重癥急性胰腺炎的出血并發(fā)癥防治研究進(jìn)展

吳優(yōu) 曾彥博 杜奕奇

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 SAP出血是一種少見的并發(fā)癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為腹腔出血和消化道出血，常導(dǎo)致高病死率，早期準(zhǔn)確的診斷和正確的治療策略對(duì)于解決SAP出血并發(fā)癥至關(guān)重要。

SAP占AP的10%～25%[1-2]，該病具有起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜以及病死率高的特點(diǎn)。SAP并發(fā)出血患者的病死率是無出血并發(fā)癥患者的3倍[3]，處理也很棘手，因此應(yīng)引起足夠重視。本文就SAP相關(guān)出血的概況、原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等問題綜述如下。

一、SAP相關(guān)出血概況

SAP死亡的主要原因是其并發(fā)癥，最為常見的是早期出現(xiàn)的多器官功能衰竭和晚期出現(xiàn)的感染，而致死性出血發(fā)生率為1.2%～14.5%[4]。根據(jù)出血的臨床表現(xiàn)和部位可分為腹腔出血和消化道出血，腹腔出血發(fā)生率為2.7%[5]，消化道出血發(fā)生率為3.6%，雖然兩者發(fā)病率相對(duì)較低，但一旦出現(xiàn)病死率可高達(dá)15%～60%[6]。其中假性動(dòng)脈瘤破裂出血最多見，其次為假性囊腫自發(fā)出血，其余的急性出血與毛細(xì)血管、靜脈或者小血管破裂有關(guān)[7]。近年來隨著經(jīng)皮、經(jīng)胃介入治療的推廣，內(nèi)鏡相關(guān)及引流導(dǎo)管相關(guān)的出血也有所增多，因此對(duì)于此類相關(guān)出血并發(fā)癥也要引起重視。

(一)腹腔出血

假性動(dòng)脈瘤破裂是腹腔出血的主要原因，其他常見的原因包括術(shù)后出血、凝血功能障礙和胰周積液引流相關(guān)出血。

1．假性動(dòng)脈瘤破裂：假性動(dòng)脈瘤破裂是一種罕見但危及生命的并發(fā)癥，病死率可高達(dá)30%～50%。SAP發(fā)生時(shí)，各種致病因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡內(nèi)鈣離子顯著升高，溶酶體激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，進(jìn)而激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管通透性增加，大量炎性物質(zhì)和蛋白水解酶滲出、假性囊腫形成及廣泛的壞死和膿腫促使假性動(dòng)脈瘤的生成[4,8-10]；同時(shí)腹腔壓力升高，腸蠕動(dòng)降低，腸道菌群逆行感染胰周形成積液或假性囊腫進(jìn)而導(dǎo)致胰腺膿腫。胰周假性動(dòng)脈瘤在炎性滲出物的腐蝕和胰液侵蝕下最終發(fā)生破裂出血。出血最常累及的血管依次為脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、胃竇動(dòng)脈和肝動(dòng)脈。

3．凝血功能障礙：SAP早期并發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物引起血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體丟失在第三間隙，引起機(jī)體內(nèi)液體分布異常和血液濃縮，從而使全身處于高凝狀態(tài)[13]。高凝狀態(tài)的機(jī)體啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)并激活凝血物質(zhì)，造成血液中大量凝血因子的消耗，患者從高凝轉(zhuǎn)化為低凝狀態(tài)，出現(xiàn)凝血功能紊亂和微循環(huán)障礙。疾病嚴(yán)重程度越高，微循環(huán)障礙越明顯，增加了出血機(jī)會(huì)[14]。

2．術(shù)后出血：內(nèi)鏡下或外科手術(shù)切除壞死組織后發(fā)生腹腔出血的概率升高，這是SAP公認(rèn)的腹腔出血原因[11]。手術(shù)切除胰腺假性囊腫和假性動(dòng)脈瘤，結(jié)扎近端或者遠(yuǎn)端血管可使出血風(fēng)險(xiǎn)增加，原因可能是手術(shù)加重感染性假性動(dòng)脈瘤損傷，同時(shí)清除壞死組織后裸露曲張的血管直接受消化酶腐蝕而發(fā)生破裂出血[12]。

