前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合畸形的臨床應用進展

王欣 謝欽欽 古力巴哈·買買提力

[摘要]骨性Ⅲ類錯牙合是常見的錯牙合畸形之一，也是正畸醫(yī)生臨床上面臨的一大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)如今，針對早期骨性Ⅲ類錯牙合患者較常用的治療方案是快速擴弓結合前方牽引矯治技術，它不僅能影響頜骨的生長方向，也能影響治療期間頜骨的增長程度。本文就前方牽引矯治技術的矯治原理、矯治時機、對骨性Ⅲ類錯牙合的顱頜面療效、微螺釘?shù)穆?lián)合運用以及治療后的保持作一綜述，意在加深對此矯治技術的認識和了解，為骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治提供參考。

[關鍵詞]前方牽引;骨性Ⅲ類錯牙合;種植支抗;正畸

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0186-04

In Front of the Traction Correct Osseous Ⅲ Class or Wrong Tooth Deformity Progress of Clinical Application

WANG Xin，XIE Qin-qin，Gulibaha·MAIMAITILI

（Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，Xinjiang，China）

Abstract： Skeletal class Ⅲ malocclusion is one of the common malocclusion， and orthodontists facing the big challenge today.According to the early patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion is relatively commonly used treatment is rapidly expanding arch combined with anterior maxillary technology，it can not only affect the growth vector of maxillofacial， can also affect during treatment.In this paper， maxillary protraction appliance was reviewed about the orthodontic theory， correct timing，curative effect on maxillofacial and upper airway，combined application of microscrews and retain，to deepen the knowledge of the treatment technology and understanding， provide reference for skeletal class Ⅲ malocclusion treatments.

Key words： maxillary protraction;skeletal Class Ⅲ malocclusion; implant anchorage

骨性Ⅲ類錯牙合畸形是臨床上常見的錯牙合畸形，此類錯牙合畸形可能由上頜骨發(fā)育不良，下頜前突或兩者結合引起。有文獻報道，白種人骨性Ⅲ類錯牙合畸形的發(fā)病率為1%～5%[1]，然而亞洲人的發(fā)病率高達14%[2]。骨性Ⅲ類錯牙合嚴重影響患者顱頜面的生長發(fā)育，而且畸形可能會隨著生長發(fā)育逐漸加重，嚴重影響患者的外貌及功能，甚至會影響患者的心理健康，產生自卑表現(xiàn)[3]。該類畸形與發(fā)育障礙、遺傳基因、不良習慣等多種要素相關，且絕大多數(shù)患者具有顯著家族史，顏面畸形嚴重[4]。骨性Ⅲ類錯牙合是一種生長發(fā)育不良，其典型特點是前牙反牙合，主要原因為上頜骨發(fā)育不足或下頜骨生長過度對患者的側貌美觀影響較大[5]。有學者發(fā)現(xiàn)，因上頜發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯牙合大約占60%，因此應用上頜前方牽引器增加上頜前移量，這有利于上頜骨生長發(fā)育、協(xié)調上下頜關系、阻礙畸形發(fā)展[5-6]。且對于上頜發(fā)育不足的患者，應在發(fā)病早期及時進行矯治[7]。本文將對前方牽引矯治技術作一綜述，意在加深對此矯治技術的認識和了解，為骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治提供參考。

1? 前方牽引矯治器的矯治原理

人類顱頜面部有四條骨縫，為額頜縫、顴頜縫、顴顳縫和翼腭縫，其對顱頜面的生長發(fā)育有舉足輕重的作用。上頜骨通過四條骨縫與周圍骨組織相接，因此，上頜骨的發(fā)育跟骨縫的成熟狀況與改建潛力密切相關。上頜前牽是用重力的牽引影響顱面骨縫的生長，來矯治因上頜骨發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯牙合。

2? 前牽矯治時機的選擇

Ⅲ類錯牙合的非手術治療仍然是臨床中的一個挑戰(zhàn)。然而，及時診斷和早期干預安氏Ⅲ類錯牙合可能有助于減輕青少年晚期嚴重安氏Ⅲ類錯牙合的負擔[8]。

2.1 年齡與牙齡：Ⅲ類錯牙合畸形治療時機的選擇至關重要，應該盡早進行矯治。經(jīng)調查研究得出，骨性Ⅲ類錯牙合伴隨上頜骨發(fā)育不足或后縮的患者中有13%發(fā)生在替牙期，34%發(fā)生在恒牙期[9]。目前，國內外對Ⅲ類錯牙合畸形尚未有一個被廣泛接受的標準矯治時機。大多研究者[10]發(fā)現(xiàn)早期干預治療對骨性Ⅲ類錯牙合患者的預后有很大影響，故提議將8～10歲作為該類骨性錯牙合的最佳矯治時期。相反，一些研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡對治療反應和結果幾乎沒有影響。沒有強有力的證據(jù)支持早期治療有益的觀點[11]?，F(xiàn)如今，又有大多數(shù)學者認為乳牙期或替牙期是前方牽引的最佳時期，但臨床實踐證明，在乳牙期、替牙期或恒牙早期，前方牽引都是有效的[12]。

