下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術聯(lián)合負壓封閉引流治療手部熱壓傷

[摘要]目的：探討下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術聯(lián)合負壓封閉引流在手部熱壓傷治療中的應用效果，及促進皮瓣與創(chuàng)面愈合的作用原理。方法：選取2017年3月-2019年4月筆者醫(yī)院燒傷科收治的手部熱壓傷患者104例，按數(shù)字表法隨機將患者分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組52例。常規(guī)組患者在壞死組織清創(chuàng)術、組織損傷探查后采用下腹部帶蒂超薄皮瓣修復手部創(chuàng)面;聯(lián)合組行下腹部帶蒂超薄皮瓣修復創(chuàng)面及負壓封閉引流創(chuàng)面修復手術。兩組均隨訪觀察結(jié)果。結(jié)果：聯(lián)合組皮瓣成活率、手部功能恢復優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組，聯(lián)合組平均斷蒂時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術聯(lián)合負壓封閉引流技術在手部熱壓傷治療中可提高皮瓣存活率，改善患者手部功能，進而提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應用推廣。

[關鍵詞]熱壓傷;下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術;負壓封閉引流;皮瓣移植;創(chuàng)面修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0074-03

Observation on the Curative Effect of Pedicled Ultra-thin Flap Repair of the Lower Abdomen Combined with Vacumm Sealing Drainage Technique in the Treatment of Hot Pressure Injury of Hand

MI Zeng-fa

（Department of Burns and Plastic Surgery，Army Hospital of the 73rd Group of the Chinese People's Liberation Army，Xiamen 361000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective? To investigate the application of the pedicled ultra-thin flap repair of the lower abdomen combined with the negative pressure closed drainage technique in the thermal compression of the hand to promote the healing principle of the flap and wound. Methods? A total of 104 patients with hand bruises admitted to the department of burns in our hospital from March 2017 to April 2019 were randomly divided into the conventional group and the combined group according to the digital table method， with 52 patients in each group. After the debridement of necrotic tissue and the exploration of tissue damage in the conventional group， the lower abdomen pedicled ultra-thin flap was used to repair the hand wound. The combined group underwent repair of the lower abdominal pedicled ultra-thin flaps and negative pressure closed drainage wounds， and the treatment results were followed up. Results? The flap survival rate and excellent and good rate of hand function recovery in the combined group were significantly higher than those in the conventional group， and the average pedicle cutting time in the combined group was shorter than that in the conventional group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Lower abdominal pedicled ultra-thin flap repair combined with negative pressure closed drainage technology can improve the survival rate of flaps， improve the function of patients' hands， and improve the quality of life of patients during thermal compression treatment. Worth clinical application promotion

Key words： hot pressure injury; repair with pedicled ultra-thin flap of lower abdomen; vacumm sealing drainage; skin flap transplantation; wound repair

手部熱壓傷指手部因同時受到擠壓傷及熱燒傷的復合傷，伴有嚴重的局部損傷。除皮膚組織高溫燒傷外，常伴有肌腱、神經(jīng)及血管等損傷，致殘率極高[1-2]。下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術是一種有效的修復手術，但由于術后的感染或供血不足使皮瓣成活率降低，如何提高皮瓣成活率成為目前臨床研究的重點[3]。故此，本研究應用下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術聯(lián)合負壓封閉引流（Vacumm sealing drainage，VSD）治療手部熱壓傷，探討該治療方法的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：擇選2017年3月-2019年4月于筆者醫(yī)院燒傷科收治的手部熱壓傷患者104例，按數(shù)字表法隨機將患者分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組52例。聯(lián)合組：男39例，女性13例;右手38例，左手14例;年齡23～47歲，平均年齡（38.1±4.6）歲;損傷面積16.12～23.89cm2，平均面積（18.86±3.41）cm2;致傷原因：高溫磨具損傷21例，熱鋼板卡壓傷26例，其他5例。常規(guī)組：男37例，女性15例;右手40例，左手12例;年齡24～46歲，平均年齡（37.5±4.3）歲;損傷面積15.41～24.02cm2，平均面積（17.52±3.06）cm2;致傷原因：高溫磨具損傷19例，熱鋼板卡壓傷27例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：兩組患者均進行壞死組織清創(chuàng)術、組織損傷探查后進行鎮(zhèn)痛、預防感染及靜滴低分子右旋糖苷注射液250ml，利于改善患者手部微循環(huán)。常規(guī)組在此基礎上，采用皮瓣修復術，具體操作步驟為：①用3%的H2O2溶液、0.9%的NaCl溶液及氯已定對創(chuàng)面進行沖洗3次，切除壞死痂皮，是否肌腱外露，確定無出血后測量創(chuàng)面大小，根據(jù)創(chuàng)面大小，腹壁淺動脈和旋髂淺動脈多自腹股溝韌帶下方25mm處股動脈發(fā)出后，行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移以保護肌腱。根據(jù)修復創(chuàng)面的大小，制成創(chuàng)面模印，在部位選擇供區(qū)沿下腹部旋髂淺動脈走形設計皮瓣，長軸位于股動脈搏動點至髂前棘連線，根據(jù)創(chuàng)面形狀，皮瓣長寬比例控住在3：1范圍內(nèi)，面積大于創(chuàng)面約5～10mm。供區(qū)均根據(jù)比例順延切全厚片，供區(qū)張力大，設計兩側(cè)推進皮瓣，皮瓣對拉，4號絲線減張縫合，3-0可吸收絲線縫合皮下，0號絲線縫合皮膚，手部制動于下腹部，皮瓣轉(zhuǎn)移縫植于創(chuàng)面處;②由遠端切開皮膚、皮下組織，于深筋膜層分離皮瓣。明視下旋髂淺血管包含在皮瓣內(nèi)。在遠端2/3～3/4部分由遠往向近修剪筋膜下脂肪，近蒂處保留脂肪較多。用眼科剪修剪筋膜間脂肪，除去大脂肪顆粒，修剪時盡可能保護筋膜及真皮下血管網(wǎng)，保留約3～4mm皮下脂肪層讓真皮下血管網(wǎng)無損，術中見皮瓣血運良好，血管充盈度良好，邊緣有滲血，即可行皮瓣轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移后盡量使皮瓣與創(chuàng)面緊貼，蒂部縫合成管狀。

