骨性Ⅲ類錯牙合畸形面部偏斜不對稱患者的頜面特征研究

馬新芳 孫昊 帕提姑麗·吾斯曼 王杰睿 米叢波

[新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）口腔正畸科? ?新疆? 烏魯木齊? 830054]

[摘要]目的：通過測量骨性Ⅲ類錯牙合畸形面部偏斜不對稱患者的牙、骨骼標(biāo)志點與參考平面之間的線距，研究其與面部偏斜程度之間的相關(guān)性，分析面部偏斜患者的特征。方法：收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新疆地區(qū)成人骨性Ⅲ類錯牙合畸形人群治療前CT影像51例（男20例，女31例） ，使用Mimics Research 19.0軟件進(jìn)行CT三維重建，最后在Geomagic Wrap （64 bit）軟件輔助下，測量標(biāo)志點與三個參考平面之間的線距，采用 SPSS21.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：偏斜組偏斜側(cè)Rmn、Rma、Jr、MdF、MtF、U6MB至矢狀面（S）的距離大于偏斜對側(cè)，MdF、MtF至冠狀面（C）的距離小于偏斜對側(cè)（P<0.05）。非偏斜組除MtF至矢狀面（S）的距離有左右側(cè)差異（P<0.05），其余測量指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。偏斜組中Me-S與偏斜側(cè)MtF-S呈極強(qiáng)正相關(guān)（r=0.805，P=0.000），與偏斜對側(cè)MtF-S呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)（r=-0.796，P=0.000）。結(jié)論：偏斜組除矢狀向不調(diào)外，還伴有水平向旋轉(zhuǎn)及牙性代償，可依據(jù)MtF-S判斷偏斜程度。非偏斜組患者僅有上下頜骨的矢狀向不調(diào)，左右側(cè)對稱性較好。

[關(guān)鍵詞]骨性Ⅲ類錯牙合畸形;反牙合;面部不對稱;電子計算機(jī)斷層掃描（CT）;Minics

[中圖分類號]R783.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0053-05

Study on Facial Asymmetrical Features of Skeletal Class Ⅲ Malocclusion

MA Xin-fang，SUN Hao，Patiguli·WUSIMAN，WANG Jie-rui，MI Cong-bo

（Department of Orthodontics，the First Affilicated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract： Objective? By measuring the line distance between the teeth， bone landmarks and reference plane of patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion facial asymmetry， and studying the correlation between these and the degree of facial asymmetry， the characteristics of patients with facial asymmetry are analyzed. Methods? We collected? 51 CT images （20 males and 31 females） of adults with skeletal Class Ⅲ malocclusion in Xinjiang that meet the inclusion criteria， and then used Mimics Research 19.0 software for CT 3D reconstruction， and finally? the line distance between the landmarks and the three reference planes were measured in Geomagic Wrap （64 bit） .The data were analyzed by SPSS 21.0 statistical software. Results The Rmn， Rma， Jr， MdF， MtF， U6MB to the sagittal plane （S） is greater than the opposite side in deviated side of the subjects in facial asymmetry group， the distance from MdF， MtF to the coronal plane （C） is less than the opposite side of the deviation （P<0.05）.Except for the distance between MtF and sagittal plane （S）， there was a difference between the left and right sides （P<0.05） in facial symmetry group， and there was no statistically significant difference in the other measurement indicators （P>0.05）.In the facial asymmetry group， Me-S was strongly positively correlated with the MtF-S in deviated side （r=0.805， P=0.000）， and strongly negatively correlated with MtF-S （r =-0.796， P=0.000 ）in the opposite side. Conclusion? In addition to the sagittal discrepancy，the facial asymmetry? group is also accompanied by horizontal rotation and dental compensation. The degree of asymmetry can be judged according to MtF-S. In the facial symmetry group，the upper and lower jaws were unbalanced in sagittal direction and the bilateral symmetry was better.

Key words： skeletal Class Ⅲ malocclusion;skeletal crossbite;facial asymmetry; computed tomography （CT） ;Minics

研究表明骨性Ⅲ類錯牙合畸形與面部偏斜密切相關(guān)，骨性Ⅲ類患者中約50%的下頜前突患者伴有面部偏斜不對稱[1-3]，較嚴(yán)重的面部不對稱會影響患者顏面美觀，進(jìn)而影響其生活和社交，甚至引發(fā)心理疾病。近年來，骨性Ⅲ類成人患者就診時的主訴常是面部偏斜不對稱，患者的主觀求治意愿越來越強(qiáng)，并且隨著社會經(jīng)濟(jì)水平提高，人們對于美的追求愈加強(qiáng)烈，通過正畸-正頜聯(lián)合治療糾正面部不對稱畸形的治療方案接受度越來越高。嚴(yán)重者通過正畸-正頜聯(lián)合治療獲得良好的矯治效果，對其心理重建和顏面改善大有裨益[4]。本研究旨在分析骨性Ⅲ類面部偏斜患者的牙、骨骼標(biāo)志點與參考平面之間的線距，并研究其與面部偏斜不對稱程度之間的相關(guān)性，分析面部偏斜患者的特征，為骨性Ⅲ類患者的進(jìn)一步分類和治療提供參考。

