區(qū)域性全民健康信息化建設(shè)醫(yī)院資金投入機(jī)制研究

■ 張世紅 史 森 楊小冉 琚文勝 朱麗艷

區(qū)域性全民健康信息化（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)域健康信息化”）建設(shè)是當(dāng)前和今后一段時(shí)期信息化建設(shè)的重要任務(wù)，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、優(yōu)化資源配置、創(chuàng)新協(xié)同發(fā)展、便民惠民服務(wù)等日益發(fā)揮著重要的作用。但由于區(qū)域健康信息化涉及的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬?gòu)?fù)雜、類型不同、業(yè)務(wù)和管理模式復(fù)雜多樣、區(qū)域內(nèi)協(xié)同服務(wù)業(yè)務(wù)不清晰、利益相關(guān)人的復(fù)雜性等原因，區(qū)域健康信息化建設(shè)難度和復(fù)雜性加大。同時(shí)，由于區(qū)域健康信息化的經(jīng)濟(jì)效益特征不明顯，而社會(huì)效益特征明顯，會(huì)不同程度地導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域健康信息化方面的投入和關(guān)注較低，不能有效地推動(dòng)區(qū)域健康信息化發(fā)展和應(yīng)用。而醫(yī)院是區(qū)域衛(wèi)生健康的網(wǎng)底，因此醫(yī)院信息化是區(qū)域健康信息化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，醫(yī)院在區(qū)域健康信息化方面的資金投入是否足夠有效、政府財(cái)政針對(duì)醫(yī)院信息化是否有足夠的補(bǔ)償、政府財(cái)政資金針對(duì)區(qū)域健康信息化投入的有效性將是保障區(qū)域健康信息化建設(shè)成敗的關(guān)鍵。

1 研究?jī)?nèi)容及方法

1.1 研究?jī)?nèi)容

本研究對(duì)區(qū)域健康信息化建設(shè)中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入機(jī)制進(jìn)行研究，探討政府財(cái)政資金以獎(jiǎng)勵(lì)形式進(jìn)行投入，發(fā)揮財(cái)政資金的有效作用，達(dá)到促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通和整合共享利用的目標(biāo)。

1.2 研究方法

基于文獻(xiàn)調(diào)研法、問(wèn)卷調(diào)研、專家咨詢法對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域有關(guān)信息化建設(shè)情況及資金投入情況、區(qū)域健康信息化建設(shè)影響因素及資金投入機(jī)制進(jìn)行研究分析。

以調(diào)研問(wèn)卷形式向北京地區(qū)二級(jí)及以上醫(yī)院、衛(wèi)生信息化專家發(fā)放問(wèn)卷，同時(shí)通過(guò)問(wèn)卷星廣泛發(fā)放問(wèn)卷。醫(yī)院?jiǎn)柧硎栈厍闆r：收回有效問(wèn)卷131份，北京116份、外省15份，外省全部是三級(jí)醫(yī)院。北京三級(jí)醫(yī)院60所（占北京地區(qū)三級(jí)醫(yī)院的59.4%），二級(jí)醫(yī)院56所（占北京地區(qū)二級(jí)醫(yī)院的34.6%）。專家問(wèn)卷收回情況：收回專家有效問(wèn)卷95份，其中有70名為醫(yī)院信息化專家，占73.7%，有1名兼懂衛(wèi)生財(cái)務(wù)；有24名為衛(wèi)生健康委的信息化專家，占25.3%，其中有4名兼懂衛(wèi)生財(cái)務(wù)；其他領(lǐng)域?qū)＜?名，專家中副高及以上職稱占68%，10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)占86%。

