內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸息肉的療效及安全性研究

周春春 尹志勤

(溫州醫(yī)科大學(xué) 溫州 325000)

大腸息肉(polyps of the colon)作為一種臨床上較為常見的消化科疾病，亦為向腸腔內(nèi)方向突出贅生物的總稱，一般高發(fā)于中老年群體，常以不明原因的腹瀉、腹脹、便秘、便血等情況為首發(fā)癥狀，其中腫瘤性贅生物屬于一種癌前期病變，是引發(fā)大腸癌的高危因素之一，因此需進(jìn)行及時的干預(yù)性治療[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計資料顯示，近些年來，隨著我國人民膳食習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致我國大腸息肉的發(fā)病率出現(xiàn)逐步上升事態(tài)，若不能夠進(jìn)行積極的治療措施，極易影響患者的日常飲食與身心健康[2～3]。目前臨床上對于大腸息肉的治療方式，一般是以內(nèi)鏡下的切除手術(shù)為主，其中傳統(tǒng)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)雖然能夠通過摘除息肉的方式，減少大腸癌的發(fā)生幾率，但依然會存在穿孔、出血、感染等并發(fā)癥高發(fā)等問題，嚴(yán)重影響患者的治療效果與預(yù)后情況[4]。而內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)的治療方式，是基于息肉高頻電切術(shù)與黏膜注射術(shù)的長期運用發(fā)展而來的，該種技術(shù)能夠使以往內(nèi)鏡切除術(shù)的適應(yīng)范圍逐漸擴(kuò)大，不僅能夠達(dá)到較為理想的治療效果，同時能夠減少多種并發(fā)癥與意外事件的發(fā)生幾率，提高治療效果，改善預(yù)后情況[5]。本研究采用內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的治療方式，分別對大腸息肉患者進(jìn)行治療，對比兩者的治療效果與安全性指標(biāo)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

觀察病例為我醫(yī)院于2017年5月～2018年12月收治的大腸息肉患者86例，按就診順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各43例。觀察組中男28例，女15例；年齡37～72歲，平均年齡(54.38±9.26)歲；息肉屬性：單發(fā)息肉30例，多發(fā)息肉13例；息肉直徑0.5～2.0cm，平均(1.13±0.29)cm。對照組中男30例，女13例；年齡35～75歲，平均年齡(55.68±10.33)歲；息肉屬性：單發(fā)息肉27例，多發(fā)息肉15例；息肉直徑0.5～2.0cm，平均(1.08±0.32)cm。兩組病例在一般情況比較上，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組病例均需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查確診為大腸息肉；(2)存在長期且原因不明的腹瀉、腹脹、便秘、便血等病史；(3)年齡≥18歲，且生命體征穩(wěn)定；(4)15d內(nèi)未服用相關(guān)性藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雖診斷為大腸息肉，但存在手術(shù)禁忌癥；(2)存在感染性疾?。?3)存在免疫功能缺陷；(4)存在凝血功能障礙或具有出血傾向；(5)存在有明顯的精神狀態(tài)異常；(6)存在心、肝、腎等多種臟器功能不全。

1.3 治療方法：

術(shù)前準(zhǔn)備：(1)器械選擇：包括電子結(jié)腸鏡(由日本Olympus生產(chǎn)，型號為CF-260，切割功率為30W，凝功率為50W，工作模式為電切混合模式)、圈套器、一次性黏膜注射針等；(2)常規(guī)準(zhǔn)備：包括常規(guī)術(shù)前檢查、具體病情介紹、腸道準(zhǔn)備等。

對照組：采用傳統(tǒng)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，以常規(guī)進(jìn)鏡的方式至回腸末端處，再進(jìn)行退鏡觀察以確定息肉位置，將圈套器套在息肉與正常黏膜組織的交界區(qū)域，并慢慢收緊圈套器，再充分勒緊后利用高頻電流切除息肉；同時需仔細(xì)觀察創(chuàng)面部位是否存在殘留息肉與活動性滲血的情況，若存在少量滲血可用去甲腎上腺素4mg或凝血酶2000～4000U進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，若存在大量滲血可用金屬鈦夾進(jìn)行創(chuàng)面夾閉處理。