2.2 骨齡：每個人體生長發(fā)育時的高峰期存在差異性，所以臨床上除了參考患者的年齡、牙齡外，還需要參考骨齡。判斷骨齡主要是參考手腕骨片或頸椎骨片。有學者[13]研究手腕片得出男性患者上頜骨和腭部的增長量更多發(fā)生在骨齡小時期，與實際年齡無關聯(lián);在相同年齡組，女性的骨骼發(fā)育成熟度相較男性略早。當在青春期生長高峰期之前進行治療時，骨性Ⅲ類錯牙合畸形矯形治療的預后是有利的。然而，如果患者得不到治療，三類錯牙合畸形可能會由于生長而惡化。因此，建議對骨性Ⅲ類錯牙合畸形進行早期治療，以獲得平衡的骨骼關系，并且通過這樣做，有可能最小化未來進一步復雜治療的需要，例如正頜外科手術[14-15]。丁博[16]對生長加速期（CS1～2期）、生長高峰期（CS3期）、生長減速期（CS4～6期）三組分析得出前牽在骨齡較小的加速期患者有較大的骨骼效應與較少的牙齒效應。

3? 快速擴弓聯(lián)合前方牽引

有眾多研究者對單純前牽和前牽聯(lián)合擴弓兩種治療方案持不同意見。大致概括為以下幾種：郭秀娟[17]、Halicioglu[18]等研究得出單純前牽與前牽聯(lián)合擴弓沒有顯著差異，此外，馬文盛[19]等還認為如果患者牙弓無寬度不調的問題，只單純擴弓就可達到理想效果。但有學者持相反意見，張倩倩[20]等認為快速擴弓聯(lián)合前牽可以更加快速達到治療目的。

4? 前方牽引矯治的療效

4.1 顱頜面：前方牽引治療對骨骼的作用包括刺激上頜骨骨沉積生長，上頜向前移位伴少量的逆時針旋轉以及下頜骨的順時針旋轉，改變下頜骨生長方向，引導牙頜面向正常發(fā)育[21]。而且前方牽引矯治后患者軟組織側貌由凹變直，唇肌位置也得到改善[22]。同樣，孔凡之[23]等研究得出骨性Ⅲ類患者前方牽引治療后鼻唇角、軟組織面角及軟組織面突角均減小，上唇至H線的距離增加，因此，該類患者面中部凹陷的形態(tài)改善，軟組織側貌由凹面型變直或變凸，治療前的發(fā)育異常得到有效控制。Cha[24]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)前方牽引治療的處于生長發(fā)育加速期與高峰期患者SNA角平均增加了2°。但是，也有部分學者對此持有不同意見。Christof Holberg[25]等研究發(fā)現(xiàn)，前方牽引矯治后呈現(xiàn)的較好的治療效果大部分取決于牙性代償，然而骨性的變化仍需進一步研究。

4.2 上氣道：上氣道包含從鼻部經(jīng)咽到環(huán)狀軟骨的呼吸道，其受阻會嚴重影響顱頜面的發(fā)育。有學者[26]研究發(fā)現(xiàn)前方牽引治療后，患者口咽部和鼻咽部的通氣狀態(tài)有顯著改變，同時也有利于加大鼻咽和口咽氣道面積，上氣道前后向寬度也有所增加。同時，也有學者[27]認為唇腭裂患者經(jīng)上頜前牽治療后氣道的面積與寬度均增大、鼻阻力降低且效果穩(wěn)定。但當下對于上頜前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合后，上氣道結構的變化研究結果尚存爭議。

