臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)與控制目標(biāo)架構(gòu)設(shè)計(jì)與探索

■ 向 萍 劉 莉 周啟蒙 葉 玲 沈 潔 陳寧芬 胡平玲

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入發(fā)展，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)變管理理念，由粗放式的經(jīng)驗(yàn)管理向精細(xì)化的科學(xué)管理轉(zhuǎn)變，以患者為中心，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1-4]?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中明確規(guī)定，醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)上述指標(biāo)的變化趨勢(shì)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)的記錄[3]。

本研究立足于區(qū)域性三甲綜合醫(yī)院，參考國(guó)家衛(wèi)生管理部門各級(jí)要求與規(guī)章制度以及國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告的大數(shù)據(jù)，自2015年起醫(yī)院圍繞各科室醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)與控制目標(biāo)的架構(gòu)設(shè)計(jì)展開(kāi)了多年的探索與逐步完善，具有重要的理論與實(shí)際意義?，F(xiàn)以臨床科室婦產(chǎn)科為例，闡述如下。

1 架構(gòu)設(shè)計(jì)與意義

1.1 版塊劃分

美國(guó)學(xué)者多納比第安1966年提出醫(yī)療質(zhì)量概念“三維內(nèi)涵”，至今仍是全世界通用的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估基本模式[5]，“三維”即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量?；谏鲜隼碚摶A(chǔ)，醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)與控制目標(biāo)在架構(gòu)設(shè)計(jì)上分5大版塊：知曉類、控制類、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)類、績(jī)效評(píng)價(jià)類及學(xué)科特色類。

1.2 目標(biāo)設(shè)定基本原則

目標(biāo)設(shè)定遵循SMART（S=specific、M=measurable、A=attainable、R=relevant、T=time-bound）原則，即具體的、可衡量的、可達(dá)到的、具有相關(guān)性及具有時(shí)效性[6]。目標(biāo)設(shè)定原則有4個(gè)層次：第一層次為魅力品質(zhì)，即品質(zhì)管理中的“天花板”，設(shè)定為100%、滿分或零缺陷；第二層次為標(biāo)桿學(xué)習(xí)，即參照全國(guó)大數(shù)據(jù)，尋找行業(yè)內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院的最佳值；第三層次為自我調(diào)整，適用于已達(dá)到國(guó)家要求者，根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)比例的調(diào)整或挑戰(zhàn)；第四層次為基礎(chǔ)品質(zhì)，即品質(zhì)管理中的“地板”，不超越國(guó)家要求的警戒線。

1.3 “剛需型管理”的意義

只有真正能夠?qū)嵺`管理，才是一線管理者真正意義上的“剛需”[1-2,4]。作為科室主任，在做科室發(fā)展規(guī)劃的時(shí)候，一定需要回答3個(gè)核心問(wèn)題：“我們處于什么水平？”“我們的標(biāo)桿水平是怎樣的？”“我們還有多少發(fā)展空間？”。而上述問(wèn)題的答案，來(lái)源于科室在醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中的動(dòng)態(tài)成績(jī)單，能夠有效幫助科室落實(shí)科學(xué)管理、精細(xì)化管理與過(guò)程管理[7-16]，保障患者安全，進(jìn)一步提升專科排名。

2 版塊功能與內(nèi)涵

5大版塊看似獨(dú)立，實(shí)則一體，互為補(bǔ)充，相輔相成。其功能與內(nèi)涵分別詳述如下。

2.1 知曉類

眾所周知，核心制度對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全起著基礎(chǔ)性作用[17]。核心條款具有“一票否決”的重要作用，是保障患者安全的警戒線，是所有評(píng)審條款中最基本、最常用、最易做到、必須做好的[3]。因此，雙“核心”培訓(xùn)尤為重要，是保障基礎(chǔ)質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量的基石。此版塊包含4部分，即醫(yī)療核心制度知曉率、醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中核心條款知曉率、患者安全十大目標(biāo)知曉率、各類風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案與搶救流程知曉率。知曉率統(tǒng)一要求為100%。

2.1.1 醫(yī)療核心制度知曉率。要求科室結(jié)合自身特點(diǎn)，選取18項(xiàng)醫(yī)療核心制度進(jìn)行全員培訓(xùn)，做到人人知曉。婦產(chǎn)科作為一個(gè)手術(shù)科室，其核心制度應(yīng)至少包含：首診負(fù)責(zé)制度 、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、值班與交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度。

