咽三針、止顫八針聯(lián)合康復訓練治療帕金森病吞咽障礙

汪 逍，馮衛(wèi)星，田 申，李 濤，李 沛，劉智斌*

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

帕金森病是一種復雜的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，患者除了表現(xiàn)出典型的運動癥狀外，還會伴隨疾病的發(fā)展出現(xiàn)各種非運動癥狀[1]。其中吞咽障礙是威脅帕金森患者生命安全的高危因素。吞咽障礙會引起患者飲水嗆咳及進食時誤吸，極大增加了帕金森患者罹患吸入性肺炎及肺部感染的幾率，同時也會影響藥物服用而耽誤治療[2]。由于吞咽障礙的存在，患者可能會產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒而影響其社會交往[3]。目前，針對本病，針刺療法顯現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，已有較多臨床報道和實驗研究表明針刺在改善帕金森患者吞咽障礙、提高患者生存質(zhì)量上有著令人滿意的效果。而咽三針、止顫八針聯(lián)合吞咽康復訓練更能顯著減輕病人痛苦，阻止病情進一步發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月—2019 年5 月陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科收治的40 例帕金森病合并吞咽障礙的患者，按隨機數(shù)字表法分為2 組，其中治療組20 例，男9 例，女11 例；年齡50～72 歲，平均年齡63 歲，平均病程（234±140）d。對照組20 例，男12 例，女8 例；年齡52～70 歲，平均年齡64 歲，平均病程（228±136）d。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 根據(jù)中國帕金森病診斷標準（2016版）[4]：帕金森病的診斷以3 個核心運動癥狀為基礎表現(xiàn)，即必備運動遲緩以及至少存在靜止性震顫或肌強直2 種癥狀中的1 種，本研究需同時合并吞咽障礙表現(xiàn)。

1.3 納入標準 與帕金森病診斷標準相符，神志清楚，能夠接受洼田飲水試驗進行吞咽功能測評并且級別高于Ⅰ級的患者。

1.4 排除標準 1）具有精神、神志障礙，如感覺性失語、認知障礙、嚴重焦慮抑郁、精神病等不能配合該方案者；2）患有嚴重肝臟、腎臟和血液循環(huán)系統(tǒng)及心腦血管病變等疾病的患者；3）病情急重或依從性差，不能對治療的效果做出準確評定者；4）不能接受針刺治療或不能耐受者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采取吞咽困難康復訓練治療。在訓練之前，為患者行面部按摩，主要按摩部位為支配和參與吞咽動作的肌肉，以降低肌肉的張力。還應注意為患者進行口腔護理，清除口腔異物，保持口腔清潔。然后進行間接訓練和直接訓練。間接訓練包括[5]：1）吞咽模式的訓練：囑病人模仿康復師行為，學習閉唇鼓腮、用力咬牙、漱口、咧嘴、伸舌、擺舌等肌肉運動訓練和安全進食動作，每個動作各10 次；2）呼吸、咳嗽、咯痰訓練：指導病人反復做深呼、慢吸動作訓練2～3 min，稍用力作咳嗽和咳痰動作各3～5 次；3）冰刺激訓練：將冰凍過的棉簽蘸取冷水后放置病人軟腭、舌后根等處以刺激患者行吞咽動作而增強吞咽反射。在經(jīng)過間接訓練后，可讓患者直接進行吞咽動作即直接訓練，增強吞咽功能[6]。直接訓練主要對患者一口攝入食量、攝食的姿勢及體位等進行綜合訓練。指導患者取坐位或仰臥位，仰臥位時需調(diào)高靠背達60°以上[7]，選取密度均勻的柔軟食物，從少量開始將食量調(diào)節(jié)至最合適的一口量，待病人咀嚼完成后準備吞咽之前深吸一口氣，然后屏住呼吸咽下食物，吞咽后立即咳嗽。如果患者不能一次將食物吞咽完成，囑咐其再做幾次空吞咽，然后再吃下一口。訓練時間為15～20 min，訓練期間應注意休息，避免過度疲勞而降低訓練效果，在進行訓練前需要把握患者的攝食習慣及攝食能力，與患者積極溝通，使患者理解并能配合攝食訓練。