2．胰源性門靜脈高壓出血：胰源性門靜脈高壓(pancreatic portal hypertension，PPH)又稱胰源性區(qū)域性門脈高壓癥，是指因胰腺疾病累及門脈血管，血液回流障礙所致的門靜脈高壓癥。PPH合并消化道出血的核心問題是脾靜脈回流障礙。SAP及其并發(fā)癥可直接引起周圍靜脈受壓和扭曲、對(duì)血管的直接損害、血管痙攣、血管內(nèi)膜受損、管壁增厚、管腔狹窄等改變，導(dǎo)致靜脈回流受阻，血管內(nèi)血栓形成[15-16]。脾靜脈血栓形成是最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～40%[16]。脾靜脈受阻后，增加了脾臟內(nèi)壓力，脾臟血流便經(jīng)胃短靜脈逆流至胃底靜脈網(wǎng)，再經(jīng)胃左、胃右靜脈回流，形成孤立性胃底靜脈曲張，長期可導(dǎo)致門靜脈高壓，甚至脾梗死[17]。

若是別的事，水仙芝可能會(huì)斷然拒絕，但此事關(guān)系到父親一生的心血，水仙芝猶豫了，簡單回了一句：“讓我考慮一下！”

4．胰周積液引流相關(guān)出血：急性胰周液體積聚、急性胰周壞死物積聚、包裹性胰腺壞死、 假性囊腫等是常見的SAP局部并發(fā)癥，沒有感染征象無需干預(yù)，合并感染時(shí)除外科手術(shù)外，常選擇微創(chuàng)引流治療。急性胰周液體積聚，積液量較大、一般情況較差者可采取經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療，Phillip等[8]研究顯示，57%患者在微創(chuàng)術(shù)后放置腹腔內(nèi)導(dǎo)管用以排除感染壞死物，由于機(jī)械摩擦，導(dǎo)致壓力性壞死和血管腐蝕，從而引起腹腔出血。

腹腔出血主要發(fā)生在SAP后期(發(fā)病4周之后)，而消化道出血可能發(fā)生在任何時(shí)間。消化道出血主要是急性胃黏膜病變或應(yīng)激性潰瘍、胰源性門靜脈高壓出血、胰源性出血和內(nèi)鏡支架相關(guān)出血所致。

(二)消化道出血

1．急性胃黏膜病變或應(yīng)激性潰瘍：導(dǎo)致胃黏膜損傷的機(jī)制尚未完全清楚，目前已知氧自由基、應(yīng)激、細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)及內(nèi)毒素血癥等均參與其發(fā)病機(jī)制。嚴(yán)重的應(yīng)激、缺氧及非甾體抗炎藥的應(yīng)用有助于消化道潰瘍的發(fā)生。此外，SAP時(shí)可產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，使胃黏膜血流灌注減少，胃黏膜屏障被消弱，增加了出血概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，組間和組內(nèi)均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

全新構(gòu)建式的SPOC設(shè)計(jì)方式是自行設(shè)計(jì)與創(chuàng)建SPOC教學(xué)資源，包括設(shè)計(jì)與制作課程視頻、設(shè)計(jì)測試練習(xí)題目、規(guī)劃教學(xué)結(jié)構(gòu)與知識(shí)框架、選取教學(xué)平臺(tái)等，國內(nèi)外很多名校名師采用這種全新構(gòu)建式對(duì)本校學(xué)生開展SPOC教學(xué)。

3．胰源性出血：胰源性出血是由于出血的胰腺假性囊腫或假性動(dòng)脈瘤與主胰管相通。胰腺假性囊腫內(nèi)被證實(shí)含有活性的細(xì)胞溶解酶，特別是彈性蛋白酶，分解血管壁的彈性蛋白成分，導(dǎo)致出血[18-19]。假性動(dòng)脈瘤破裂后血液大多進(jìn)入腹腔或腹膜后，少部分進(jìn)入胰管，被稱為胰源性出血，內(nèi)鏡檢查可見間歇性乳頭出血[20]。

4．內(nèi)鏡支架相關(guān)出血：近年來，腔內(nèi)金屬支架(Lumen-apposing metal stents, LAMS)作為治療胰腺假性囊腫或膿腫新方案被廣泛應(yīng)用于臨床。Bang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與塑料支架相比，LAMS治療包裹性壞死時(shí)出血發(fā)生率很高，隨著壞死物質(zhì)的排出,囊腔逐漸縮小，LAMS因短、直徑大且位置相當(dāng)固定，反復(fù)摩擦鄰近的血管或者器官可導(dǎo)致出血，而可自由移動(dòng)的雙豬尾塑料支架更柔軟、更靈活，可向胃腔方向移動(dòng)，降低了出血發(fā)生概率。另外，由于胃和囊腔的緊密定位及相對(duì)較低的支架置入，LAMS可能會(huì)深埋于胃黏膜下，黏膜過度生長，內(nèi)鏡支架取出時(shí)容易導(dǎo)致大量出血。

二、SAP相關(guān)出血的臨床表現(xiàn)和診斷

SAP造成的出血需要迅速診斷，但出血定位比較困難，常用的檢查方法有內(nèi)鏡、腹部CT、血管造影、磁共振、超聲波及彩色多普勒超聲波。診斷主要依靠臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)。SAP并發(fā)出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的嚴(yán)重程度和來源，范圍可從非特異性的腹部癥狀到明顯的低血容量休克[22]。

