美國(guó)中醫(yī)針灸立法問題分析和對(duì)策

盧鈺鴻 張立平 張丹英

摘要 目的：梳理美國(guó)中醫(yī)針灸立法的背景和過程，總結(jié)立法現(xiàn)存問題并探討其背后原因，提出相應(yīng)對(duì)策。方法：通過檢索2009—2019年間中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，查閱美國(guó)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)公告，收集美國(guó)中醫(yī)針灸立法現(xiàn)狀和問題的資料。結(jié)果：州針灸立法接近尾聲，聯(lián)邦針灸立法初顯苗頭。立法現(xiàn)存問題包括“重針輕藥”“缺乏針灸聯(lián)邦立法”和“針灸未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”。結(jié)論：3大問題由內(nèi)外二因共同作用所致。雖無(wú)法在短期內(nèi)扭轉(zhuǎn)外在頹勢(shì)，但可先通過加強(qiáng)中醫(yī)藥教育、加大中醫(yī)藥人才隊(duì)伍的建設(shè)、提高臨床科研水平、動(dòng)員團(tuán)結(jié)各方勢(shì)力、積極傳播中醫(yī)文化等方法來(lái)改善內(nèi)在不足之處，增強(qiáng)中醫(yī)話語(yǔ)權(quán)，遏制“去中國(guó)化”趨勢(shì)，提升自身綜合實(shí)力，以促進(jìn)中醫(yī)在未來(lái)實(shí)現(xiàn)全面立法。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)針灸立法;美國(guó);中醫(yī)立法;中藥;美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

Abstract Objective：To analyze the existing problems，discuss the reasons behind it and propose corresponding countermeasures by combing the background and process of American acupuncture and moxibustion legislation.Methods：The information on the current status and problems of US TCM acupuncture legislation was collected by retrieving relevant documents collected by China Knowledge Network （CNKI） and Wanfang Database from 2009 to 2019，and by consulting the relevant online announcements of the US government and medical institutions.Results：The state legislation of acupuncture has almost completed and the federal acupuncture legislation was showing signs of growth.The current problems included “l(fā)egislation emphasizing acupuncture rather than Chinese medicines”，“l(fā)ack of federal acupuncture legislation” and “acupuncture not being included in social medical insurance”.Conclusion：The 3 problems were caused by the combined effect of internal and external factors.Although it is impossible to reverse the external decline in the short term，we can first improve the internal deficiencies，strengthen the discourse power of TCM，curb the trend of “de-Chineseization”，enhance its comprehensive strength，and promote the comprehensive legislation of TCM in the future by strengthening traditional Chinese medicine （TCM） education，enhancing the building of TCM talents，advancing clinical scientific research，mobilizing all forces，and actively spreading TCM culture.

Keywords Acupuncture legislation; America; TCM legislation; Chinese medicine; American medical insurance

中圖分類號(hào)：R2-03文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.035

中醫(yī)藥已傳播到183個(gè)國(guó)家和地區(qū)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前103個(gè)會(huì)員國(guó)認(rèn)可使用針灸，其中29個(gè)設(shè)立了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的法律法規(guī)，18個(gè)將針灸納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，已有86個(gè)國(guó)家與我國(guó)簽訂有涉及中醫(yī)藥合作的協(xié)議[1]。目前海外對(duì)中醫(yī)的立法一般分為3種形式：未立法、針灸單獨(dú)立法及中醫(yī)全面立法[2]?，F(xiàn)以立法形式承認(rèn)中醫(yī)合法地位的國(guó)家和地區(qū)包括：新加坡、澳大利亞、泰國(guó)、越南、馬來(lái)西亞、南非、匈牙利、瑞士、西班牙加泰洛尼亞自治區(qū)、加拿大的卑詩(shī)省和安大略省;以立法形式承認(rèn)中醫(yī)針灸合法地位的國(guó)家和地區(qū)則包括：美國(guó)47個(gè)州和1個(gè)特區(qū)、墨西哥以及加拿大的魁北克省、阿爾伯塔省和紐芬蘭省。其中，美國(guó)是世界范圍內(nèi)最早有中醫(yī)針灸立法的國(guó)家，1973年美國(guó)內(nèi)華達(dá)州率先立法承認(rèn)中醫(yī)針灸，成為世界上最早有中醫(yī)針灸法律的地區(qū)[3]。隨后的40余年間，美國(guó)各州的中醫(yī)人士亦積極投身到中醫(yī)針灸立法活動(dòng)中，他們成立州級(jí)中醫(yī)針灸協(xié)會(huì)，組建專門的立法團(tuán)隊(duì)，雇傭說客，游說政府官員，不斷掃清中醫(yī)針灸立法道路上的障礙。正是在這些不辭勞苦的中醫(yī)人的努力下，美國(guó)目前有47個(gè)州及1個(gè)特區(qū)通過立法的形式承認(rèn)中醫(yī)針灸合法。