2.1.2 醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中核心條款知曉率。參照兩大評(píng)審細(xì)則（即《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》、《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016版）》）[2-4,18]，緊貼科室特點(diǎn)，從共計(jì)99條核心條款中摘選出31條予以要求（表1）。

2.1.3 患者安全十大目標(biāo)知曉率。按2019年版患者安全十大目標(biāo)要求，其中應(yīng)至少包含：正確識(shí)別患者身份、強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、鼓勵(lì)患者及其家屬參與患者安全等。

2.1.4 各類風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案與搶救流程知曉率。此部分至少包含：高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作應(yīng)急預(yù)案、急救與生命支持類設(shè)備應(yīng)急預(yù)案、藥品及輸血不良反應(yīng)處置流程、醫(yī)療糾紛處置流程、?？浦攸c(diǎn)疾病搶救流程等。

表1 醫(yī)院評(píng)審細(xì)則核心條款

2.2 控制類

學(xué)科建設(shè)一直是醫(yī)院發(fā)展工作中的重中之重，是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的最硬核部分，通常需要借助多個(gè)終末質(zhì)量指標(biāo)來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。此版塊含有3部分，即學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力、終末病歷質(zhì)量及負(fù)性指標(biāo)類（含住院死亡類、重返類、手術(shù)并發(fā)癥類）。

2.2.1 學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力。參照復(fù)旦醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)院?？坡曌u(yù)排行榜》、區(qū)域?qū)？坡曌u(yù)排行榜等，學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力應(yīng)包含：平均住院日、DRG組數(shù)、CMI值、三四級(jí)手術(shù)比例、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比及手術(shù)增長(zhǎng)量。要求為近3年呈正向趨勢(shì)即可。

2.2.2 終末病歷質(zhì)量。終末病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的重要載體，是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平的依據(jù)，更是醫(yī)療技術(shù)鑒定與司法取證的具有法律效力的原始資料[2-3,17]。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響DRG分組結(jié)果，是實(shí)施DRGs的關(guān)鍵所在[19]。終末病歷質(zhì)量包含出院病歷7日（工作日）歸檔率、病案首頁(yè)主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)/操作選擇正確率和甲級(jí)病歷率與丙級(jí)病歷數(shù)，由病案部門按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中4.27.2、4.27.4條款要求及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.3 負(fù)性指標(biāo)類。依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》要求重點(diǎn)關(guān)注3類負(fù)性指標(biāo)，即住院死亡類、重返類與手術(shù)并發(fā)癥類。展開(kāi)來(lái)說(shuō)，死亡類包含住院患者死亡率、手術(shù)患者住院死亡率、手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率3個(gè)；重返類包含住院患者出院當(dāng)天再住院率、住院患者出院2～31天內(nèi)再住院率，手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室手術(shù)率；手術(shù)并發(fā)癥類即手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率?；诳剖医?年的歷史數(shù)據(jù)，設(shè)定死亡類目標(biāo)值為0%，重返類與并發(fā)癥類目標(biāo)值取科室近3年來(lái)最優(yōu)值即可。

2.3 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)類

此版塊含有4部分，即18個(gè)重點(diǎn)病種與手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、臨床路徑、特定（單）病種質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)、科室前5位病種（或手術(shù)目錄）類指標(biāo)。

2.3.1 18個(gè)重點(diǎn)病種與手術(shù)類。18個(gè)重點(diǎn)病種與手術(shù)是國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)定、能夠體現(xiàn)醫(yī)院學(xué)科水平，對(duì)醫(yī)院整體績(jī)效具有決定性影響的關(guān)鍵病種（或手術(shù)），是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并要求定期評(píng)價(jià)分析的項(xiàng)目[2-4]。監(jiān)測(cè)指標(biāo)為住院死亡率、出院當(dāng)天再住院率、出院2～31天內(nèi)再住院率、重返手術(shù)室率、平均住院日與平均住院費(fèi)用（元），通過(guò)對(duì)比委屬委管醫(yī)院中位值[19]、三甲醫(yī)院基準(zhǔn)值[3]與本科室近3年最優(yōu)值，與科室質(zhì)量安全小組全體成員溝通反饋后，最終選取目標(biāo)值。