5? 種植支抗

隨著種植體技術越來越完善，臨床上更多的正畸醫(yī)生把種植體支抗運用到前方牽引矯治器中，對于上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者能夠呈現(xiàn)更好的骨性效應[28]。同時也對于由下頜逆時針旋轉而加重頦部前突的凹面有一定的控制作用。有學者[29]將Branemark骨融性種植體置于一位12歲患者的上頜顴牙槽嵴區(qū)，并與口外前牽面弓進行彈性牽引，8個月后發(fā)現(xiàn)該患兒上頜骨向前下方向旋轉并且生長了4mm，患兒的面中部豐滿度得到很大改善，1年后追蹤發(fā)現(xiàn)治療效果穩(wěn)定無復發(fā)。Lee等[30]在相同的上頜骨區(qū)域行微鈦板種植體聯(lián)合口外前牽，發(fā)現(xiàn)上頜骨能實現(xiàn)較好的前方移動且能很大程度地減小上頜骨的逆時針旋轉。Kale等[31]與Yan等[32]對比了傳統(tǒng)和微種植體上頜前方牽引，發(fā)現(xiàn)微種植體組比傳統(tǒng)組的上頜骨縫受到更大的應力，更有利于上頜骨向前下方生長，且產生的牙性效應小于傳統(tǒng)組，體現(xiàn)出穩(wěn)定骨支抗的優(yōu)點。

雖然建議在較早的發(fā)育階段開始上頜前方牽引以獲得更大的骨骼作用。但是，對于骨性支抗，建議開始治療的年齡較晚，因為大多數(shù)微鈦板在年輕患者中失敗[33]。例如De Clerck和Swennen[34]建議不要在11歲之前放置微型鈦板進行骨性支抗。有學者[35]在前牽之前運用Alt-RAMEC方案，該方案甚至在晚期混合牙列或恒牙列皆有明顯矯治效果。研究頭影測量數(shù)據(jù)顯示出一些顯著的有利變化：所有患者都顯示出積極的骨骼改變，特別是上頜長度（SNp-SNa距離）的顯著增加（平均增加4.21mm）;表明上頜矢狀位的大幅增加。甚至Wits評估也顯著增加了0.5mm和ANB角平均值也增加為1.4°。這些數(shù)據(jù)顯示了該療法在矯治Ⅲ骨性錯牙合畸形中的療效，所有患者在使用面具牽引4～6個月均達到了該療效。該結果與相似研究一致[36]。

對于下頜骨矢狀骨測量，得出在治療期間增加，這可能表明面具不能有效抑制下頜骨的總生長。一個原因可能是面具為一種可拆卸的器具，白天只戴幾個小時。另一個假設是下頜骨髁狀突的生長是有限的，下頜骨增大的很大一部分是由于身體的生長，而這種生長是矯治器無法限制的。下頜骨位置控制不好可能還與患者依從性差有關。

綜上，種植支抗結合前方牽引能加大骨性效應，特別是對于上頜骨發(fā)育不足的患者，且減少了上下頜骨的旋轉。但是，長期治療效果尚需進一步研究。

6? 前方牽引的穩(wěn)定及保持

由于患者結束治療時下頜骨仍然有生長潛力，所以反牙合解除以后需要適當采用短距離Ⅲ類牽引，調整上下頜關系，防止反牙合的復發(fā)。對于大多數(shù)患者來說，治療效果取決于患兒與家長的配合程度。前牽的治療時間大多在1年左右結束，但有研究者認為，治療時間最好延長為1～1.5年，保持治療效果，否則有復發(fā)的可能。Ngan等[37]研究發(fā)現(xiàn)在矯治結束2年后，治療組上頜骨繼續(xù)向前生長與對照組無差異，下頜骨生長比上頜骨快，上頜磨牙間寬度復發(fā)為 30%～45%，下頜磨牙間寬度復發(fā)較上頜大，認為骨性Ⅲ類錯牙合矯治的穩(wěn)定性主要取決于上頜骨。但是Chong等[38]對早期骨性Ⅲ類患者進行前方牽引治療，治療研究發(fā)現(xiàn)下頜骨向下向后旋轉、下切牙舌傾。隨訪觀察1年以上，結果表明由于下頜生長會有所復發(fā)，但對于上下頜關系及覆蓋改善效果依舊明顯。此外，鄒敏等[39]對骨性Ⅲ類患者軟硬組織改變進行研究，研究發(fā)現(xiàn)前牽矯治結束2年后上下頜仍向前生長且下頜生長量大于上頜，頜間關系雖有改變，但前牽的治療結果是相對穩(wěn)定的。

Macdonaldl[40]的研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ類患者前牽治療后上頜生長量較Ⅰ類正常牙合較少，為彌補Ⅲ類患者上頜生長不足，過矯正是必要的。其與Samir[41]觀點一致，也表明了由于下頜骨的生長特點，下頜生長量及生長時間均大于上頜，故應行過矯治?？偟膩碚f，前方牽引治療骨性Ⅲ類錯牙合的長期穩(wěn)定性主要取決于上下頜骨的生長量及生長方向，如何控制下頜骨過度生長仍有待進一步的研究。