聯(lián)合組在常規(guī)組基礎上，皮瓣修復后，遠端與手部創(chuàng)緣縫合后，選用直徑0.2cm無菌輸液管3～6根，每根管根據(jù)皮瓣大小，修剪6～8個側(cè)管，每根間隔約1cm置于皮瓣下，各管另一端穿出皮瓣兩側(cè)后，套入膠管并連接中心負壓吸引，負壓控制在20～60KPa，用VSD材料置于皮瓣創(chuàng)緣，緊密貼合，兩者之間形成封閉負壓狀態(tài)。兩組術后均適當加壓包扎，聯(lián)合組3d后拆除引流管。術后第5天兩組開始皮瓣蒂部阻斷血運訓練，在皮瓣血液阻斷1h以上無血運障礙后行斷蒂手術。

1.3 觀察指標：皮瓣成活：皮瓣表面無水皰及斑片狀壞死，顏色紅潤。皮瓣壞死：皮瓣創(chuàng)緣裂開，顏色干枯發(fā)黑。皮瓣成活率計算：用測量紙繪出成活及壞死區(qū)域面積，皮瓣成活率=（總面積-壞死面積）/總面積×100%。

中華醫(yī)學會骨科學會制定的《中華醫(yī)學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準》作為手功能恢復情況評價工具[4]，該標準分四個評價等級，劣：≤39分;差：40～59分;良：60～79分;優(yōu)：80分以上。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析：研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x?±s）表示，計數(shù)資料用例表示，分別采用t檢驗、χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣成活率情況：兩組患者均順利完成手術，無感染并發(fā)癥發(fā)生，但聯(lián)合組皮瓣成活率明顯高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者斷蒂時間比較：常規(guī)組患者平均斷蒂時間（15.1±4.8）d，聯(lián)合組患者平均斷蒂時間（10.1±2.1）d，聯(lián)合組患者斷蒂時間明顯少于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=3.041，P=0.010）。

2.3 兩組患者手部功能恢復情況比較：術后隨訪6個月，聯(lián)合組患者手部功能優(yōu)良率為86.54%優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 典型病例：男性，42歲，吸煙史，煙齡21年。因高溫磨具損傷所致右手手心及手指末節(jié)熱壓傷，未見骨折，創(chuàng)面面積29.09cm2，來院急診，術前與麻醉溝通制定麻醉方案，對患者行血氧監(jiān)測，全麻誘導插管，留置尿管，行止血、清創(chuàng)術及深部組織損傷探查術后，進行下腹部超薄帶蒂皮瓣修復創(chuàng)面、負壓封閉引流治療。術后腹帶固定患肢，在麻醉恢復室待患者意識清醒，送回病房。術后14d創(chuàng)面一期愈合。術后隨訪6個月，手功能恢復評級：優(yōu)。見圖1～3。

3? 討論

隨著深度燒傷創(chuàng)面深入研究，臨床上應用許多新型理論：①應用異體微粒皮、干細胞及真皮基在深度燒傷創(chuàng)面微粒皮移植;②提倡提前切痂并封閉創(chuàng)面的治療理念[5-6]。VSD是一種創(chuàng)面引流技術，近期在深度燒傷創(chuàng)面的治療中應用較多，負壓封閉引流技術建立的封閉環(huán)境，可促進間生態(tài)組織恢復，有助于清除壞死組織及細菌，促使毛細血管增生，血流量增大[7-8]。

