甲狀腺癌術(shù)后失眠辨治

燕樹勛 陳玲 余丹丹

摘要 甲狀腺癌是內(nèi)分泌科的常見病，其發(fā)病率逐年上升，手術(shù)是其主要的治療方法，但術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，失眠作為其中常見的并發(fā)癥之一對人們身心健康造成了嚴(yán)重?fù)p害，目前西藥治療存在多種不良反應(yīng)，而中醫(yī)藥治療具有卓越的優(yōu)勢。筆者從事內(nèi)分泌專業(yè)多年，感悟頗多，現(xiàn)就臨床中辨治甲狀腺癌術(shù)后失眠的經(jīng)驗(yàn)做一簡要總結(jié)以供同道參考。

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌術(shù)后;失眠;臨床經(jīng)驗(yàn);辨證論治

Abstract Thyroid carcinoma is a common disease in endocrine department，and its incidence is increasing year by year.Surgery is its main treatment method，but it is easy to have a variety of complications after operation.Insomnia，as one of the common complications，has caused serious damage to people′s physical and mental health.At present，there are many side effects of Western medicine treatment，and traditional Chinese medicine treatment has excellent advantages.The author has been engaged in endocrine field for many years and has a lot of insights.This paper makes a brief summary of the clinical experience of differentiation and treatment of postoperative insomnia in thyroid cancer for reference.

Keywords Postoperative thyroid cancer; Insomnia; Clinical experience; Treatment based on syndrome differentiation

中圖分類號：R256.23文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.032

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]，近年來，隨著生活方式的轉(zhuǎn)變及生活壓力的劇增，其發(fā)病率逐年上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺癌的年增長率為4.6%～5.4%，是增長速度最快的惡性腫瘤之一[2]。目前對于甲狀腺癌的治療公認(rèn)的方法依然是手術(shù)切除，根據(jù)具體病情的不同，選擇不同的手術(shù)方式，術(shù)后輔以選擇性131I治療、促甲狀腺激素抑制治療及靶向治療等手段[3]。雖然整體治療效果尚可，但術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如甲狀腺功能低下、聲音嘶啞、頸部疼痛不適、失眠、抑郁、月經(jīng)不調(diào)等多種情況。其中作為眾多并發(fā)癥之一的失眠已嚴(yán)重影響著人們的生命質(zhì)量。雖然目前可以選用艾司唑侖片、地西泮片等西醫(yī)藥物幫助改善睡眠，但長期、大量服用易產(chǎn)生耐藥性，且有許多的不良反應(yīng)，故選擇西藥治療只能暫時(shí)緩解癥狀，實(shí)非長久之計(jì)。我們師出湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派，從事內(nèi)分泌專業(yè)20余年，對甲狀腺相關(guān)疾病的診療具有獨(dú)特的理論及豐富的經(jīng)驗(yàn)，在甲狀腺癌的治療上也頗具特色，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后的各種證型及多種并發(fā)癥，現(xiàn)就臨床中辨治甲狀腺癌術(shù)后失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 關(guān)于甲狀腺癌術(shù)后失眠的認(rèn)識

1.1 甲狀腺癌術(shù)后失眠的現(xiàn)狀 甲狀腺癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤，治療方法有手術(shù)治療、放射治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療及中醫(yī)藥治療等。目前“手術(shù)+131I治療+甲狀腺激素抑制”被公認(rèn)為是多數(shù)甲狀腺癌的最佳綜合治療方案，可減少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生[4]。但手術(shù)只能切除有形的腫瘤，并不能消除癌毒對人體所造成的損壞，且因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后調(diào)養(yǎng)不當(dāng)以及對本病的擔(dān)憂、恐懼等綜合原因常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠的癥狀，輕者入寐困難或睡而易醒、醒后不寐，重者徹夜難眠;而長期失眠易造成許多嚴(yán)重影響生命質(zhì)量的癥狀，如頭痛頭暈、食欲下降、神疲乏力、心神不寧、工作效率下降等，同時(shí)失眠又給患者帶來諸如焦慮不安、情緒低落、記憶力減退、思維遲緩等嚴(yán)重的精神癥狀，甚至進(jìn)一步發(fā)展為精神類疾病。目前在失眠的治療方面，西藥占據(jù)著重要的比例，但安眠藥物的長期應(yīng)用易產(chǎn)生藥物的依賴和濫用，并且服用后會產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，如頭暈、乏力、困倦、健忘、思維混亂、反應(yīng)遲鈍、行為異常、便秘等。相對于西醫(yī)，中醫(yī)在治療失眠方面有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]，既能明顯改善患者臨床癥狀，延長睡眠時(shí)間、加深睡眠深度，又無不良反應(yīng)，安全可靠。

