輕對纖溶功能影響，提高麻醉安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]吳茜，陳明兵，萬里，等.不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期預(yù)后影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（8）：899.

[2]陳敏，郭芬，王影.不同麻醉方式及深度對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2018，20（6）：53-56.

[3]宋天霞.兩種麻醉方式用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效探析[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（4）：11-12.

[4]徐歡林，祝華芬.全身麻醉與全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果對比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（35）：107-109.

[5]趙新友.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種麻醉方式的臨床效果比較[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2019，32（7）：992-993.

[6]余根遠(yuǎn).全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉處理特點(diǎn)分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（28）：171-172.

[7]楊長壯.不同麻醉方式對老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能的影響分析[J].海峽藥學(xué)，2019，31（5）：187-188.

[8]劉俊卿.硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換中的效果及對其血流動力學(xué)的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2017，44（3）：68-70.

[9]李彤.兩種麻醉方式用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床比較[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2017，41（17）：645-646.

[10]魏海強(qiáng)，李亮，劉娜.麻醉方式對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能及血清皮質(zhì)醇、P物質(zhì)及炎癥因子水平的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，16（3）：102-105.

[11]張強(qiáng).麻醉方式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（23）：61-63.

[12]錢江潔，林偉利，徐旭仲.麻醉方式對老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（2）：216-218.

[13]雷震.3種麻醉方法在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，33（12）：1074-1077.

[14]宋俊杰，李會芳，孫習(xí)文，等.右美托咪定與丙泊酚監(jiān)護(hù)麻醉對老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)影響的比較[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，9（4）：1-4.

[15]周菁，吳金麗，姚茵.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2016，35（18）：180-182.

[16]劉傳舉，吳雯娟，張希.下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2016，28（7）：15-17.

[17]梁勇，高昌俊，高鵬.脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯改良法用于高齡患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（6）：559-561.

[18]呂雪彩，米衛(wèi)東，潘偉，等.兩種麻醉方法對雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（2）：141-143.

[19]佟明建，羅克金，等.鹽酸甲氧明對腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者血流動力學(xué)的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（21）：2164-2166.

[20]張廷玖，張東，曾凡偉，等.不同鎮(zhèn)痛方法對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期康復(fù)效果的影響[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2018，32（7）：619-621，625.

（收稿日期：2020-04-02） （本文編輯：程旭然）