7? 小結

前方牽引矯治是治療骨性Ⅲ類錯牙合的一種傳統(tǒng)矯治技術，也是國內外正畸醫(yī)生較常應用的治療方案。隨著醫(yī)生技術水平的提高和醫(yī)療技術的進步，越來越多的治療技術與前方牽引聯(lián)合運用能達到更好的治療效果。比如近年來種植技術的進步，與前方牽引矯治器的聯(lián)合運用對治療時間與矯治效果都有著至關重要的作用。此外，對骨性Ⅲ類錯牙合患者制定矯治方案時應著重考慮下頜骨的生長，以預估矯治療效，為下一步治療做規(guī)劃。

[參考文獻]

[1]Thilander B，Myrberg N.The prevalence of malocclusion in Swedish schoolchildren[J].Eur J Oral Sci，1973，81（1）：12-20.

[2]Irie M，Nakamura S. Orthopedic approach to severe skeletal Class III malocclusion[J].Am J? Orthod，1975，67（4）：377-392.

[3]Ross RB.Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate.Part 3：alveolus repair and bone grafting[J].Cleft Palate J，1987，42（1）：5-77.

[4]Cruz RM，Krieger H，F(xiàn)erreira R，et al.Major gene and multifactorial inheritance of mandibular prognathism[J].Am J Med Genet A， 2008，146A（1）：71-77.

[5]喬青芳，王旭霞，馬丹.雙頜正頜手術治療嚴重骨性Ⅲ類錯牙合面部硬組織變化的研究[J].口腔醫(yī)學，2018，38（10）：908-911.

[6]Fu Z，Lin Y，Ma L.Effects of maxillary protraction therapy on the pharyngeal airway in patients with repaired unilateral cleft lip and palate：A 3-dimensional computed tomographic study[J].Am J Orthod? Dentofacial Orthop，2016，149（5）：673-682.

[7]崔聰聰，張祎，胡敏.骨性Ⅲ類錯牙合畸形矯形效果長期穩(wěn)定性的研究進展[J]. 吉林大學學報（醫(yī)學版），2018，44（4）：875-879.

[8]Westwood PV，McNamara JA，Baccetti T，et al.Long-term effects of Class III treatment with rapid maxillary expansion and facemask therapy followed by fixed appliances[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2003，123（3）：306-320.

[9]李霞，陳遠萍.上頜前方牽引的臨床作用及其遠期療效[J].中華口腔正畸學雜志，2004，11（4）：190-192.

[10]Ngan P，Yiu C，Hu A.Cephalometric and occlusal changes following maxillary expansion and protraction[J].Eur J Orthod，1998，20（3）：237-254.

[11]Atalay Z，Tortop T.Dentofacial effects of a modified tandem traction bow appliance[J]. Eur J Orthod，2010，32（6）：655-661.

[12]張曉蕓.顱面部生長發(fā)育與錯牙合畸形的矯正時機（二）[J].中華口腔正畸學雜志，2012，19（2）：102-106.

[13]Suda N，Ishii-Suzuki M，Hirose K.Effective treatment plan for maxillary protraction： Is the bone age useful to determine the treatment plan？[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2000，118（1）：55-62.

[14]Ngan PW，Hagg U，Yiu C，et al.Treatment response and long-term dentofacial adaptations to maxillary expansion and protraction[J]. Semin Orthod，1997，3（4）：255-264.

[15]Wells AP，Sarver DM，Proffit WR.Long-term efficacy of reverse pull

headgear therapy[J].Angle Orthod，2006，76（6）：915-922.

[16]丁博.不同骨齡組骨性Ⅲ類錯牙合前方牽引矯治后頭影測量分析[D].濟南：山東大學，2015.

[17]郭秀娟，耿海霞.上頜前牽配合快速擴弓治療青少年骨性Ⅲ類錯牙合[J].濟寧醫(yī)學院學報，2009，32（6）：410-412.

[18]Halicioglu K，Yavuz I，Ceylan I.Effects of face mask treatment with and without rapid maxillary expansion in young adult subjects[J].Angle Orthod，2014，84（5）：853-861.

[19]馬文盛，盧海燕，董福生，等.早期骨性Ⅲ類錯牙合前方牽引矯治中擴弓效果的比較[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2009，27（2）：178-182.

[20]張倩倩，王春玲，劉東旭，等.上頜快速擴弓對替牙期骨性Ⅲ類錯牙合前方牽引治療的影響[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2007，23（12）：736-738.