2 結(jié)果

2.1 區(qū)域健康信息化建設(shè)情況

2.1.1 向上級(jí)報(bào)送數(shù)據(jù)及信息化支撐情況。向上級(jí)或者屬地管理部門(mén)報(bào)送的統(tǒng)計(jì)類數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)監(jiān)管類數(shù)據(jù)、行政管理類數(shù)據(jù)、患者病歷數(shù)據(jù)4類數(shù)據(jù)報(bào)送情況及信息化支撐情況見(jiàn)表1。表1顯示，統(tǒng)計(jì)類數(shù)據(jù)報(bào)送完成情況最好，最差的是行政管理類數(shù)據(jù)，三級(jí)醫(yī)院比二級(jí)醫(yī)院完成程度要高，不同類別數(shù)據(jù)和不同級(jí)別醫(yī)院差異較大，同時(shí)通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接完成數(shù)據(jù)報(bào)送的自動(dòng)化程度不高。

2.1.2 機(jī)構(gòu)間信息共享調(diào)閱。向其他醫(yī)院提供門(mén)診記錄、住院首頁(yè)、檢查記錄、檢驗(yàn)記錄、用藥信息、出院小結(jié)等信息的共享調(diào)閱情況見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，向其他醫(yī)院提供信息共享調(diào)閱在不同程度實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)率較低，需要提升。

2.1.3 區(qū)域信息系統(tǒng)建設(shè)及應(yīng)用情況。遠(yuǎn)程會(huì)診診斷、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)等區(qū)域信息系統(tǒng)建設(shè)情況見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，醫(yī)院區(qū)域信息系統(tǒng)初步開(kāi)始建設(shè)，但是建設(shè)率不高。同時(shí)，調(diào)研表明已經(jīng)建立了區(qū)域信息系統(tǒng)機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)量不高，遠(yuǎn)程會(huì)診年業(yè)務(wù)量在1000例以上的為13.8%，雙向轉(zhuǎn)診年業(yè)務(wù)量在1000例以上的占17%。

2.2 醫(yī)院信息化資金投入

2015-2017年，醫(yī)院信息化投入、區(qū)域健康信息化投入以及醫(yī)院自籌資金占醫(yī)院收入比見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，醫(yī)院信息化資金投入呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是資金投入水平不高，區(qū)域健康信息化資金投入很低，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院差別較大。

2.3 區(qū)域健康信息化影響因素

根據(jù)專家對(duì)區(qū)域健康信息化影響因素排序后，計(jì)算各影響因素的綜合排名值，綜合排名值=∑if(i)，i為排名名次值，f(i)=排為i名次的數(shù)量/總數(shù)。排名值越小排名越靠前，影響越重要。其中綜合排名值由小到大依次為政策機(jī)制（1.40）、資金投入（2.42）、業(yè)務(wù)服務(wù)和管理（2.86）、人才隊(duì)伍（3.73）、技術(shù)問(wèn)題（4.59），資金投入排在第二重要的位置。在資金投入影響因素中，資金投入水平和資金投入約束激勵(lì)機(jī)制是影響因素的主要方面。

2.4 區(qū)域健康信息化資金投入機(jī)制

2.4.1 區(qū)域健康信息化資金來(lái)源建議。專家關(guān)于區(qū)域健康信息化資金來(lái)源建議見(jiàn)表5，由表5可見(jiàn)，區(qū)域健康信息化資金來(lái)源中，政府財(cái)政資金投入專家認(rèn)可比率最高。

2.4.2 政府資金投入形式建議。專家關(guān)于政府財(cái)政資金投入到區(qū)域健康信息化建設(shè)的投入形式建議見(jiàn)表6。政府財(cái)政資金前期投入，即在建設(shè)之前投入到醫(yī)院，由醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)和改造，醫(yī)院建設(shè)完成后，政府考核醫(yī)院建設(shè)情況；政府財(cái)政資金以獎(jiǎng)勵(lì)形式投入，即前期由醫(yī)院自行進(jìn)行信息化建設(shè)和改造，醫(yī)院建設(shè)完成后，政府考核醫(yī)院建設(shè)情況，根據(jù)完成情況以獎(jiǎng)勵(lì)形式補(bǔ)助給醫(yī)院；財(cái)政性資金組合投入，即前期投入醫(yī)院小部分財(cái)政性資金作為啟動(dòng)經(jīng)費(fèi),后期政府考核醫(yī)院建設(shè)情況，根據(jù)完成情況以獎(jiǎng)勵(lì)形式補(bǔ)助給醫(yī)院。由表6可見(jiàn)，衛(wèi)生管理信息化專家更傾向于財(cái)政性資金組合投入。在去除多選，僅選擇單一投入形式占比，結(jié)果顯示，政府財(cái)政資金以獎(jiǎng)勵(lì)形式投入和財(cái)政資金組合投入（含獎(jiǎng)勵(lì)形式投入）占比總和大于政府財(cái)政資金前期投入，說(shuō)明更多的專家支持財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)性投入形式。