觀察組：采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，以常規(guī)方式確定息肉位置，在病變口側(cè)或肛側(cè)進(jìn)針，直至息肉所在部位的黏膜下層，注射液為鹽酸異丙腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021344)與亞甲藍(lán)(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083164)的混合液，混合比例為1∶10000，總注射劑量為5～10mL，待病灶部位的黏膜隆起后，置入圈套器將其病灶周圍2mm范圍之內(nèi)的黏膜組織全部套起，在充分收緊后切除，其切除組織包括病灶區(qū)域內(nèi)的黏膜全層、大部分黏膜下層、大部分黏膜肌層；若發(fā)現(xiàn)息肉直徑>2cm或?qū)儆诒馄叫?，可以采用多次套取與多次切除的方式將其完全切除，同時若出現(xiàn)創(chuàng)面滲血的情況，其處理辦法與對照組相同。

術(shù)后指導(dǎo)：術(shù)后1～2d之內(nèi)禁止飲食，且需要臥床休息，術(shù)后3～5d需進(jìn)食無殘渣的半流食，術(shù)后5d后可正常飲食，但需以清淡飲食為主，不可食用易產(chǎn)生氣體的食物，并保持大便通暢。若發(fā)生穿孔需立即采取禁食、胃腸減壓、抗感染治療等處理；若合并腹膜炎時，需轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行及時治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定

(1)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：治愈：治療完成后3個月進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查，檢查原病灶區(qū)域已經(jīng)出現(xiàn)新生的黏膜上皮與肉芽組織，或已經(jīng)形成瘢痕；顯效：原病灶區(qū)域無任何息肉殘留，且創(chuàng)面愈合情況良好，但新生黏膜組織未完全覆蓋；有效：原病灶區(qū)域內(nèi)未見明顯的息肉殘留，亦未見明顯的腸道功能障礙與多種后遺癥(包括：出血、穿孔、感染等)；無效：未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)颊咴斐捎谰眯該p傷。

(2)手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：主要包括手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后開發(fā)飲食時間、術(shù)后住院時間等。

(3)術(shù)后并發(fā)癥情況：主要包括腹痛、出血、穿孔、感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

兩組病人在臨床療效的比較上，在完成全部治療后與對照組相比，觀察組的總有效與治愈情況均有一定程度的提高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

兩組病人在手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后開發(fā)飲食時間、術(shù)后住院時間多方面的比較上，在完成全部治療后與對照組相比，觀察組均有一定的降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

兩組病人在術(shù)后并發(fā)癥情況的比較上，在完成全部治療后，兩組病人的腹痛、出血、穿孔、感染這幾項常見并發(fā)癥的發(fā)生情況單獨相比，并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在總發(fā)生率方面，在完成全部治療后與對照組相比，觀察組有一定的降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

3 討論

大腸息肉作為消化科較為常見的疾病，其發(fā)病率隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化的問題不斷增高，同時由于在其初期并無明顯的典型臨床癥狀，導(dǎo)致絕大多數(shù)臨床患者不能夠及時發(fā)現(xiàn)本病，一般均是由于胃腸道癥狀或健康檢查所發(fā)現(xiàn)，因此早期的診斷與治療對于本病意義重大[7～8]。多種大腸息肉均會存在不同程度的癌變傾向，在這之中腺瘤性息肉的癌變率相對最高，能夠達(dá)到50%～70%左右，同時這一過程相對漫長，能夠達(dá)到5～10年左右，因此其發(fā)病相對隱秘，不易察覺，導(dǎo)致許多臨床病人不能在早期得到及時的救治[9～10]。同時經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，臨床中為數(shù)較多的腺瘤性息肉，其癌變成因與其內(nèi)所含有的絨毛狀成分及體積息息相關(guān)，兩者呈現(xiàn)正向相關(guān)性，也就是表明腺瘤性息肉的體積越大，且內(nèi)所含有的絨毛狀成分越多，其癌變幾率相對越高，所以目前臨床上，在腸鏡過程中對大腸息肉進(jìn)行積極的治療措施，得到廣大臨床工作者的認(rèn)可，均認(rèn)為可以減少及預(yù)防癌變的出現(xiàn)[11～12]。

