硬膜外鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)前發(fā)熱臨床探討

高玉榮

（江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224400）

20世紀(jì)80年代，鎮(zhèn)痛分娩開始成為眾多西方國(guó)家產(chǎn)科的常規(guī)服務(wù)，鎮(zhèn)痛分娩率達(dá)到50%，而我國(guó)2012年鎮(zhèn)痛分娩率不足1%[1]。因懼怕分娩疼痛選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致我國(guó)的剖宮產(chǎn)率一直居高不下。近年，國(guó)家要求積極倡導(dǎo)自然分娩、人性化服務(wù)，要求沒有麻醉禁忌癥且產(chǎn)婦同意的條件下，臨床提倡分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的使用最廣泛的鎮(zhèn)痛方法之一。但是，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)程中發(fā)熱現(xiàn)象，具體機(jī)制臨床上尚未完全闡明。本文通過(guò)對(duì)鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中發(fā)熱的24例產(chǎn)婦進(jìn)行研究分析，探索硬膜外鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中發(fā)熱產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及母嬰預(yù)后影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院2018年8月至2019年8月收治的接受硬膜外鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)前發(fā)熱產(chǎn)婦24例為研究對(duì)象，并設(shè)為觀察組，對(duì)其臨床資料做回顧性分析。選取同期接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛未發(fā)熱產(chǎn)婦24例并設(shè)為對(duì)照組。觀察組年齡22～42歲，平均年齡（29.59±1.26）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.12±1.35）周。對(duì)照組年齡22～41歲，平均年齡（27.31±1.12）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.68±1.43）周。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院倫理委員委批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①初產(chǎn)婦；②足月臨產(chǎn)；③無(wú)胎膜早破；④臨產(chǎn)前48 h無(wú)發(fā)熱以及炎癥疾?。谀蛳到y(tǒng)感染、上呼吸道感染以及生殖道感染等）；⑤臨產(chǎn)前未曾使用抗生素；⑥無(wú)硬膜外麻醉禁忌癥且同意分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①第一產(chǎn)程潛伏期體溫＞38℃（可能存在感染）；②急產(chǎn)。

1.3 方法

產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口開2 cm進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓及胎心，并進(jìn)行產(chǎn)科檢查對(duì)胎兒大小進(jìn)行評(píng)估，確定宮縮強(qiáng)度。陰道檢查確認(rèn)宮口開大、先露高低、胎膜完整性、胎方位以及骨盆形態(tài)，綜合所有項(xiàng)目檢查結(jié)果判斷產(chǎn)婦情況，應(yīng)用頭位分娩評(píng)分表來(lái)完成頭位分娩評(píng)分。

產(chǎn)婦愿意行硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛前再次測(cè)體溫、查看血常規(guī)正常，排除分娩鎮(zhèn)痛禁忌，排除宮內(nèi)以及其他部位感染。鎮(zhèn)痛時(shí)硬膜外穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2-3，穿刺成功后從硬膜外針中行蛛網(wǎng)膜穿刺，注入1%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20059049，規(guī)格：15 mg）試驗(yàn)量，并硬膜外置管，與鎮(zhèn)痛泵連接定時(shí)給藥。鎮(zhèn)痛泵配方為羅哌卡因75 mg（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）+芬太尼1 mg [江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：1 mg（以C20H28N2O5計(jì)）]，加生理鹽水配制成90 mL溶液，首次劑量8 mL，然后以8 mL/h速度泵注，根據(jù)疼痛程度調(diào)整藥量。鎮(zhèn)痛后，觀察并詢問(wèn)其疼痛是否有明顯好轉(zhuǎn)，每隔2 h對(duì)產(chǎn)婦做1次陰道指檢，判斷產(chǎn)程進(jìn)展，根據(jù)產(chǎn)程圖處理產(chǎn)程。如果產(chǎn)婦產(chǎn)程未達(dá)到理想狀態(tài)（宮口開大及先露下降緩慢、停滯），需要結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)?shù)亟o予人工干預(yù)，包括人工破膜、靜滴縮宮素、徒手轉(zhuǎn)胎頭等。另外，在待產(chǎn)期間需要每隔2 h測(cè)一次體溫，尤其是出現(xiàn)不明原因的胎心率過(guò)快、懷疑發(fā)熱的產(chǎn)婦，如果體溫超過(guò)37.5 ℃，可診斷為產(chǎn)前發(fā)熱，記錄體溫及發(fā)熱時(shí)宮口開大情況[2]。

