復(fù)雜胰頭腫塊型胰腺炎的多學(xué)科協(xié)作病例討論

余梟 王曉艷 周平 容鵬飛 黃程輝 聶晚頻 劉楊 羅東

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院膽胰疾病協(xié)作組，長沙 410013

【提要】 1例胰頭腫塊型慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作患者，病史長，反復(fù)腹痛腹脹、惡心嘔吐，多家醫(yī)院非手術(shù)治療未見明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科、肝膽胰外科、腫瘤科、病理科、放射科等多學(xué)科團隊診治，對該患者實施胰十二指腸切除術(shù)，完全切除引起疼痛的病灶，未留有因慢性炎癥引起癌變的組織學(xué)基礎(chǔ)，手術(shù)安全性大大提高，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

胰頭部腫塊型慢性胰腺炎為一種特殊類型的胰腺炎，是由于慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，纖維結(jié)締組織明顯增生形成，多發(fā)生于胰頭部。其病理特點為局限于胰頭和鉤突部為主的節(jié)段性慢性炎性介質(zhì)反應(yīng)，因炎性介質(zhì)反應(yīng)遷延不愈，反復(fù)持續(xù)不斷地發(fā)展，可導(dǎo)致胰腺組織萎縮、壞死、纖維化以及炎癥細(xì)胞浸潤，進而衍生為局限性的胰頭部腫塊。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)上腹疼痛不適、胰腺內(nèi)外分泌功能減退和梗阻性黃疸等多種癥狀。胰頭腫塊型胰腺炎與胰頭癌在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征等方面極為相似[1-2]，且被視為胰腺癌發(fā)生的癌前病變[3-4]，兩者間鑒別診斷是一個難題，預(yù)后存在極大差異?，F(xiàn)報告1例以“反復(fù)腹痛腹脹、惡心嘔吐”為主要表現(xiàn)的復(fù)雜胰頭腫塊型胰腺炎患者經(jīng)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院膽胰疾病協(xié)作組診治的經(jīng)過，旨在為該類患者的臨床診治提供參考。

一、病例介紹

患者男，44歲。因“間斷腹痛腹脹嘔吐3年，再發(fā)加重3月余”而入院?；颊?015年3月、8月、11月，2017年4月、9月，2018年2月均因“反復(fù)腹痛腹脹，惡心嘔吐”就診于某大醫(yī)院住院治療，多次診斷考慮慢性胰腺炎急性發(fā)作。2018年6月再次無明顯誘因突發(fā)上腹腹痛腹脹，腹痛呈持續(xù)性，可自行緩解；惡心，進食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，可自行緩解；無寒戰(zhàn)、高熱，無皮膚鞏膜黃染，再次就診于湖南省某大醫(yī)院膽胰外科，診斷為“復(fù)發(fā)性胰腺炎”，非手術(shù)治療13 d后病情無明顯好轉(zhuǎn)，于2018年8月30日轉(zhuǎn)入中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院門診就診，以“慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，胰頭腫塊，性質(zhì)待定”收入院。患病以來患者精神體力較差，食欲、睡眠差，大小便正常，近3個月體重減輕約25 kg。長年吸煙史，40支/d，少量飲酒史。入院體檢：慢性病容，營養(yǎng)差，消瘦，腹部平坦，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊，肝區(qū)無叩痛，右腎區(qū)有輕度叩痛，移動性濁音陰性。實驗室檢查：白細(xì)胞2.88×109/L，總淀粉酶505 U/L，胰淀粉酶500 U/L，血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CA242、CEA均正常。腹部彩超示胰頭部大小約60 mm×54 mm混合回聲腫塊，胰體胰尾實質(zhì)回聲均勻；腫塊后方可探及一大小約29 mm×8 mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，病理性質(zhì)待定；腫塊后方淋巴結(jié)腫大；主胰管可見，內(nèi)徑3 mm；肝內(nèi)外膽管擴張，肝門區(qū)淋巴結(jié)可見。超聲胃鏡示急性胰腺炎，膽囊泥沙性結(jié)石，膽囊炎，膽總管泥沙樣結(jié)石。上腹部三維CT示胰頭體積增大，可見約4.4 cm×3.0 cm不規(guī)則囊性灶伴胰周滲出，邊界清晰，增強無強化，鄰近胰腺實質(zhì)強化尚均勻，膽管梗阻，考慮慢性胰腺炎急性發(fā)作，合并占位待排；胰頭、尾部假性囊腫形成(圖1A)；脾靜脈不顯影，考慮脾靜脈栓塞并左側(cè)門脈高壓。上腹部MRI示胰頭體積增大，其內(nèi)見約4.8 cm×3.0 cm×3.8 cm不規(guī)則混雜信號灶，邊界尚清，平掃以短T1長T2信號為主，邊緣混雜小結(jié)節(jié)，長T1短T2信號，DWI序列無彌散受限(圖1B)，增強掃描無明顯強化；胰體部主胰管輕度擴張,胰周滲出，膽管梗阻，考慮慢性胰腺炎急性發(fā)作，胰頭假性囊腫，脾靜脈未見明確顯影，脾靜脈栓塞并左側(cè)門脈高壓。