1．消化道出血：主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，或經(jīng)鼻胃管抽出血液。內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍等消化道出血的常見原因,而血管造影是診斷PPH曲張靜脈出血的首選方法，彩色超聲波等技術(shù)也可以輔助診斷PPH，超聲內(nèi)鏡可使脾靜脈阻塞的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到91%[23]。

如何減少學(xué)術(shù)期刊對(duì)作者利益的侵害，轉(zhuǎn)變作者對(duì)學(xué)術(shù)期刊的抵制為支持呢？近年來，國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊出版機(jī)構(gòu)采取了許多措施以避免期刊與作者的利益沖突。 例如，總部設(shè)在英國的出版?zhèn)惱砦瘑T會(huì)(COPE)制定了詳細(xì)的學(xué)術(shù)出版?zhèn)惱硪?guī)范。 其內(nèi)容包括： 總的倫理原則，關(guān)于編輯的倫理原則，關(guān)于審稿人的倫理原則，關(guān)于作者的倫理原則。[7] 在國內(nèi)，《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部制定了詳細(xì)具體的出版?zhèn)惱硪?guī)范，為中國的學(xué)術(shù)期刊的編輯出版樹立了榜樣。 《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)出版?zhèn)惱硪?guī)范》包括四個(gè)方面的內(nèi)容： 作者倫理，審稿人倫理，編輯倫理，出版者倫理。[8]

2．腹腔出血：主要臨床表現(xiàn)為不明原因的血紅蛋白水平下降、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹痛加重、新出現(xiàn)的疼痛、腹部腫塊突然增大、腹脹或引流管出血甚至出血性休克。有文獻(xiàn)指出，如果有上述兩種以上癥狀應(yīng)立即進(jìn)行增強(qiáng)CT或者動(dòng)脈造影診斷[24-25]。假性動(dòng)脈瘤出血的病死率很高，早期CT檢查和出血后血管造影至關(guān)重要。動(dòng)脈及靜脈出血的診斷金標(biāo)準(zhǔn)都是CT血管造影(CT angiography, CTA)，它可以精確定位出血點(diǎn)和評(píng)估潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)[26]。彩色多普勒超聲和磁共振成像可以檢測門靜脈血栓、假性囊腫和假性動(dòng)脈瘤。周峰等[27]認(rèn)為增強(qiáng)CT對(duì)假性動(dòng)脈瘤有較高的靈敏性，可以明確出血部位、出血范圍、出血量以及是否有假性囊腫內(nèi)或胰周假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。雖然大多數(shù)文獻(xiàn)支持增強(qiáng)CT在SAP出血診斷中的作用，但也有部分人群更加傾向于MRI[28-29]，認(rèn)為MRI是一種安全有效的無創(chuàng)影像學(xué)方法，可以對(duì)SAP進(jìn)行診斷和評(píng)估，且MRI較CT對(duì)于出血有更高的靈敏性。SAP凝血功能障礙的患者，經(jīng)過臨床實(shí)戰(zhàn)篩選后，血栓彈力圖(thromboelas tography, TEG)、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)以及凝血和血小板功能分析儀(sonoclot)這3種快速床邊監(jiān)測方法更受青睞[30]。TEG在國內(nèi)已廣泛使用，可以用來監(jiān)測患者凝血和纖溶指標(biāo)。

三、出血的治療方法

2．腹腔出血：關(guān)于腹腔內(nèi)出血多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為血管內(nèi)介入治療是一種非常有效的首選治療方式[33-34]，其他常見治療還包括外科手術(shù)及內(nèi)科保守治療。

1．消化道出血：繼發(fā)于消化性潰瘍或者靜脈曲張的消化道出血，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為其診斷和治療的首選方法[31]。內(nèi)鏡檢查不僅可以確定出血的部位和范圍，而且能在內(nèi)鏡下進(jìn)行有效的止血治療。當(dāng)內(nèi)鏡下無法定位出血時(shí)，應(yīng)緊急行血管造影或外科手術(shù)進(jìn)一步治療。PPH是門靜脈高壓中唯一能夠治愈的疾病，引起出血時(shí)，由于脾靜脈血液回流量大，而脾臟是脾靜脈最為重要的引流器官，所以脾臟切除是治療的最重要手段，有學(xué)者認(rèn)為，凡是胰腺疾病引起的門脈高壓合并消化道出血應(yīng)行脾臟切除[32]。對(duì)于放置了LAMS支架的患者建議3周后進(jìn)行CT平掃，如果胰腺液體積聚已經(jīng)得到了解決，則應(yīng)盡早移除支架，避免晚期出血的發(fā)生。