1 立法背景和過程

1971年美國(guó)記者詹姆士·萊斯頓（James Reston）在《紐約時(shí)報(bào)》上報(bào)道了其在北京協(xié)和醫(yī)院接受闌尾切除術(shù)和通過針灸治療緩解術(shù)后疼痛和脹氣的經(jīng)過，引發(fā)了美國(guó)民眾對(duì)中醫(yī)針灸的興趣。1972年尼克松總統(tǒng)訪華，在中美關(guān)系正?；谋尘跋?，針灸正式進(jìn)入美國(guó)并引起了前所未有的“針灸熱”。20世紀(jì)70年代，美國(guó)境內(nèi)通過了7部州針灸法律;80年代，立法之風(fēng)漸成，陸續(xù)出臺(tái)了12部州法律和1部特區(qū)法律。1991年，美國(guó)國(guó)會(huì)立法決定在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）內(nèi)設(shè)立替代醫(yī)學(xué)辦公室（Office of Alternative Medicine，OAM）。此辦公室后于1998年升級(jí)并易名為國(guó)家補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine，NCCAM）[4]。1997年，美國(guó)公認(rèn)的最高醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院召開中醫(yī)針灸評(píng)估會(huì)議，公開肯定了中醫(yī)針灸的臨床療效[5]，成為美國(guó)主流醫(yī)學(xué)首次接受外來(lái)醫(yī)學(xué)的里程碑，掀起了第2次“針灸熱”。美國(guó)國(guó)會(huì)與國(guó)立衛(wèi)生研究院的兩大舉動(dòng)極大地加速了各州的立法進(jìn)程，州針灸立法于90年代迎來(lái)了快速發(fā)展時(shí)期，共有16個(gè)州通過了針灸立法。進(jìn)入2000年，先后又有12個(gè)州對(duì)針灸進(jìn)行立法。截至2019年，美國(guó)已有47個(gè)州及1個(gè)特區(qū)（華盛頓哥倫比亞特區(qū)）通過針灸法，剩余南達(dá)科他州、阿拉巴馬州和奧克拉荷馬州3個(gè)州還沒有針灸法[6]。