3 討論

3.1 區(qū)域健康信息化有待進(jìn)一步加強(qiáng)推進(jìn)

醫(yī)院在區(qū)域健康信息化方面建設(shè)雖然取得一定成效，但仍然有許多不足，已經(jīng)完成的任務(wù)，自動(dòng)化程度不高；已經(jīng)建設(shè)的系統(tǒng)，應(yīng)用率不高；區(qū)域信息共享調(diào)閱實(shí)現(xiàn)率低等，亟需各方共同努力加強(qiáng)推進(jìn)，以便更好地為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為居民健康服務(wù)。

醫(yī)院是區(qū)域基本和重要的組成部分，醫(yī)院在信息化以及區(qū)域健康信息化方面的成效，直接影響整體區(qū)域健康信息化建設(shè)的成效。因此，推動(dòng)區(qū)域健康信息化建設(shè)，需要激勵(lì)醫(yī)院，發(fā)揮其在區(qū)域健康信息化建設(shè)方面的作用。

3.2 區(qū)域健康信息化建設(shè)首要關(guān)注政策機(jī)制和資金投入

針對(duì)影響區(qū)域健康信息化建設(shè)的5個(gè)影響因素(政策機(jī)制、業(yè)務(wù)服務(wù)和管理、資金投入、技術(shù)問(wèn)題、人才隊(duì)伍)排序的調(diào)研結(jié)果表明，政策機(jī)制和資金投入是排前兩位的主要影響因素，而技術(shù)問(wèn)題是排序最靠后的影響因素。因此區(qū)域全民健康信息化建設(shè)首要關(guān)注政策機(jī)制和資金投入，在政策機(jī)制上是否給區(qū)域健康信息化創(chuàng)造條件支持，資金投入上是否充足有效。在資金投入方面，首先關(guān)注資金投入水平，其次應(yīng)注重資金投入激勵(lì)約束機(jī)制。

3.3 政府財(cái)政資金應(yīng)加大對(duì)醫(yī)院區(qū)域健康信息化資金投入

區(qū)域健康信息化內(nèi)容包括向管理部門(mén)的信息上報(bào)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的健康信息共享、區(qū)域信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。區(qū)域健康信息化獲益方主要是管理者和居民，醫(yī)院獲益不明顯，因此區(qū)域健康信息化對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)并不是剛性需求，往往得不到醫(yī)院重視。目前在醫(yī)院信息化整體資金投入不足的情況下，投入到區(qū)域健康信息化的資金更是不足，導(dǎo)致很難在區(qū)域整體上提升區(qū)域健康信息化水平和應(yīng)用效果。而資金投入是影響區(qū)域健康信息化建設(shè)非常重要的影響因素之一，因此，醫(yī)院在區(qū)域健康信息化建設(shè)方面更需要政府財(cái)政資金的大力支持。