圖1 CT(1A)及MRI(1B)檢查示胰頭部增大、假性囊腫形成(紅色虛線圈內(nèi))、胰管擴張(紅色箭頭)

二、診斷和鑒別診斷

消化內(nèi)科王曉艷主任醫(yī)師：EUS檢查有利于探查胰頭病變及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。此外，EUS能夠從胃后壁及十二指腸探及整個胰腺，克服胃腸道氣體及腹部脂肪等因素對胰腺顯像的干擾，比較清晰地觀察胰腺實質(zhì)及胰管，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可以檢測出胰腺比較小的病變。EUS-FNA是胰腺腫塊組織學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)方法[5]，在胰腺占位性病變的診斷中也具有較高的臨床價值，具有較高的安全性和可行性[6-7]，為胰腺相關(guān)疾病做早期診斷提供了有利條件。因此，建議此例患者盡快完善EUS檢查明確胰腺病變，必要時可行EUS-FNA明確病理學(xué)診斷。

腫瘤科黃程輝主任醫(yī)師：結(jié)合患者的病情分析、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，初步考慮為胰頭腫塊型胰腺炎可能，但還須進一步進行相關(guān)胰腺疾病的鑒別診斷。首先須鑒別診斷胰頭癌。腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的發(fā)病密切相關(guān)，在鑒別診斷時應(yīng)注意慢性胰腺炎與胰腺癌并存的可能性。鑒于患者癥狀、病史及輔助檢查，不排除存在慢性胰腺炎基礎(chǔ)上繼發(fā)胰腺癌的可能。其次考慮胰腺囊腺瘤。患者可無明顯癥狀，部分患者可有腹痛腹脹，偶爾可伴有腰背部脹痛，少數(shù)患者可于左上腹捫及腫塊，多質(zhì)軟，邊界清，可有壓痛；腹部增強CT示蜂窩狀低密度腫塊或厚壁囊性包塊，囊壁可有增強影；EUS下穿刺活檢可初步鑒別。再者考慮胰腺假性囊腫?；颊叨嘤蟹磸?fù)急性胰腺炎發(fā)作病史，胰周滲出液和壞死組織被包裹后形成囊腫包塊，且多有腹痛腹脹，偶爾可有惡心嘔吐不適，若并發(fā)感染可有畏寒發(fā)熱、消瘦等癥狀；腹部增強CT可見囊性包塊，多位于胰腺輪廓外，包塊內(nèi)多為低密度影，無明顯包膜。

病理科劉楊主任醫(yī)師：腫塊型慢性胰腺炎已經(jīng)證明與胰腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，且被認(rèn)為是胰腺癌的癌前病變[3-4]，與胰頭癌的鑒別診斷是目前臨床上的一個難題。雖然近年來EUS、多排螺旋薄層CT、MRI、EUS-FNA等輔助檢查技術(shù)的發(fā)展為臨床上診斷和鑒別診斷胰腺腫塊疾病提供了很多幫助，但仍無法避免假陽性和假陰性的可能。明確胰頭腫塊的性質(zhì)最終還要依靠組織病理學(xué)診斷[8]，這是胰腺腫瘤疾病鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腫塊型慢性胰腺炎的病理特征主要為間質(zhì)纖維組織明顯增生、玻璃樣變性和胰腺腺泡細(xì)胞萎縮減少，常有胰腺導(dǎo)管擴張，脂肪壞死，假性囊腫形成，灶性鈣化及炎細(xì)胞浸潤或淋巴細(xì)胞浸潤，未見癌細(xì)胞，符合慢性胰腺炎的表現(xiàn)[9-10]。因此同意王曉艷主任的建議，完善EUS-FNA獲取病理學(xué)組織檢查，明確胰頭腫塊的病變性質(zhì)，為后續(xù)治療是否手術(shù)以及選擇何種術(shù)式提供判斷依據(jù)。