2 立法現(xiàn)存問題

2.1 立法重針輕藥 在美國(guó)，中藥從屬于針灸師的行醫(yī)范圍[2]，但針灸立法卻存在“一邊倒”現(xiàn)象，即側(cè)重針灸，輕視中藥。相對(duì)于針灸的快速擴(kuò)張，中藥卻發(fā)展緩慢，舉步維艱。1994年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過了《膳食補(bǔ)充劑健康與教育法》（Dietary Supplement Health and Education Act of 1994，DSHEA），把維生素、礦物質(zhì)、氨基酸、草藥或其他植物藥歸為膳食補(bǔ)充劑[7]。中藥既無(wú)專門法律管制，也不被稱作“藥”，只能作為膳食補(bǔ)充劑，這意味著美國(guó)民眾無(wú)需醫(yī)生處方就可以在唐人街中藥店、中國(guó)超市和中醫(yī)診所內(nèi)隨意獲取中藥。這種不合理的歸類使中藥誤用、濫用問題層出不窮，出現(xiàn)問題后又不去探討背后的法律問題，反而歸咎于中藥本身，直接禁用相關(guān)中藥，造成惡性循壞[8]。根據(jù)美國(guó)國(guó)家針灸和東方醫(yī)學(xué)證書委員會(huì)（National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM）的數(shù)據(jù)，美國(guó)現(xiàn)有30個(gè)州將中藥包含進(jìn)針灸師的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，其中有11個(gè)州還要求針灸師必須通過NCCAOM所舉辦的中藥考試，才能使用中藥[9]。盡管如此，由于中藥不是“藥”，僅僅是膳食補(bǔ)充劑，中醫(yī)師不能說自己“開藥”，更不能宣傳中藥具有預(yù)防和治療功效，只能提供膳食補(bǔ)充建議。

2.2 立法局限于州級(jí)層面 美國(guó)針灸立法停留于州級(jí)層面，尚無(wú)聯(lián)邦立法。美國(guó)是聯(lián)邦制國(guó)家，聯(lián)邦政府和各州政府均享有立法權(quán)，現(xiàn)已有47個(gè)州及1個(gè)特區(qū)通過針灸法，還剩3個(gè)州沒有針灸法。州針灸立法已接近尾聲，而聯(lián)邦針灸立法才初顯苗頭。聯(lián)邦針灸立法工作始于1993年，紐約州眾議員Maurice Hinchey曾在1993年至2011年期間提案10次，欲將中醫(yī)針灸治療納入聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和聯(lián)邦政府雇員健康福利計(jì)劃（Federal Employees Health Benefits Program，F(xiàn)EHB Program）[10]，但最終于2011年以失敗告終。

雖然目前暫無(wú)聯(lián)邦針灸法律，但是針灸在1996年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）列入正式醫(yī)療器械，這是聯(lián)邦政府間接、策略地認(rèn)可針灸療法。從去年開始，聯(lián)邦針灸立法形勢(shì)有所好轉(zhuǎn)。2018年10月24日，特朗普總統(tǒng)簽署HR16法案（Support for Patients and Communities Act），將針灸治療作為阿片藥物替代療法寫入聯(lián)邦法律;雖然這是針灸首次在聯(lián)邦法律層面上得到認(rèn)可，但并非真正意義上的聯(lián)邦針灸法。目前聯(lián)邦眾議員趙美心正努力推進(jìn)H.R.1182和H.R.1183這2項(xiàng)法案，旨在為美國(guó)長(zhǎng)者、軍人及退伍軍人爭(zhēng)取針灸治療保險(xiǎn)。

2.3 針灸尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系包含了政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、無(wú)過失汽車保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括：1）聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare），針對(duì)65歲或以上的美國(guó)公民、晚期腎衰竭患者和部分殘障青年[11];2）醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)（Medicaid），針對(duì)低收人士、懷孕婦女、兒童、老年人及殘障人士，由州政府和聯(lián)邦政府聯(lián)合提供[12];3）聯(lián)邦政府雇員健康福利計(jì)劃（FEHB Program），針對(duì)聯(lián)邦政府的在職員工和退休員工[13]。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占有重要的地位，然而現(xiàn)僅有一個(gè)州將針灸治療納入醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)（Medicaid）中。