1.2 甲狀腺癌術(shù)后失眠的病因病機(jī) 失眠，即中醫(yī)的“不寐”，中醫(yī)認(rèn)為本病形成原因眾多，主要病因有情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、病后體虛等[6]，其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)，總的病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神不安。病性有虛有實(shí)，虛者，多為氣血陰陽虧虛無以濡養(yǎng);實(shí)者，多為心肝火旺、痰熱內(nèi)擾?！毒霸廊珪诽岢觥安幻乱蛔C雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證”[7]。簡言之，其發(fā)病一因邪氣擾，一因正氣虛。

根據(jù)甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于“癭病”范疇，與“石癭”相似。宋·陳無擇《三因極一病證方論》記載：堅(jiān)硬不可移者為石癭。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，石癭的發(fā)生主要由于情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、水土失宜導(dǎo)致肝脾氣逆，痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀。痰凝氣滯血瘀日久膠結(jié)成毒壅結(jié)頸前，在正氣不足時(shí)發(fā)而為病[8]。甲狀腺癌術(shù)后則在其病理基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)正氣虧虛的顯著特點(diǎn)。

我們認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后為人體正氣在邪氣耗傷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步受到手術(shù)創(chuàng)傷，因此人體主要為正氣虛損的狀態(tài)。但另一方面，手術(shù)并不能完全的祛除病理邪氣，加之正虛無以驅(qū)邪，故甲狀腺癌術(shù)后的病理狀態(tài)為：正氣虧虛，邪氣存留。中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)密不可分的有機(jī)整體，各臟腑之間相互聯(lián)系。正氣不足，臟腑虛損，心神失養(yǎng)可發(fā)為失眠，而痰氣瘀毒存留擾亂心神亦易致失眠，故結(jié)合來看，甲狀腺癌術(shù)后失眠的病因病機(jī)主要為：在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，痰、氣、瘀、毒等病邪影響至心神所致。

2 甲狀腺癌術(shù)后失眠的辨證分型

我們通過分析甲狀腺癌術(shù)后失眠的發(fā)病機(jī)制并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后失眠常見于以下幾種證型。

2.1 肝郁脾虛證 甲狀腺癌的發(fā)病起初尤以肝郁氣滯為先，后逐漸發(fā)展至痰濁、瘀毒等邪壅結(jié)頸前發(fā)病。即使甲狀腺癌術(shù)后，痰濁、瘀毒等可見邪氣（如病變的甲狀腺組織）被暫時(shí)祛除，但體內(nèi)的氣機(jī)仍未恢復(fù)至調(diào)暢狀態(tài)，而肝郁易克脾土，加之術(shù)后體內(nèi)正氣已虛，進(jìn)一步發(fā)展常出現(xiàn)肝郁脾虛之失眠。臨床表現(xiàn)為：失眠，入睡困難，悶悶不樂，唉聲嘆氣，情緒低落，頭暈乏力，胸脅脹悶不舒，頸部時(shí)有憋悶、郁脹;婦女可見頸前乳房脹痛，月經(jīng)量少、延期;納差腹脹，飲食量少，大便先干后溏或排便不暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治療當(dāng)以疏肝理氣、健脾養(yǎng)心安神為主，方選逍遙散加減。常用藥物：當(dāng)歸、白芍、香附、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、薄荷、酸棗仁、合歡皮、郁金。以柴胡、薄荷、香附疏肝行氣，配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，以達(dá)補(bǔ)肝體而助肝用;以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣促進(jìn)氣血生化，且取“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨。酌加酸棗仁、合歡皮、郁金養(yǎng)心解郁安神。諸藥合用，使肝郁得疏、脾虛得健、心神得養(yǎng)，故不寐可愈。對于兼有肝郁化火之癥者，加牡丹皮、梔子以發(fā)其郁火;兼腹痛泄瀉者，合左金丸加減。