2.3.2 臨床路徑。臨床路徑與特定（單）病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為的過(guò)程質(zhì)量管理工具[1-4]，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療成本，是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的重點(diǎn)項(xiàng)目。按照國(guó)家對(duì)臨床路徑的管理要求，科室經(jīng)臨床路徑管理的出院患者占比≥50%。平均住院日、平均住院費(fèi)用和平均藥費(fèi)、死亡率、31天重返住院率、手術(shù)病種非計(jì)劃再次手術(shù)率等呈正向變化趨勢(shì)即可。

2.3.3 特定（單）病種質(zhì)量管理。按照國(guó)家對(duì)特定（單）病種質(zhì)量管理的“雙100%”要求，即上報(bào)率為100%，上報(bào)及時(shí)率為100%。婦產(chǎn)科有2個(gè)特定（單）病種。以剖宮產(chǎn)為例，監(jiān)測(cè)指標(biāo)與目標(biāo)值詳見(jiàn)表2。

2.3.4 科室前5位病種或手術(shù)目錄。此項(xiàng)要求科室明確前5位病種或手術(shù)目錄，監(jiān)測(cè)指標(biāo)如死亡率、平均住院費(fèi)用、平均住院日呈正向變化趨勢(shì)即可。

2.4 績(jī)效評(píng)價(jià)類

公立醫(yī)院績(jī)效考核是國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革舉措中濃墨重彩的一筆，結(jié)合國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），參照《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告（2018年）》[19]，以婦科DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)為例，2016-2017年婦科醫(yī)療服務(wù)廣度保持穩(wěn)定，DRG組數(shù)中位數(shù)為22；醫(yī)療服務(wù)難度保持穩(wěn)定，CMI中位數(shù)為0.69；醫(yī)療服務(wù)效率中“費(fèi)用消耗指數(shù)”中位數(shù)為0.85，“時(shí)間消耗指數(shù)”中位數(shù)為1.03；醫(yī)療安全保持穩(wěn)定，中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率基本維持在0.12%，急危重癥病例救治能力略有下降，高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為7.91%。

2.5 學(xué)科特色類

同時(shí)參照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中核心條款與《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告（2018年）》[2-3,19]，婦產(chǎn)科有如下特異性學(xué)科特色類指標(biāo)，詳見(jiàn)表3～4。

3 小結(jié)與展望

醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)與控制目標(biāo)的架構(gòu)設(shè)計(jì)立足于質(zhì)量管理的三維理論，著眼于“患者獲益最大化”的基本原則，通過(guò)5大版塊的指標(biāo)制定，能夠幫助科室了解自身學(xué)科特點(diǎn)，對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行較為客觀的自我評(píng)價(jià)，以季度為單位開(kāi)展自查、整改與持續(xù)改進(jìn)，與各職能部門建立無(wú)縫式的反饋鏈接，完成PDCA的閉環(huán)管理?？刂颇繕?biāo)的參考來(lái)源亦較為權(quán)威，一年一更新，在不斷優(yōu)化中趨于完善，具有較強(qiáng)的科學(xué)性、適用性與推廣性，使得醫(yī)療質(zhì)量具體而形象地呈現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)院管理者面前，對(duì)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重要的借鑒意義。

此框架的構(gòu)建有助于供全院臨床手術(shù)類科室參照學(xué)習(xí)，制定具有學(xué)科特色的特異性指標(biāo)并設(shè)定適應(yīng)的目標(biāo)值，幫助科室明確學(xué)科發(fā)展方向，力爭(zhēng)使重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈良性發(fā)展態(tài)勢(shì)，體現(xiàn)院科兩級(jí)的監(jiān)管成效，助力醫(yī)院管理朝專業(yè)化、科學(xué)化、精細(xì)化方向不斷進(jìn)步、持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)院高層管理者提供重要的決策依據(jù)[8-16]。

表2 特定（單）病種質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)與目標(biāo)值

表3 國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全指標(biāo)（全國(guó)均值）

表4 醫(yī)院評(píng)審細(xì)則核心條款要求與學(xué)科特色類控制指標(biāo)

最后，需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)與控制目標(biāo)是醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系中的重要分支，囿于醫(yī)院管理架構(gòu)的局限性，歸口于其他職能部門（臨床輸血類、合理用藥類、醫(yī)院感染類、護(hù)理管理類）未在本文詳述，由相應(yīng)部門單獨(dú)執(zhí)行后由學(xué)科評(píng)建辦最終進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。