針灸治療目前主要還是在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中得以納入。美國(guó)保險(xiǎn)體制是以商業(yè)保險(xiǎn)為核心的市場(chǎng)化運(yùn)作體系，隨著美國(guó)民眾對(duì)針灸治療的需求日益增多，許多商業(yè)保險(xiǎn)公司已將針灸治療納入其選擇范圍[14]。由Medicare認(rèn)證的商業(yè)保險(xiǎn)公司為投保人提供多種聯(lián)邦醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃（Medicare Advantage Plan），如健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization，HMO）提供的HMO計(jì)劃。參加HMO計(jì)劃的投保人可以在相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)（Network）內(nèi)指定一位醫(yī)生作為其基礎(chǔ)保健醫(yī)生（Primary Care Physician，PCP）。PCP醫(yī)生是家庭醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生或兒科醫(yī)生等。投保人每次看病，必須先去指定醫(yī)生處就診。保健醫(yī)生在某種意義上成為保險(xiǎn)公司的看門人（Gatekeeper），這是保險(xiǎn)公司控制醫(yī)療費(fèi)用的手段之一。在投保人需要特殊治療的情況下，保健醫(yī)生會(huì)為其推薦合適的專科醫(yī)生（Specialist），針灸師就屬于?？漆t(yī)生的一種。近年來(lái)，如Oxford Health Plans，Blue Cross Blue Shield，Health Net，PHCS，Gigna，United Healthcare等大型保險(xiǎn)公司開始將針灸師接納進(jìn)其健康保險(xiǎn)計(jì)劃，但其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低（一般每次在50～70美元左右）[15]。相對(duì)HMO計(jì)劃，優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Preferred Provider Organization，PPO）所提供的保險(xiǎn)計(jì)劃更加靈活，理賠范圍更廣，但費(fèi)用更高。投保人無(wú)需保健醫(yī)生的推介即可直接就診于?？漆t(yī)生。同時(shí)，不受保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的限制，可自行選擇保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)或外的醫(yī)生，但一般建議選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生，因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)外診治的報(bào)銷費(fèi)用相對(duì)較低。非網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生可根據(jù)自己認(rèn)為合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向健康保險(xiǎn)公司收取患者的治療費(fèi)（針灸師治療患者按每15 min計(jì)費(fèi)，如每次治療患者達(dá)45 min，可向健康保險(xiǎn)公司收費(fèi)200美元左右）[15]。

除以上2類保險(xiǎn)外，還有部分州的保險(xiǎn)法規(guī)定，無(wú)過失汽車保險(xiǎn)（No-Fault Auto Insurance）必須支付因車禍?zhǔn)鹿适軅叩尼樉闹委熧M(fèi)用[14]。而工傷保險(xiǎn)（Work Compensation）方面，加利福尼亞州、馬薩諸塞州、西弗吉尼亞州、俄勒岡州等州規(guī)定工傷保險(xiǎn)必須理賠因工傷所致的針灸治療費(fèi)用[15]。

3 問題分析和建議

3.1 重針輕藥的原因和對(duì)策 美國(guó)針灸立法重針輕藥，這主要是由“針灸熱、中醫(yī)冷”的局面所造成的。20世紀(jì)70年代開始，美國(guó)媒體不斷對(duì)中醫(yī)針灸做介紹和專題報(bào)道，使美國(guó)人逐漸了解、接受并喜愛這種療效顯著的自然療法;在美國(guó)民眾對(duì)針灸治療需求不斷增加的大環(huán)境下，從中國(guó)到美國(guó)從業(yè)的五千名中醫(yī)大夫逐漸轉(zhuǎn)換成了針灸大夫，還有沒經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)針灸訓(xùn)練的其他執(zhí)業(yè)醫(yī)生，包括五千多名西醫(yī)大夫、上萬(wàn)名整脊師和幾萬(wàn)名理療師也隨大流做起針灸治療，導(dǎo)致出現(xiàn)“針灸熱、中醫(yī)冷”的局面[16]。正是在此局面下，原本以中藥作為主要治療手段的中醫(yī)師無(wú)奈之下逐漸變成了針灸師，無(wú)法名正言順地用中藥治病。中藥被輕視，缺少立法，又與中藥自身情況及美國(guó)藥物使用情況有關(guān)。首先，中藥理法方藥處方所遵循的中醫(yī)理論晦澀難懂，極大地限制了受西方文化熏陶的西醫(yī)醫(yī)生和政府官員們對(duì)中藥的理解和接受。其次，見效緩慢、苦味濃烈、煎煮過程繁瑣、自身所含毒性以及種植加工不規(guī)范所致的重金屬含量超標(biāo)均是導(dǎo)致其被邊緣化的因素。再次，中藥由植物藥、動(dòng)物藥和礦物藥3類組成。廣義的植物藥在美國(guó)的運(yùn)用、研究和市場(chǎng)規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比中藥植物藥的早得多、深得多、大得多，且歐洲、印度等非中國(guó)本土的植物藥在美國(guó)民眾中有著更高的知名度[8]，這種情形不是中藥植物藥能在一時(shí)間內(nèi)趕超或逆轉(zhuǎn)的。中藥的動(dòng)物藥涉及動(dòng)物保護(hù)問題，而礦物藥涉及重金屬攝入標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)民眾和醫(yī)藥界對(duì)動(dòng)物藥及礦物藥的使用均有抵觸心理。