診斷為產(chǎn)檢發(fā)熱的產(chǎn)婦，要立即抽取靜脈血檢查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L或C反應(yīng)蛋白＞10 mg/L以及合并羊水異味、宮體有壓痛考慮為感染性發(fā)熱，需要給予抗生素治療[3-4]。對(duì)于產(chǎn)前發(fā)熱的產(chǎn)婦，給予積極干預(yù)，包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、人工破膜、靜滴縮宮素等來(lái)縮短產(chǎn)程，有產(chǎn)科指征時(shí)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。分娩過(guò)程中要對(duì)羊水性狀、第一、二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分等做好詳細(xì)記錄，對(duì)于產(chǎn)婦體溫超過(guò)38.5℃的新生兒，需要送往兒科做進(jìn)一步觀察。產(chǎn)婦產(chǎn)后需要繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后第2 d復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果異常者給予抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄并比較兩組產(chǎn)婦人工干預(yù)產(chǎn)程率、剖宮產(chǎn)率、羊水污染率、新生兒窒息例數(shù)以及新生兒因感染住院例數(shù)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組人工干預(yù)產(chǎn)程率、胎兒因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、羊水污染率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒轉(zhuǎn)兒科率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱率、產(chǎn)后血常規(guī)、CRP值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩前后臨床資料比較[例（%）]

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對(duì)于沒有麻醉禁忌癥且產(chǎn)婦同意的條件下，臨床提倡分娩鎮(zhèn)痛。但鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中有發(fā)熱現(xiàn)象，鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中發(fā)熱的原因包括感染性與非感染性，感染性的原因如產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道指檢次數(shù)多、人工干預(yù)產(chǎn)程、胎膜破裂距分娩時(shí)間長(zhǎng)等均有可能造成陰道內(nèi)病原微生物上行感染，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱[6-8]。但隨著產(chǎn)程的規(guī)范化管理，感染性發(fā)熱的概率明顯下降，非感染性發(fā)熱上升，非感染性發(fā)熱的原因可能為鎮(zhèn)痛后進(jìn)食尤其是液體減少、產(chǎn)婦產(chǎn)程長(zhǎng)尤其是第二產(chǎn)程長(zhǎng)、體力消耗大，另外鎮(zhèn)痛藥物的選擇也可能與產(chǎn)婦發(fā)熱有關(guān)，具體原因和機(jī)制尚未完全闡明[9-10]。本研究主要比較硬膜外鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中產(chǎn)前發(fā)熱產(chǎn)婦和鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中未發(fā)熱產(chǎn)婦人工干預(yù)產(chǎn)程率如人工破膜、催產(chǎn)素調(diào)整宮縮、手術(shù)助產(chǎn)以及胎兒因素剖宮產(chǎn)率的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組人工干預(yù)產(chǎn)程率如人工破膜、催產(chǎn)素調(diào)整宮縮、手術(shù)助產(chǎn)以及胎兒因素剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；但比較兩組新生兒Apgar評(píng)分、新生兒轉(zhuǎn)兒科率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱率、產(chǎn)后血常規(guī)異常率、CRP值異常率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組發(fā)熱患者共24例，發(fā)熱患者血常規(guī)及CRP并無(wú)明顯升高（與發(fā)熱前相比），研究結(jié)果提示，觀察組人工干預(yù)產(chǎn)程率、胎兒因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、羊水污染率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是新生兒Apgar評(píng)分、新生兒轉(zhuǎn)兒科率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱率、產(chǎn)后血常規(guī)異常率、CRP值異常率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示發(fā)熱為非感染性，對(duì)母嬰影響較小，臨床上不需特殊處理。

綜上所述，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩會(huì)增加產(chǎn)前發(fā)熱的發(fā)生，但無(wú)論是否主動(dòng)干預(yù)、是否因胎兒因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，都未對(duì)母嬰預(yù)后產(chǎn)生不良影響，本研究提示鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中引起發(fā)熱，如通過(guò)檢查血常規(guī)、CRP檢查排除感染性因素，不必急于干預(yù)產(chǎn)程，但需密切監(jiān)測(cè)母胎狀況，也不必急于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，但有產(chǎn)科因素的除外。因本研究的例數(shù)較小，其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義還需大樣本研究驗(yàn)證。