透射式GaN光電陰極的入射光光路是先經(jīng)過襯底材料,再透過緩沖層,最后才能作用于GaN光電發(fā)射層(參見圖4)[20]。如果緩沖層-發(fā)射層界面處缺陷較多,在此處被復(fù)合的光電子也會(huì)增多,造成陰極的光電發(fā)射性能變差,所以透射式GaN陰極光電發(fā)射效率的高低會(huì)受到緩沖層-發(fā)射層界面質(zhì)量的影響。

SAP并發(fā)出血需要立即采取急救措施，否則患者會(huì)因失血性休克死亡。針對(duì)不同的出血原因，臨床處理方式也不同。

如前文所述，“信息”或“符號(hào)”是傳播行為和翻譯活動(dòng)共有的最基本要素，二者的共同本質(zhì)是信息的處理和交流。因此，從傳播學(xué)視角總結(jié)企業(yè)外宣翻譯原則，需要圍繞信息的傳播效果展開探討。具體地說，企業(yè)外宣翻譯應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息守恒原則和信息效度原則的辯證統(tǒng)一。

對(duì)于假性動(dòng)脈瘤，包括動(dòng)脈栓塞和手術(shù)治療在內(nèi)的最佳治療策略仍存在爭議。然而，基于廣泛的實(shí)用性和最小的侵襲性，增強(qiáng)CT和數(shù)字減影血管造影術(shù)已被廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈出血部位的檢測。此外，由于介入影像學(xué)技術(shù)能力的提高，對(duì)于假性動(dòng)脈瘤出血患者應(yīng)考慮血管栓塞作為止血的一線治療，血管栓塞出血?jiǎng)用}源被認(rèn)為是治療假性動(dòng)脈瘤出血的一種安全有效的非手術(shù)治療方法，可暫時(shí)或永久性控制急性出血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血管栓塞止血的近期成功率在90%以上，再出血率為15%～37%[17,35-36]。

如果血管造影中沒有發(fā)現(xiàn)出血來源，這可能是間歇性動(dòng)靜脈出血或大面積毛細(xì)血管彌漫性出血的結(jié)果，靜脈出血時(shí)，尤其是彌漫性出血，手術(shù)填塞是唯一的選擇。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無法接受血管栓塞治療、在血管栓塞治療后再次出血、或者繼發(fā)于出血的并發(fā)癥如感染和外源性壓迫者，通常應(yīng)該采取外科手術(shù)治療[37]，結(jié)扎出血血管的近端或者遠(yuǎn)端，必要時(shí)可能行胰腺切除[38]。對(duì)于SAP合并反復(fù)術(shù)后出血的患者，血管栓塞常常做為緊急的搶救措施，但治療的關(guān)鍵仍在于胰腺壞死組織的清除和胰床引流，因此，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，再次手術(shù)清創(chuàng)止血，從而有效控制感染。

2.2 腹水引流的護(hù)理 在腹腔給藥前要盡可能放干凈腹水，否則療效受影響。首先視患者的具體情況決定引流腹水的速度，放腹水時(shí)應(yīng)緩慢勻速，避免速度過快造成腹壓突然降低而致血壓下降，或可引起水電解質(zhì)代謝紊亂等反應(yīng)。也可行腹帶加壓，保持一定的腹腔壓力，防止腹壓下降過快。每次引流腹水盡量要引流干凈，但每次的放液量應(yīng)根據(jù)病情決定，一般不超過3 000 mL［1］。引流過程中要觀察引流液的顏色、量，觀察引流管是否通暢，如發(fā)現(xiàn)呼吸、心率加快，即停止引流。

凝血功能障礙的患者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充血制品，包括血小板、冷沉淀血漿。多項(xiàng)研究表明，目前正在研究的藥物輔助治療重組活化因子凝血因子Ⅶ(rFVIIa)可使SAP患者凝血功能得到改善，但預(yù)后并沒有明顯改善[39-41]。腹腔出血與凝血功能障礙是惡性循環(huán)的過程，所以應(yīng)全面合理判斷出血原因及部位，積極有效監(jiān)測凝血功能，雙管齊下，進(jìn)而有效控制病情，提高生存率。

綜上所述，SAP并發(fā)腹腔或消化道出血常常難以預(yù)料，如果得不到及時(shí)診斷和有效治療，病死率很高， 臨床醫(yī)師不僅要仔細(xì)觀察和密切監(jiān)測患者生命體征，而且要熟知SAP病情演變過程，準(zhǔn)確判斷病情變化，選擇適合的內(nèi)外科治療方案以及預(yù)后評(píng)估，這對(duì)于挽救患者生命具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突