盡管中藥立法路上有很多障礙，在短時(shí)間內(nèi)難以改變大環(huán)境，但中藥可從自身開始改變，像針灸一樣用有效性和安全性說話，即加強(qiáng)教育和科研，培養(yǎng)擅用中藥的藥劑師、中醫(yī)師和科研人員，通過療效和科研數(shù)據(jù)贏得患者和醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可;促進(jìn)中醫(yī)藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范中藥采集和炮制過程，確保中藥的質(zhì)量與安全;另外，未來(lái)中藥立法需要重視以下2點(diǎn)問題。首先，立法定義中藥，強(qiáng)調(diào)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下所使用的藥物，且名稱是Chinese Materia Medica。把中藥與藥物（Medicine）和膳食補(bǔ)充劑（Dietary Supplement）區(qū)分開，歸到另一新類別。因?yàn)樵诿绹?guó)只有西醫(yī)師才有資格使用Medicine，如果把中藥歸類為Medicine，中醫(yī)師就會(huì)直接失去開中藥的資格。因此，要把中藥歸為新類別[8]。其次，立法規(guī)定中藥使用者，即明確規(guī)定只有通過了NCCAOM中藥考試及相關(guān)培訓(xùn)的針灸執(zhí)照持有者才能開中藥處方，杜絕誤用、濫用問題。

3.2 立法局限于州級(jí)層面的原因和對(duì)策 由于沒有聯(lián)邦針灸法做表率，各州的針灸法各不相同。在許多州，針灸師不被承認(rèn)為“醫(yī)生”，只能算是“技師”;而在一些州，針灸師的執(zhí)業(yè)范圍受到限制，從業(yè)者必須在西醫(yī)醫(yī)生的監(jiān)管下才可行醫(yī)。美國(guó)至今無(wú)聯(lián)邦針灸法有以下幾個(gè)原因：1）出于對(duì)主流醫(yī)學(xué)的保護(hù)，無(wú)論是醫(yī)學(xué)界還是政府都不會(huì)輕易讓中醫(yī)在聯(lián)邦法上越雷池一步。美國(guó)為維護(hù)西醫(yī)學(xué)的地位，將其他民族醫(yī)學(xué)歸為補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)，且在聯(lián)邦法上不予以與西醫(yī)平起平坐的地位。2）中醫(yī)人不熟悉美國(guó)民主政治的運(yùn)作模式，放棄了爭(zhēng)取行業(yè)利益的權(quán)力。很多從中國(guó)來(lái)的從業(yè)者難以轉(zhuǎn)變思想，自覺融入美國(guó)的民主政治生活，平時(shí)對(duì)美國(guó)政治關(guān)注甚少，沒有意識(shí)到立法是爭(zhēng)取行業(yè)利益的手段，因此喪失了針灸立法的話語(yǔ)權(quán)。3）缺乏一級(jí)針灸學(xué)會(huì)組織。中醫(yī)針灸行業(yè)急需一個(gè)能真正代表過半數(shù)從業(yè)者的一級(jí)學(xué)會(huì)，來(lái)制定出系統(tǒng)、完整的聯(lián)邦針灸法，為整個(gè)行業(yè)保駕護(hù)航[17]。