1.3.2 治療組 采取咽三針、止顫八針聯(lián)合吞咽康復訓練。主穴：咽三針（舌尖、金津玉液、咽后壁），配穴：止顫八針的穴位為百會、廉泉、合谷、曲池、外關(guān)、太沖、足三里、三陰交。針具：佳健牌無菌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×40 mm。操作方法：指導患者采取合適的體位后，用75%酒精常規(guī)消毒體表取穴處，先針刺頭部百會穴及頸部廉泉穴，其中廉泉穴深刺以患者產(chǎn)生酸脹針感為宜，然后囑患者伸舌用針灸針依次點刺舌尖、金津、玉液以及咽后壁，使微微出血，速刺不留針。繼續(xù)常規(guī)針刺上肢三穴（合谷、曲池、外關(guān)）及下肢三穴（太沖、足三里、三陰交），針刺過程中力求醫(yī)者自覺針下緊實、患者有得氣感為佳，足三里，三陰交行補法，太沖行瀉法，其余穴位行平補平瀉手法。辨證取穴：痰熱動風證加刺豐隆、中脘；肝腎虧虛證加刺肝俞、腎俞；氣血不足者加刺氣海、血海。針刺完成后留針30 min，每天1 次，10 次為1 個療程，持續(xù)治療2～3 個療程，期間可視患者情況休息1～2 天。針刺結(jié)束后囑患者行吞咽康復訓練15～20 min，具體訓練方法同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 洼田飲水試驗評價量表 治療前后分別測定患者洼田飲水試驗等級[8]。試驗時，患者取坐位或站立位，給予患者30 mL 溫水，觀察并記錄飲水時間、飲水時有無嗆咳等情況。若在5 s 內(nèi)飲完水且不發(fā)生嗆咳，記為Ⅰ級；若飲水時未發(fā)生嗆咳，但用時大于5 s 或分2次飲完者為輕度吞咽功能障礙，記為Ⅱ級；若在5 s 內(nèi)1 次將水飲盡但發(fā)生嗆咳為輕度吞咽功能障礙，記為Ⅲ級；若在5～10 s 內(nèi)將水分2 次以上飲完且發(fā)生嗆咳為中度吞咽功能障礙，記為Ⅳ級；若用時大于10 s、分多次飲完并發(fā)生數(shù)次嗆咳或不能飲完者為重度吞咽功能障礙，記為Ⅴ級。

1.4.2 吞咽障礙評價標準 由藤島一郎研究制定[9]，來自日本康復學界，評分為0～10 分，10 分表示吞咽功能無礙,分值越低代表吞咽困難的程度越重。其完整內(nèi)容如下，10 分：攝食和吞咽能力正常；9 分：可經(jīng)口進食，但需醫(yī)者臨床觀察和指導訓練；8 分：除特別難以吞咽的食物外，均可經(jīng)口進食；7 分：為可經(jīng)口進食3 種食物，無需靜脈營養(yǎng)；6 分：為能經(jīng)口進食3 種食物，但需要一部分靜脈營養(yǎng)；5 分：可經(jīng)口進食1～2 種食物，需一部分靜脈營養(yǎng)；4 分：在鼓勵中可少許進食，需要靜脈營養(yǎng)；3 分：可開展攝食訓練，但不可經(jīng)口進食；2 分：僅適宜簡單吞咽訓練，不能經(jīng)口進食；1 分：不適宜一切吞咽訓練，不能經(jīng)口進食。

1.4.3 SF-36生活質(zhì)量量表 包括總體健康、心理健康、社會功能、活力、情感職能及軀體功能，總分100 分，分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越高[10]。

1.5 療效評價標準

1.5.1 洼田飲水試驗評分標準 依據(jù)洼田飲水試驗評分，經(jīng)過治療后患者吞咽功能恢復正常，洼田飲水試驗Ⅰ級，無其他不適癥狀，則評價為治愈；經(jīng)過治療后患者吞咽障礙基本消失，洼田飲水試驗為Ⅰ～Ⅱ級，則評價為顯效；經(jīng)過治療后患者吞咽困難程度改善，但伴有輕微不適癥狀，洼田飲水試驗Ⅲ級，則評價為有效；經(jīng)治療以后患者吞咽障礙沒有改善甚至加重，洼田飲水試驗大于Ⅲ級，則評價為無效。

1.5.2 吞咽障礙評價與預后評判標準 經(jīng)過治療后患者評分大于等于9 分，則評定為治愈；經(jīng)過治療后評分提高至6～8 分，則評定為顯效；經(jīng)過治療后評分提高至3～5 分，則評定為有效；經(jīng)過治療后評分為1～2 分，則評定為無效。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用百分率表示，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組洼田飲水試驗前后療效比較 見表1。