超聲科周平主任醫(yī)師：B超對于腫塊型慢性胰腺炎的診斷特異性較差,一般可作為篩選及隨訪的手段。彩色多普勒可直觀顯示胰腺病灶的血供，區(qū)分血管和擴張的胰管，并可同時判斷腫塊與附近門靜脈的關(guān)系，對于指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)有一定意義。腫塊型胰腺炎超聲檢查表現(xiàn)為胰腺內(nèi)局限性占位性病變，多發(fā)生于胰頭部，多數(shù)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈低回聲，分布不均勻，有時可見粗大強回聲斑塊，病灶后方多數(shù)回聲增強或無變化。胰腺癌則多發(fā)于胰頭，表現(xiàn)為胰腺局限性腫大、突出、形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，腫瘤回聲減低，內(nèi)部回聲不均，中心可發(fā)生液化，出現(xiàn)無回聲區(qū)，多數(shù)腫瘤后方回聲衰減[11]。結(jié)合本例患者超聲提示，診斷考慮胰頭混合回聲腫塊，病理性質(zhì)待定。

放射科容鵬飛主任醫(yī)師：腫塊型慢性胰腺炎的影像學(xué)特征與胰腺癌極為相似[1-2]，CT檢查是目前診斷價值較高的首選檢查方法。胰頭腫塊型慢性胰腺炎在CT增強掃描中常為明顯強化，增強后呈等密度或略低密度，腫塊內(nèi)部可伴有囊狀低密度，周邊明顯厚環(huán)狀強化；主胰管呈不規(guī)則擴張，有時呈串珠樣，管壁大多不光滑，沿胰管分布結(jié)石或胰腺實質(zhì)內(nèi)鈣化；胰腺炎引起的胰、膽管擴張是逐漸變細(xì)中斷，無突然截斷征象，擴張的胰管可貫通病變區(qū)。而胰腺癌在CT下可見腫塊體積較大，邊界多不光整，與周圍正常胰腺組織分界不清，擴張的主胰管呈平滑狀，常在胰頭腫塊處截斷。胰腺癌好發(fā)于胰頭，胰頭癌是少血供腫瘤，故增強后僅見低密度腫塊。MRCP 是一種無創(chuàng)性檢查，能更直觀地顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)、病變情況及與周圍組織的解剖關(guān)系。胰腺癌MRCP多表現(xiàn)為胰管中斷和擴張，而胰頭腫塊型慢性胰腺炎的MRCP表現(xiàn)多為胰管呈串珠樣擴張，病灶處胰管穿透征陽性，肝內(nèi)膽管擴張較少見，膽總管在病灶處逐漸變細(xì)呈圓錐形是其特征，若合并胰膽管結(jié)石、胰腺假性囊腫形成，則多提示慢性胰腺炎的存在[12]。本例患者CT和磁共振均顯示胰頭體積增大，主胰管擴張,胰頭假性囊腫形成可能，提示胰頭腫塊型胰腺炎可能性大。

肝膽胰外科余梟主任醫(yī)師：患者發(fā)病3年以來，反復(fù)腹痛腹脹，惡心嘔吐，均考慮胰腺炎予以對癥治療，雖有所緩解，但未得到根治。結(jié)合病史及實驗室檢查結(jié)果，胰腺炎的診斷可以確定，但反復(fù)發(fā)作的原因需要明確，且因病程較長，不排除惡變可能。入院彩超提示膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，考慮膽源性胰腺炎可能。此次發(fā)病腹痛腹脹、惡心嘔吐癥狀較前加重，輔助檢查提示胰頭腫塊待排。胰頭部腫塊區(qū)可見低密度區(qū)、密度不均勻，不排除胰頭部膿腫與慢性胰腺炎并存，或胰頭部炎性病變，可追溯發(fā)病初期相關(guān)CT、MRI資料結(jié)合分析和判斷。胰頭部腫塊型疾病包括了良性和惡性，臨床工作中胰頭腫塊型胰腺炎與胰頭癌較難鑒別，兩者的治療方案不同，且預(yù)后差別較大。胰頭腫塊型胰腺炎是慢性胰腺炎中的特殊類型，因炎性反應(yīng)遷延不愈、胰腺實質(zhì)破壞、纖維組織增生，形成胰腺腫塊。慢性胰腺炎中27%～50%患者出現(xiàn)局部性腫塊或腫塊型胰腺炎，而這種局灶性病變71%表現(xiàn)在胰頭[13-14]。腫塊型胰腺炎病史和危險因素(包括腹痛、體重減輕、惡心等)與胰腺癌患者的病史和危險因素可以疊加，而CA19-9被認(rèn)為是目前胰腺癌診斷最廣泛的血清腫瘤標(biāo)志物。本例患者3年反復(fù)腹痛、惡心嘔吐，但CA19-9及膽紅素均不高。因此，考慮胰頭腫塊型胰腺炎合并局部膿腫，癌變待排。