長(zhǎng)期以來(lái)，聯(lián)邦針灸立法的空缺不僅阻礙著美國(guó)針灸事業(yè)的健康發(fā)展，還引發(fā)了瓜分危機(jī)，整脊師、理療師等其他從業(yè)者都想通過各種州級(jí)立法形式把整個(gè)中醫(yī)藥針灸醫(yī)學(xué)體系割裂成各種治療手段與方法，加以另名而納入他們的實(shí)踐范圍[17]，這實(shí)際是一種“去中國(guó)化”趨勢(shì)。針灸想要取得更長(zhǎng)足的發(fā)展就需要中醫(yī)人的不斷奮斗和爭(zhēng)取。首先，呼吁提高中醫(yī)學(xué)地位。美國(guó)是多民族國(guó)家，華裔占美國(guó)人口很大一部分，中醫(yī)作為中華民族創(chuàng)立的醫(yī)學(xué)科學(xué)，也應(yīng)像人權(quán)一樣受到平等的對(duì)待。其次，中醫(yī)人應(yīng)自覺增強(qiáng)政治意識(shí)，時(shí)刻關(guān)注美國(guó)政治，積極爭(zhēng)取應(yīng)有權(quán)益;當(dāng)行業(yè)權(quán)益受到侵犯時(shí)，應(yīng)團(tuán)結(jié)一致做出相應(yīng)反擊。另外，在努力籌建一級(jí)學(xué)會(huì)組織的同時(shí)，與國(guó)內(nèi)中醫(yī)高校在美國(guó)建立的中醫(yī)中心聯(lián)手，積極開展中醫(yī)高層次臨床教育培訓(xùn)和臨床科研，擴(kuò)大對(duì)主流醫(yī)學(xué)的影響力，努力爭(zhēng)取學(xué)術(shù)話語(yǔ)權(quán)，并聯(lián)合法律人士、政府官員編寫出合理、適用的聯(lián)邦法律。

3.3 針灸尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的原因和對(duì)策 目前，針灸尚未進(jìn)入美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，除俄亥俄州州政府于2018年1月1日將針灸治療腰痛和偏頭痛納入醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)外，中醫(yī)針灸與其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在法律上的不平等，不僅體現(xiàn)在針灸師地位低人一等，還體現(xiàn)在聯(lián)邦政府和州政府均不通過針灸醫(yī)療保險(xiǎn)政策上。而在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面，針灸雖在市場(chǎng)需求下進(jìn)入了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中，但實(shí)際上大部分保險(xiǎn)公司所提供的針灸理賠服務(wù)中或多或少都有存在霸王條款，例如，在美國(guó)幾乎無(wú)醫(yī)師施行針灸麻醉，而一些健康保險(xiǎn)計(jì)劃卻只支付針灸麻醉的費(fèi)用而不支付其他針灸療法費(fèi)用;又例如，有的健康保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定在每90 d內(nèi)只提供投保者2次的針灸費(fèi)用[15]。因而，針灸并沒有真正被商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)接受，反倒淪為了保險(xiǎn)公司的營(yíng)銷、盈利的工具。

分析針灸未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)原因：1）針灸自身問題。雖然針灸在很多疾病的治療中都顯示出有效性，但其機(jī)制仍不明確，療效的可重復(fù)性不穩(wěn)定，因而難以被崇尚精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的美國(guó)醫(yī)學(xué)界、政府承認(rèn)。2）中西醫(yī)學(xué)的差異。西醫(yī)注重實(shí)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)精確分析、邏輯推理和局部治療，而中醫(yī)針灸則注重整體觀和辨證論治。西醫(yī)與中醫(yī)截然不同，西醫(yī)醫(yī)生難以轉(zhuǎn)換思維去理解中醫(yī)，或是了解過于片面，甚至認(rèn)為其僅有鎮(zhèn)痛作用，且屬于安慰劑效應(yīng)。