2.2 陰虛火旺證 肝郁氣滯不行易于化火灼傷肝陰，久則累及心陰、腎陰[9]，終致陰血虧虛，陰虛火旺;且甲狀腺癌行手術(shù)治療也易損傷人體津液，而術(shù)后根據(jù)病情行放射性碘治療或術(shù)后常規(guī)服用的左甲狀腺素鈉片作為一種“溫?zé)帷毙再|(zhì)的藥物也會引起人體陰津的虧虛，從而導(dǎo)致水不濟(jì)火、虛火內(nèi)灼心神出現(xiàn)失眠。臨床主要表現(xiàn)為：虛煩不寐，心煩躁擾，心悸不安，五心煩熱，潮熱盜汗;頸部偶有緊縮感或咽痛不適，咽干口燥或渴不欲飲，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，形體消瘦，婦女可見月經(jīng)延遲、量少、色暗或停閉;大便偏干、小便黃，舌質(zhì)紅或暗紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治療以以滋陰降火，養(yǎng)血安神為主，方用天王補(bǔ)心丹合知柏地黃丸加減。常用藥物：柏子仁、酸棗仁、天冬、當(dāng)歸、朱砂、牡丹皮、黃柏、知母、麥冬、生地黃、熟地黃、枸杞子、玄參、五味子、朱砂等。以柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，天冬、麥冬、熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，知母、黃柏、生地黃、玄參、牡丹皮滋陰清熱降火;五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心;合朱砂清心鎮(zhèn)靜安神。以上諸藥相配，使陰津得滋，虛火得降，水火既濟(jì)，睡眠自安。若兼明顯心腎不交癥狀，可合交泰丸加減;若傷及心陰伴心動悸、脈結(jié)代、虛煩不眠者，合炙甘草湯加減;若盜汗顯著者，合當(dāng)歸六黃湯加減。

2.3 心脾兩虛證 長期氣滯不行，肝木克土可損傷脾胃進(jìn)而影響水谷的運(yùn)化及氣血的化生;心主血、脾統(tǒng)血，思慮勞倦傷及心脾，心脾血?dú)獍岛?，氣血失調(diào)，心神失養(yǎng);或飲食不節(jié)、脾胃損傷，氣血生化乏源皆可導(dǎo)致氣血虧虛無以濡養(yǎng)心神而神魂不安，并伴有一派脾虛氣弱血少之象。且甲狀腺癌術(shù)后，患者往往由于對于病情的擔(dān)憂以及術(shù)后其他并發(fā)癥的困擾而憂思愁慮，不斷耗傷心脾，加重失眠癥狀。臨床表現(xiàn)為：入睡困難，失眠健忘，多夢易醒，頭暈、頭痛，神疲乏力，倦怠懶言，心悸怔忡，多思善慮，面色萎黃，氣短自汗，納呆食少，大便溏薄或秘結(jié)，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。氣虛無以生血，血虛無以養(yǎng)心，心失所養(yǎng)則神不守舍，故治療以健脾益氣、養(yǎng)心安神為主，方用歸脾湯加減。常用藥物：人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗。人參大補(bǔ)元?dú)?，合白術(shù)、黃芪、甘草益氣扶正，其中白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥，合而用之加強(qiáng)健脾益氣之功，通過補(bǔ)氣以生血，使氣旺而血足。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)中有行，與辛散之木香同用可使全方補(bǔ)而不滯。茯神、龍眼肉、酸棗仁健脾補(bǔ)中、養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志交通心腎，寧心安神。佐以姜棗調(diào)和脾胃，以資化源。本方心脾同治，氣血同補(bǔ)，使氣旺血足生化有權(quán)、心有濡養(yǎng)神魂安定。