目前臨床上對于大腸息肉的治療一般以結(jié)腸鏡下高頻電凝切除術(shù)為主，以視野清楚、操作簡便、切除迅速等特點被廣泛應(yīng)用于臨床，其應(yīng)用于亞蒂或有蒂隆起型的息肉時，具有極好的臨床效果，但在治療無蒂型的息肉組織或直徑小于1cm的息肉組織時，由于此種治療方式缺乏觸覺輔助的作用，使此種治療方式的切除深度難以精準(zhǔn)的掌握，在其治療后多數(shù)會出現(xiàn)較為深的潰瘍面，而對于扁平型或較大型的息肉組織的治療，由于此種治療方式缺乏圈套的固定，極易導(dǎo)致息肉組織的殘留[13～14]，同時此種手術(shù)方式亦容易造成穿孔、出血等并發(fā)癥。

EMR作為一種以結(jié)腸鏡下電切除術(shù)與黏膜注射術(shù)相結(jié)合的新型術(shù)式，屬于微創(chuàng)手術(shù)之一，此種術(shù)式能夠在減少息肉治療所致的并發(fā)癥和意外事件的同時，將受術(shù)者的病變組織進(jìn)行完整的切除與收回，有助于大腸癌的病理檢查與診斷，為進(jìn)一步的臨床治療提供可靠的診斷依據(jù)[15]。同時經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，此種術(shù)式還具備多種優(yōu)勢：(1)并發(fā)穿孔的安全性方面，在黏膜組織下進(jìn)行混合藥物(亞甲藍(lán)、腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行混合)的注射，此種方式能夠?qū)⒐逃屑优c黏膜層進(jìn)行完全的分離，同時提升其各組織層面的電阻情況，使電切除術(shù)中的高頻電流局限于病灶區(qū)域內(nèi)的黏膜下層位置，增加其進(jìn)入到肌層的難度，從而降低高頻電流對肌層所造成的損傷，提高術(shù)式的安全性，降低出血、潰瘍、穿孔等不良事件的發(fā)生率；(2)并發(fā)出血的安全性方面，腎上腺素作為一種臨床常用的藥物，可作用于α-受體，使其達(dá)到興奮的效果，使皮膚、粘膜血管、內(nèi)臟小血管發(fā)生收縮，而在黏膜下直接注射腎上腺素，能夠起到預(yù)防出血的作用，從而降低病人術(shù)后并發(fā)出血的發(fā)生率；(3)取出組織的完整性，由于藥物的作用，使肌層與黏膜層進(jìn)行了完全的分離，造成息肉組織局部區(qū)域的完全隆起，保證了電刀可以沿著隆起邊緣進(jìn)行規(guī)則且連貫的切除動作，使息肉組織能夠被完整的切除且回收，能夠得到十分完整的病理標(biāo)本，此種標(biāo)本更易于進(jìn)行病理檢驗，且得到的病理結(jié)果相對較為準(zhǔn)確，使醫(yī)生能夠根據(jù)準(zhǔn)確的病理檢查結(jié)果來制定更具有針對性的治療方案[16～18]。同時本項研究亦證實，觀察組所采用的治療術(shù)式，在治療大腸息肉時，不論是在臨床療效與術(shù)后并發(fā)癥情況方面，還是在手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)方面，均要優(yōu)于對照組，提示EMR在改善大腸息肉患者的癥狀與預(yù)后方面，有著無可替代的重要作用。

綜上所述，EMR治療大腸息肉時，與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，其療效更為確切，安全性與預(yù)后情況較為理想，值得臨床推廣。