故而針灸要進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，首先應(yīng)從自身著手，提高臨床科研水平，多發(fā)表有影響力的成果，用實(shí)力說話;其次，做好中醫(yī)藥文化宣傳，讓美國(guó)西醫(yī)、民眾和政府了解針灸的理論根源;最后，還需大力促進(jìn)聯(lián)邦立法。盡管已有州政府邁出第一步，將針灸治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)，但這樣的情況還是極少數(shù)且不完善的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供以聯(lián)邦政府為主，州政府為輔。因此，針灸治療要想進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，歸根結(jié)底還是要走聯(lián)邦立法道路。只有在聯(lián)邦層面出臺(tái)針灸法律，針灸才得以與其他醫(yī)療領(lǐng)域公平競(jìng)爭(zhēng)，才不會(huì)出現(xiàn)各州針灸醫(yī)保不平衡的情況。

4 小結(jié)

通過對(duì)美國(guó)中醫(yī)針灸立法現(xiàn)狀和現(xiàn)存問題的分析，可以發(fā)現(xiàn)美國(guó)當(dāng)前有僅針灸法，無(wú)單獨(dú)的中藥法，更無(wú)系統(tǒng)完整的中醫(yī)法;且針灸法僅限于州級(jí)層面。州級(jí)法律的漏洞和聯(lián)邦法律的缺失不僅導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)學(xué)體系四分五裂，還致使美國(guó)落后于世界中醫(yī)立法隊(duì)伍。但隨著西醫(yī)弊端與中醫(yī)優(yōu)勢(shì)的逐漸顯露、中醫(yī)行業(yè)的不斷發(fā)展以及美國(guó)民眾對(duì)中醫(yī)需求的日益增加，中醫(yī)必將在未來(lái)進(jìn)入世界主流醫(yī)學(xué)，因而全面的中醫(yī)立法勢(shì)在必行，中醫(yī)藥服務(wù)全人類亦是大勢(shì)所趨。

中藥作為膳食補(bǔ)充劑，雖能讓從業(yè)者們?cè)诙唐趦?nèi)自由靈活地使用，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看弊大于利。只要中藥一天沒有合法化，隨時(shí)都有被取締的風(fēng)險(xiǎn)。因此，打下扎實(shí)中藥教育基礎(chǔ)是根本，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍的建設(shè)是關(guān)鍵。聯(lián)邦針灸立法形勢(shì)有所好轉(zhuǎn)，但其阻力依然巨大，需要?jiǎng)訂T團(tuán)結(jié)各方勢(shì)力，主動(dòng)出擊，共同突破。針灸治療不僅沒被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋，還在商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)中受到輕視和歧視，這需要通過提高臨床科研水平，積極傳播中醫(yī)文化以轉(zhuǎn)變美國(guó)社會(huì)各界對(duì)針灸的態(tài)度。

美國(guó)中醫(yī)針灸立法的3大問題均有其外因和內(nèi)因。盡管不良的外在環(huán)境在一時(shí)半刻難以好轉(zhuǎn)，但是可先讓中醫(yī)自身強(qiáng)大起來(lái)，日后再通過自身影響力來(lái)扭轉(zhuǎn)這種局面?？偠灾?，中醫(yī)在美國(guó)仍有漫漫長(zhǎng)路要走，問題仍有待逐個(gè)擊破，必須要做好各方面的準(zhǔn)備，尤其是國(guó)內(nèi)中醫(yī)高校，要主動(dòng)介入，利用好在美國(guó)建立的中醫(yī)中心“醫(yī)教研文”一體化平臺(tái)，發(fā)揮積極作用，為將來(lái)完整的中醫(yī)立法蓄力。

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（2019-11-06收稿 責(zé)任編輯：王明）