2.4 脾腎陽虛證 甲狀腺組織具有促進(jìn)代謝產(chǎn)熱、生長發(fā)育等生理作用，根據(jù)其功能，中醫(yī)上可將甲狀腺歸屬于陽臟。而甲狀腺癌術(shù)后切除了局部或全部的甲狀腺組織，使其失去了溫煦功能以致虛寒內(nèi)生;且病程日久亦會導(dǎo)致陽氣的損傷。一方面陽氣不足，失其行血化痰之功影響甲狀腺癌病情的康復(fù);另一方面陽氣虛損、浮越于外不能正常與陰相交，以至陽不入陰，虛陽上擾而煩躁不眠。正如明代汪機(jī)所云：“陽氣虛不能養(yǎng)神，則夢寐弗寧，而神弗藏于心”，從而導(dǎo)致甲狀腺癌術(shù)后失眠的產(chǎn)生。臨床表現(xiàn)可為：失眠，但欲寐不能寐，煩躁不安，精神不振，神疲乏力懶言，形寒肢冷，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足不溫，面色黯淡，口唇色淡，不思飲水或喜熱飲，大便溏薄，小便清長，舌淡胖嫩邊有齒痕、苔薄白或水滑，脈象沉遲無力等。根據(jù)《傷寒論》中“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”的提示，治療以甘溫扶陽、益氣安神為主[10]，方選附子理中丸加減。常用藥物：附子、甘草、人參、白術(shù)、干姜、桂枝、龍骨、牡蠣。附子、干姜大辛大熱，補(bǔ)火助陽、引火歸元;人參大補(bǔ)元?dú)?白術(shù)健脾益氣，桂枝、甘草辛甘化陽以溫心陽，且甘草性平和緩可制約干姜、附子之峻猛，配以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽安神，諸藥相配可健脾益氣溫中陽，重鎮(zhèn)潛納攝浮陽，使氣機(jī)升降相因，臟腑陰陽調(diào)和，陽入于陰，陰陽相交而神安眠佳。兼心火偏亢、心腎不交、夜寐不寧者，合交泰丸加減;若腎陽虛損明顯，合金匱腎氣丸加減。

2.5 痰熱擾心 情志不暢、氣滯不行，肝郁化火，煉液成痰，痰熱內(nèi)擾;或木克脾土，脾胃損傷、運(yùn)化失司，氣津不布，痰濁內(nèi)生郁久化熱，痰熱互結(jié);或嗜食肥甘厚味，肥者令人內(nèi)熱、甘者令人中滿，而致痰熱內(nèi)生;如《素問·逆調(diào)論》中載：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也”，痰熱中阻、上擾心神，胃腑失和、樞機(jī)不利、氣機(jī)壅滯而發(fā)失眠。臨床表現(xiàn)：失眠多夢，入睡困難，易醒，醒后難以再睡，心煩急躁易怒，口苦粘膩，或口有異味，胸悶有痰，色黃質(zhì)黏，腹?jié)M嘔惡，納差，大便黏滯不爽或干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。尤多見于體型肥胖及嗜食肥甘厚味之人。治療以清化痰熱、和中安神為主，方選黃連溫膽湯加減[11]。常用藥物：茯苓、制半夏、甘草、枳實(shí)、黃連、梔子、竹茹、陳皮、枳殼、大黃、酸棗仁、遠(yuǎn)志。其中黃連、梔子、竹茹瀉火除煩、清熱化痰，茯苓、陳皮、枳實(shí)健脾理氣化痰之功，杜絕生痰之源，半夏燥濕化痰合大黃清熱瀉下可消除已生之痰;正所謂“善治痰者，不治痰而理氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順”，故方中枳實(shí)、枳殼、陳皮合用兼有行氣消痰之用，加用酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。以上藥物配伍，可使痰化熱清，脾健氣行，心神不為痰熱擾故而寤寐如常。若兼有面紅目赤、頭目脹痛等肝火旺盛癥者可合龍膽瀉肝湯加減。