2.2 2 組吞咽障礙評價標準情況比較 見表2。

2.3 2 組治療前后吞咽障礙評分及生存質(zhì)量評分比較 見表3。

表1 2 組洼田飲水試驗前后療效比較 （n =20） 例

表2 2 組吞咽障礙評價標準情況比較（n =20） 例

表3 2 組患者治療前后吞咽障礙評分與生存質(zhì)量評分比較（，n =20） 分

表3 2 組患者治療前后吞咽障礙評分與生存質(zhì)量評分比較（，n =20） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

帕金森病機理復雜，中醫(yī)認為其基本病機在肝腎不足，肝腎精血虧虛，精不化血，脈道澀滯，血行不暢，以致痰瘀內(nèi)生，阻滯脈絡，經(jīng)絡功能失司，故而出現(xiàn)言語不暢，吞咽困難等癥狀[11]。西醫(yī)認為帕金森患者吞咽障礙與基底神經(jīng)節(jié)受損而致的口咽部肌肉僵硬和運動障礙有關(guān)，同時，舌咽部肌肉萎縮和運動失調(diào)也會引起食團形成困難，吞咽起始難度增加，造成吞咽效率低下，食物在食管的傳導速度減慢[12]。帕金森病患者在吞咽的各個階段均可能出現(xiàn)功能障礙，其共同特點是運動模式異常和協(xié)調(diào)性降低[13]。

咽三針和止顫八針是陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科馮衛(wèi)星副主任醫(yī)師在十余年臨床實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗取穴?！吧酁樾闹纭?，金津、玉液兩穴位于舌系帶兩側(cè)的靜脈上，是臟腑經(jīng)絡氣血相互匯合的要津，四周有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌動、靜脈經(jīng)過。點刺舌尖及舌下的金津、玉液以微微出血，可以通經(jīng)活絡，調(diào)節(jié)心神，減輕語言障礙。另外舌下神經(jīng)參與支配舌肌活動，攪拌、形成并吞送食團，所以點刺金津、玉液可刺激舌下神經(jīng)，促進局部血液循環(huán)及舌肌運動功能恢復，從而有利于食團向咽部運送。上、中、下3對咽縮肌在咽后壁正中回合，它們共同收縮可使咽腔縮小，擠壓食團進入食管，而這3 對咽縮肌由迷走神經(jīng)支配，因此點刺咽后壁可刺激迷走神經(jīng)，促進咽縮肌組收縮，提高吞咽能力。

止顫八針取穴包括百會、廉泉、曲池、外關(guān)、合谷、太沖、三陰交、足三里。帕金森患者出現(xiàn)吞咽障礙的同時多伴有認知障礙，取督脈要穴之百會，可醒神開竅，健腦益智；廉泉又名舌本，《銅人》：“下食難，取廉泉……治喑不能言”。深刺廉泉穴可刺激局部肌肉及神經(jīng)而促進舌體運動。有研究證明，針刺廉泉能夠刺激喉上神經(jīng)、副交感神經(jīng)，促進局部微血管及淋巴管循環(huán)，改善吞咽障礙[14]。合谷、太沖合稱“四關(guān)”，二穴配伍，可共奏鎮(zhèn)靜止顫，通達氣血之功；曲池、外關(guān)合用有調(diào)補氣血，通經(jīng)活絡之效；三陰交與足三里相配可補脾益腎，通達氣血。因此，諸穴合用可達調(diào)補肝腎、行氣活血之效。

現(xiàn)代研究證明針刺咽喉部及舌體穴位結(jié)合康復訓練可刺激舌肌、舌骨上肌群等肌肉，同時可特異性激活雙側(cè)額葉、舌回、楔葉等腦功能區(qū)[15-16]，促進食團從口腔向咽部的運送，并促進會厭谷的返折，增強咽部推動食團向下運動的壓力；刺激舌骨上肌群，能夠激發(fā)舌骨上抬及前移的功能，進而促進舌喉復合體的上移，使食道擴寬，環(huán)咽肌開放。因此針刺治療結(jié)合康復訓練能夠改善患者咽部期功能，從而降低患者因咽部殘留或喉上抬不足導致的誤咽幾率[17]。咽三針和止顫八針的選穴遵循辨證取穴、循經(jīng)取穴及局部取穴等原則，具有理論指導意義，同時，通過本次研究也證明該穴位的選擇對于吞咽功能及運動功能的改善有著確切的療效。

吞咽障礙康復訓練的目的在于提高吞咽相關(guān)肌肉運動的靈活性和協(xié)調(diào)性，增進舌骨－喉復合體的牽引力及咽部推進力，增強相應神經(jīng)的敏感性，達到安全、自主的攝取水分和食物的目標，同時改善流涎癥狀、降低誤吸風險[18]。