表2 向其他醫(yī)院提供信息共享調(diào)閱情況

表3 區(qū)域信息系統(tǒng)建設(shè)情況

表4 醫(yī)院信息化資金投入情況

表5 區(qū)域健康信息化資金來(lái)源建議情況（%）

表6 政府財(cái)政資金投入形式建議

3.4 政府資金投入以獎(jiǎng)勵(lì)形式投入具有可行性

3.4.1 專家調(diào)研結(jié)果支持政府資金獎(jiǎng)勵(lì)形式投入。雖然醫(yī)院調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)院更傾向于政府財(cái)政資金前期先投入到醫(yī)院，而不是獎(jiǎng)勵(lì)形式，但是衛(wèi)生信息化專家更傾向于以獎(jiǎng)勵(lì)形式投入，特別是衛(wèi)生健康委的衛(wèi)生管理信息化專家，選擇政府資金獎(jiǎng)勵(lì)形式投入和資金組合投入加起來(lái)達(dá)到75%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)選擇前期投入到醫(yī)院（16.7%），政府資金以獎(jiǎng)勵(lì)形式投入得到衛(wèi)生信息化專家的支持和認(rèn)可。以政府資金獎(jiǎng)勵(lì)形式投入到醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)院完成任務(wù)和績(jī)效考核情況，在醫(yī)院完成任務(wù)后以獎(jiǎng)勵(lì)形式補(bǔ)助給醫(yī)院，更能夠促進(jìn)資金的有效使用，提高財(cái)政資金的績(jī)效。

3.4.2 政府資金獎(jiǎng)勵(lì)形式投入具有實(shí)證支持。美國(guó)聯(lián)邦政府2010年采用了一項(xiàng)電子病歷（electronic health records，EHR）使用的激勵(lì)計(jì)劃，提供270億美元的激勵(lì)資金用于支持全國(guó)范圍內(nèi)的EHR的采納和使用，目標(biāo)不僅僅是EHR的采用，而是有意義使用（meaningful use，MU），目標(biāo)是提高保健質(zhì)量[1]。MU(有意義使用)是指采用有意義方式（例如電子處方）應(yīng)用經(jīng)過(guò)認(rèn)證的EHR技術(shù)，保證EHR技術(shù)為健康信息的電子交換提供支持，以提高衛(wèi)生保健質(zhì)量，并且應(yīng)用經(jīng)過(guò)認(rèn)證的EHR技術(shù)的服務(wù)提供者必須向美國(guó)健康和人類服務(wù)部上傳保健質(zhì)量信息及其他的信息。美國(guó)醫(yī)療保健和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（centers for medicare &medicaid services，CMS）對(duì)于采納、實(shí)施以及升級(jí)經(jīng)過(guò)認(rèn)證的HER技術(shù)合格的醫(yī)生及合格的醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)[2]。電子病歷激勵(lì)計(jì)劃的實(shí)施取得實(shí)效，2015年，98%的合格醫(yī)院及急診醫(yī)院成功地達(dá)到了電子病歷有效使用的目標(biāo)[3]，機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生信息共享交換或者互操作有較大提升[4]。

近年來(lái)，北京市對(duì)公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)改等多項(xiàng)區(qū)域健康工作的政府投入實(shí)行組合投入方式，即：年初按照設(shè)定的任務(wù)和工作量安排預(yù)算資金進(jìn)行分類保障。在年度結(jié)束后，按照設(shè)定指標(biāo)進(jìn)行考核并根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)助。信息化工作對(duì)于區(qū)域衛(wèi)生健康工作成效的貢獻(xiàn)程度的考核，作為考核指標(biāo)并設(shè)定一定分值融入到上述工作中，通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助方式以激勵(lì)機(jī)構(gòu)重視和提升信息化管理水平。

3.4.3 政府資金獎(jiǎng)勵(lì)形式投入在提升財(cái)政績(jī)效方面更具優(yōu)勢(shì)。區(qū)域健康信息化由于其復(fù)雜性更應(yīng)該注重政府財(cái)政資金投入績(jī)效。獎(jiǎng)勵(lì)形式投入是根據(jù)是否完成預(yù)期任務(wù)目標(biāo)來(lái)決定是否給予資金支持，與前期投入相比，獎(jiǎng)勵(lì)形式后投入產(chǎn)出的結(jié)果和效果更具有可控性，可以有效避免由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重視管理和產(chǎn)出而導(dǎo)致資金浪費(fèi)和效果不明顯的情況發(fā)生，進(jìn)而提高財(cái)政的投資績(jī)效。