3 甲狀腺癌術(shù)后失眠的診治概括及心得體會

我們提出甲狀腺癌術(shù)后失眠的病理狀態(tài)為正虛邪留。正虛：一方面為致病邪氣耗傷所致，另一方面則由治療手段損傷所致，也有部分患者素體正氣虧虛。正虛病位主要在心肝脾腎，虛損不離氣血陰陽。邪留：所留之邪多為導(dǎo)致甲狀腺癌產(chǎn)生的邪氣，即氣、痰、瘀、毒[12]，另一方面為在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的肝火、痰熱等邪。治療之時(shí)一則補(bǔ)其不足，一則祛其邪氣，而祛邪之時(shí)除了要祛除直接導(dǎo)致失眠的病邪之外，還要祛除導(dǎo)致甲狀腺癌產(chǎn)生的病理邪氣，即兼顧治療原發(fā)病。故我們臨證遣方用藥時(shí)均會酌情加用夏枯草、黃藥子、貓爪草、山慈菇、白花蛇舌草、半邊蓮、鬼箭羽、鱉甲、地龍等藥以化痰消癭、活血解毒、軟堅(jiān)散結(jié)。我們在治療多例甲狀腺癌術(shù)后失眠的患者過程中始終堅(jiān)持辨證論治、謹(jǐn)守病機(jī)，且深刻感受到了情志在本病發(fā)展中的重要作用，并強(qiáng)調(diào)了患者良好的依從性有利于本病的康復(fù)，故提出臨床中也應(yīng)重視以下幾點(diǎn)。

3.1 標(biāo)本兼顧，分清主次 甲狀腺癌術(shù)后失眠的病理基礎(chǔ)主要為正氣虧虛，邪氣存留。其中以正氣虧虛為本，邪氣存留為標(biāo)，治療當(dāng)以扶正祛邪為原則。并認(rèn)為此病以虛證多見，首當(dāng)以扶正為要，或健脾養(yǎng)心、或益氣溫陽，或滋補(bǔ)陰血，兼以行氣化痰活血解毒，并適當(dāng)配伍軟堅(jiān)散結(jié)之品。當(dāng)然，對于臨床上確實(shí)以實(shí)證為主要表現(xiàn)的，治療時(shí)當(dāng)以祛除邪氣為主。且臨床上許多患者并非僅存在單一證型，可能多種證型兼而有之，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，臨證之時(shí)更宜分清證候的主次，抽絲剝繭，精準(zhǔn)用藥。

3.2 調(diào)暢情志，移情易性 甲狀腺相關(guān)疾病與情志因素密切相關(guān)，這從女性多有之的發(fā)病特點(diǎn)上也可以佐證。而失眠更是與情緒因素密不可分，或急躁惱怒、肝郁氣滯化火上擾心神;或多思憂慮損及心脾，心神失養(yǎng);或恐懼膽怯，神魂不安等均可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。對于明顯存在情志異常的患者，在辨證選方用藥的同時(shí)，還用重視情志療法，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其放松心情，或選以情治情之法，必要時(shí)可與精神心理科聯(lián)合治療。

3.3 規(guī)律作息，定期復(fù)查 患者應(yīng)積極配合治療，糾正不良的生活方式，避免熬夜、暴飲暴食，起居有時(shí)，不妄作勞;加強(qiáng)鍛煉，提高人體免疫力。甲狀腺癌復(fù)發(fā)率較高，對于甲狀腺癌術(shù)后失眠的患者除了改善其不適癥狀外，尚要囑其注意定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)結(jié)果合理調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量以防甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，避免因再次手術(shù)造成人體傷害。

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（2019-08-06收稿 責(zé)任編輯：王明）