[21]Cordasco G，Matarese G，Rustico L.Efficacy of orthopedic treatment with protraction facemask on skeletal Class Ⅲ malocclusion： a systematic review and meta-analysis[J].Orthod Craniofac Res，2014，17（3）：133-143.

[22]Nihat K，Gulhan C，Ali K.Soft tissue profile changes following maxillary protraction in Class Ⅲsubjects[J].Eur J? Orthod，2010，32（4）：419-424.

[23]孔凡芝，周明，王玉玲.10～15歲骨性Ⅲ類錯牙合雙期矯治前后的軟組織變化研究[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（1）：54-57.

[24]Cha KS. Skeletal changes of maxillary protraction in patients exhibiting skeletal class Ⅲ malocclusion：A comparison of three skeletal maturation groups[J].Angle Orthod，2003，73（1）：26-35.

[25]Holberg C，Mahaini L，Rudzki I. Analysis of sutural strain in maxillary protraction therapy[J].Angle Orthod，2007，77（4）：586-594.

[26]Kaygisiz E，Burcu Balo? Tuncer，Sema Yüksel.Effects of maxillary protraction and fixed appliance therapy on the pharyngeal airway[J]. Angle Orthod，2009，79（4）：660-667.

[27]Mochida M，Ono T，Saito K.Effects of maxillary distraction osteogenesis on the upper-airway size and nasal resistance in subjects with cleft lip and palate[J].Orthod Craniofacial Res，2004，7（4）：189-197.

[28]Hevele J V，Nout E，Scheerlinck J.Bone-anchored maxillary protraction to correct a class III skeletal relationship： a multicenter retrospective analysis of 218 patients[J].J Cranio Maxillofacial Surg，2018， 46（10）：1800-1806.

[29]Singer SL，Henry PJ，Rosenberg I.Osseointegrated implants as an adjunct to facemask therapy： a case report[J].Angle Orthod，2000， 70（3）：253-262.

[30]Lee NK，Yang IH，Baek SH.The short-term treatment effects of face mask therapy in Class III patients based on the anchorage device[J].Angle Orthod，2012，82（5）：846-852.

[31]Kale B，Buyukcavus MH， Esenlik E.Comparison of the change in inferior sclera exposure after maxillary protraction with or without skeletal anchorage[J].Niger J Clin Pract，2018， 21（7）：854-858.

[32]Xiulin Yan，Weijun He，Tao Lin.Three-dimensional finite element analysis of the craniomaxillary complex during maxillary protraction with bone anchorage vs conventional dental anchorage[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，143（2）：197-205.

[33]Jeroen VH，Erik N，Jan S.Bone-anchored maxillary protraction to correct a class Ⅲ skeletal relationship： A multicenter retrospective analysis of 218 patients[J].J Cranio Maxillofacial Surg，2018，46（10）：1800-1806.

[34]De Clerck EE，Swennen GR. Success rate of miniplate anchorage for bone anchored maxillary protraction[J].Angle Orthod，2011，81：1010-1013.

[35]Maddalone M，Rota E，F(xiàn)errari M.Dentofacial effects of modified alt-ramec protocol combined with the facial mask for treatment of preadolescent caucasian Class Ⅲ patients[J].2019，12（3）：222-228.

[36]Masucci C，F(xiàn)ranchi L，Giuntini V，et al.Short-term effects of a modified Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class Ⅲ malocclusion： a controlled study[J].Orthod Craniofacial Res，2015，17（4）：259-269.

[37]Ngan P，Yiu C，Hu A，et al. Cephalometric and occlusal changes following maxillary expansion and protraction[J].Eur J Orthod，1998，20（3）：237-254.

[38]Chong YH，Ive JC，Artun J.Changes following the use of protraction headgear for early correction of Class Ⅲ malocclusion[J].Angle Orthod，1996，66（5）：351-362.

[39]鄒敏，葉湘玉.上頜前牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合結束后2年的軟硬組織改變[J].實用口腔醫(yī)學雜志，1997，13（4）：271-273.

[40]Macdonald KE， Kapust AJ，Turley PK.Cephalometric changes after the correction of Class Ⅲ malocclusion with maxillary expansion/facemask therapy[J].Am J Orthod? Dentofacial Orthop，1999，116（1）：13-24.

[41]Mermigos J，F(xiàn)ull CA，Andreasen G.Protraction of the maxillofacial complex[J].Am J Orthod? Dentofacial Orthop，1990，98（1）：47-55.

[收稿日期]2020-03-11

本文引用格式： 王欣，謝欽欽，古力巴哈·買買提力.前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合畸形的臨床應用進展[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（9）：186-189.