三、初步診斷

胰頭腫塊型胰腺炎合并局部膿腫，癌變待排；膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石；胰尾部假性囊腫；區(qū)域性門脈高壓癥。

四、診療計劃

膽胰外科聶晚頻主任醫(yī)師：結(jié)合自身臨床實踐體會，胰頭腫塊型慢性胰腺炎手術(shù)指征主要包括(1)頑固性疼痛，保守治療效果不佳；(2)不能排除胰頭腫塊惡變；(3)合并無法緩解的十二指腸或膽總管的狹窄、梗阻；(4)伴有胰管結(jié)石、胰腺囊腫等。本例患者反復(fù)腹痛、腹脹、惡心嘔吐3年，加重3月，頑固性疼痛，消化道梗阻，有明確手術(shù)指征。而胰頭腫塊型胰腺炎治療成功的關(guān)鍵在于能否切除炎性腫塊、解除梗阻、通暢引流。Whipple手術(shù)多年來被看作是治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，此術(shù)式可切除炎性腫塊，祛除病因，在緩解疼痛和解除胰腺周圍器官的壓迫等方面效果確切。因此建議此患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后擇期行Whipple術(shù)，徹底祛除病灶，以期達(dá)到最佳的治療效果。

消化內(nèi)科王曉艷主任醫(yī)師：此病例主要診斷考慮為胰頭腫物，腫塊型胰腺炎？胰腺癌？患者反復(fù)惡心嘔吐，食欲差，近3個月體重明顯下降。建議在術(shù)前先給予營養(yǎng)支持，在營養(yǎng)支持的同時注意胰酶的補充。

腫瘤科黃程輝主任醫(yī)師：結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查特征及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果，考慮胰頭腫塊型胰腺炎可能，建議先行EUS-FNA獲取組織病理檢查結(jié)果。

肝膽胰外科余梟主任醫(yī)師：該患者為44歲中年男性，因反復(fù)發(fā)作胰腺炎多年來我院就診，目前主要考慮胰頭腫塊型胰腺炎，胰頭癌待排?，F(xiàn)患者胰頭部腫塊性質(zhì)未定，有惡性變化可能，且患者漸進出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，精神食欲較差，入院后進食困難，且因反復(fù)發(fā)作胰腺炎給患者造成了較大的精神和經(jīng)濟壓力?？紤]胰腺炎早期可能與膽道系統(tǒng)結(jié)石有關(guān)，后期因胰腺炎反復(fù)發(fā)作演變成胰頭形成腫塊，甚至局部合并膿腫，呈慢性炎性改變，從而進一步加重胰腺病變，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作、遷移不愈。對于該患者處理，建議膽囊切除，行保留十二指腸胰頭全切或次全切除術(shù)，必要時也可考慮胰十二指腸切除術(shù)。事實上，對于這類患者的處理只要作出正確的決策，是可以取得較好臨床效果的。目前鑒于該患者精神差，營養(yǎng)較差，需加強圍手術(shù)期管理，做好擇期手術(shù)準(zhǔn)備。綜合以上專家組成員的意見，建議完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行剖腹手術(shù)探查，根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，關(guān)注術(shù)后恢復(fù)情況，防止術(shù)后胰瘺、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

五、診治經(jīng)過及隨訪

患者于2018年9月7日行胰十二指腸切除術(shù)(含膽囊切除)。術(shù)中見上腹部廣泛粘連，胰頭明顯增大，約6 cm×7 cm大小，質(zhì)硬，其內(nèi)布滿沙石樣鈣化灶，術(shù)中多處組織快速病理切片提示為慢性炎癥，未見癌變。根據(jù)術(shù)中情況決定行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理報告為胰腺囊腫性病變，囊內(nèi)可見多量色素樣物及壞死，囊壁周邊多量肉芽及纖維組織增生，有明顯膠原化，多量炎細(xì)胞浸潤，小膿腫形成。術(shù)后17 d患者康復(fù)出院且隨訪至今，未再發(fā)生胰腺炎，體重明顯增加。

六、結(jié)語

該病例帶給胰腺外科醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師諸多啟示。首先腫塊型慢性胰腺炎大多數(shù)為胰頭腫塊型慢性胰腺炎，該病在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征等方面與胰頭癌極為相似，易出現(xiàn)誤診及漏診，需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、超聲、內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查以及組織病理學(xué)檢查等綜合考慮判斷。其次，對內(nèi)科治療無效而有明確手術(shù)指征者，可選擇盡早外科手術(shù)治療。推薦胰十二指腸切除術(shù)，但應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。最后，需內(nèi)科、外科以及輔助科室等多學(xué)科相互協(xié)作，為患者選擇個體化的最佳方案，以提高患者生活質(zhì)量，改善疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突