熱壓傷臨床上通常創(chuàng)面清創(chuàng)完成后進行皮瓣修復術，但其反復手術，增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔[9]。而下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術具有設計簡單，便于操作;旋髂淺動脈超薄皮瓣及腹壁淺動脈超薄皮瓣血管恒定，系軸型皮瓣，變異少，因血運暢通，成活率高。斷蒂一期成型，斷蒂時間早的優(yōu)點，可減少患者住院時間及經(jīng)濟負擔[10-11]。故此，本研究探索下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術聯(lián)合負壓封閉吸引在手部熱壓傷臨床治療效果。

雖然下腹部帶蒂超薄皮瓣移植對創(chuàng)面修復安全性高，但將負壓封閉引流與皮瓣修復術聯(lián)合治療手部熱壓傷，早期進行負壓封閉引流，可為后期皮瓣的修復提供了良好條件[12]，本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組的成活率明顯高于常規(guī)組，聯(lián)合組平均斷蒂時間短于常規(guī)組。說明負壓封閉引流技術聯(lián)合皮瓣修復術能改善局部血液循環(huán)，有效促進創(chuàng)面肉芽組織生長，可全面覆蓋創(chuàng)面，縮短斷蒂時間，提高皮瓣成活率。與夏俊峰[13]研究結(jié)果一致，該操作因封閉系統(tǒng)因素，有利于避免交叉感染，同時降低換藥頻率，具有減輕醫(yī)護人員的工作量，減輕患者痛苦，降低不良反應發(fā)生等優(yōu)點。隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者手部功能恢復優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組。提示，負壓封閉引流技術聯(lián)合下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術可增加血運使其生態(tài)組織盡可能地覆蓋深層肌腱神經(jīng)骨組織，為皮瓣修復提供良好的組織床，促進手部功能恢復，提高患者生活質(zhì)量。與張軍等[14]研究一致。

[參考文獻]

[1]王兵，張蛟，陳博，等.游離靜脈皮瓣修復手指環(huán)形熱壓傷伴血管損傷[J].中華手外科雜志，2018，34（4）：261-262.

[2]方鴻，駱麗，倪少俊，等.負壓封閉引流技術在手部熱壓傷治療中的作用[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（29）：76-77.

[3]陳一衡，池征璘，李士，等.高壓氧對多個血管體供養(yǎng)皮支皮瓣遠端成活的效果觀察[J].中華顯微外科雜志，2017，40（1）：88-90.

[4]潘生德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130.

[5]蔡建華，申傳安，孫天駿，等.新鮮異體頭皮聯(lián)合自體微粒皮修復大面積深度燒傷患者四肢創(chuàng)面的方法建立及療效觀察[J].中華燒傷雜志，2019，35（4）：253-260.

[6]張麗君，繆玉蘭.負壓封閉引流技術在燒傷治療中的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2019，25（11）：2228-2232，2237.

[7]羅興前，郭杏，周虹，等.負壓封閉引流技術在深度燒傷創(chuàng)面修復中的應用[J].局解手術學雜志，2019，28（7）：569-572.

[8]袁東亮，趙耀華，鄧海濤，等.自制負壓封閉引流裝置在八例上肢深度燒傷患者腹部帶蒂皮瓣術后固定及引流中的應用[J].中華燒傷雜志，2019，35（8）：611-613.

[9]周忠志，黃新靈，熊武，等.不同類型皮瓣用于修復臀骶部深度壓瘡手術方式選擇[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（5）：28-32.

[10]戚建武，孫斌鴻，劉林海，等.游離髂腹股溝皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2019，35（1）：12-15.

[11]李永軍，梁炳生，陳魁勝，等.健側(cè)髂腹股溝區(qū)真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復手部創(chuàng)面的療效觀察[J].中華手外科雜志，2017，33（4）：248-250.

[12]歐昌良.負壓封閉引流聯(lián)合股前外側(cè)穿支皮瓣修復足部軟組織缺損[J].中國骨傷，2018，31（7）：666-670.

[13]夏俊峰.帶蒂皮瓣修復結(jié)合負壓封閉引流術治療軟組織缺損的療效和安全性[J].包頭醫(yī)學院學報，2018，34（9）：65-66.

[14]張軍，劉曉雪.股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合負壓封閉引流技術修復下肢遠端軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（6）：25-27.

[收稿日期]2019-12-18

本文引用格式：米增法.下腹部帶蒂超薄皮瓣修復術聯(lián)合負壓封閉引流治療手部熱壓傷[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（9）：74-77.