1? 材料和方法

1.1 研究對象：收集2017年1月-2020年1月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科的骨性Ⅲ類錯牙合畸形漢族成人治療前螺旋CT以及頭顱定位側(cè)位片影像資料共51例（男20例，女31例），年齡18～35歲，平均年齡23.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新疆地區(qū)年齡≥18歲骨性Ⅲ類錯牙合畸形漢族人群（三代均為漢族）;②恒牙列且牙列完整，ANB角小于0°，近中磨牙關(guān)系;③正面觀面部左右不對稱，頦下點偏離顱頜中線超過2mm者[5-6]為A組（偏斜組）。正面觀面部無明顯偏斜狀態(tài)，頦下點偏離顱頜中線小于2mm者為B組（非偏斜組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT影像沒有覆蓋上下頜復(fù)合體者或圖像不清晰者;②頜面部有破壞軟硬組織的疾病，如：腫瘤、感染等;③有正畸治療史、頜面部外傷史、手術(shù)史等;④有牙周炎、唇腭裂以及顳頜關(guān)節(jié)病理性改變;⑤臨床檢查有顱骨的異常、可致顏面不對稱發(fā)育的先天性綜合征及全身系統(tǒng)性疾病。研究對象分組及性別分布見表1。該研究得到了新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象對此研究知情同意。

1.2 研究方法：本研究均采用同一型號CT機(jī)（64排螺旋 CT：GE LightspeedVCT）拍攝。所有研究對象均由經(jīng)驗豐富的放射科技師嚴(yán)格按照拍攝要求進(jìn)行拍攝。研究對象采用仰臥位，掃描平面與眶耳平面平行，且眶耳平面與地面垂直，由額部至頦部下緣進(jìn)行橫斷面掃描。拍攝過程中患者上下頜牙列牙尖交錯位，后牙輕咬，嘴唇放松，勿晃動。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的測量者將符合標(biāo)準(zhǔn)的CT數(shù)據(jù)存儲在工作站中，保存為DICOM格式，再導(dǎo)入Mimics Research 19.0軟件進(jìn)行CT三維重建，最后在Geomagic Wrap （64 bit）軟件輔助下進(jìn)行定點測量。

測量指標(biāo)：測量指標(biāo)共16個，由牙齒、骨骼上的12個標(biāo)志點與三個參考平面之間構(gòu)成線距，共計31個測量值（見圖1）。①正中矢狀面（S）：通過鼻根點（N）、蝶鞍點（S）和顱底點（Ba）確定;②水平面（H）與正中矢狀面垂直，并通過兩側(cè)耳點（Po）和眶點（Or）的中點;③冠狀面（C）與正中矢狀面和水平面垂直，并通過顱底點（Ba）。測量指標(biāo)及定義見表2。

測量環(huán)境相同，同一研究者連續(xù)測量3次求平均值并將結(jié)果錄入Excel表格，為了評估研究中定點與測量的可重復(fù)性，間隔兩周后隨機(jī)選擇10%樣本重新定點與測量，與第一次測量結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗（采用 SPSS21.0 統(tǒng)計軟件），結(jié)果顯示兩次測量數(shù)據(jù)差別無統(tǒng)計學(xué)意義，可重復(fù)性良好（P>0.05）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對所有測量值進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，對A組（偏斜組）和B組（非偏斜組）組內(nèi)男女分別使用成組t檢驗判斷性別對測量結(jié)果的影響，對組內(nèi)左右側(cè)數(shù)據(jù)比較使用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。頦點偏斜程度（Me-S）與各測量指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。

2? 結(jié)果

通過分別對A、B組內(nèi)男女使用測量指標(biāo)兩側(cè)差值做成組t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示男、女性無明顯差異，故排除性別對測量結(jié)果的影響，見表3。

2.1 A組（偏斜組）偏斜側(cè)與偏斜對側(cè)各測量指標(biāo)的比較：對A組偏斜側(cè)和偏斜對側(cè)的15個測量指標(biāo)比較顯示，偏斜側(cè)Rmn-S、Rma-S、Jr-S、MdF-S、MtF-S、U6MB-S大于偏斜對側(cè)（P<0.05），偏斜側(cè)MdF-C、MtF-C小于偏斜對側(cè)（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。偏斜側(cè)Rmn-H、Rma-H、Jr-C、Jr-H、MdF-H、MtF-H、U6MB-H共計7項指標(biāo)與偏斜對側(cè)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表4。

2.2 B組（非偏斜組）左、右側(cè)各測量指標(biāo)的比較：對B組15個測量指標(biāo)比較顯示，僅MtF-S比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明B組左、右側(cè)頦孔最上點距離矢狀面的距離有差異;其余14組測量指標(biāo)P>0.05，即左、右側(cè)無統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。

2.3 A組（偏斜組）測量指標(biāo)與Me-S相關(guān)性分析：Me-S測量值即頦點偏斜程度與偏斜側(cè)MtF-S極強(qiáng)相關(guān)，與U6MB-S、U6MB-H、MtF-H、Rma-H、Jr-H為中等相關(guān)，與Rmn-H、Jr-S為弱相關(guān)。與非偏斜側(cè)MtF-S為強(qiáng)相關(guān)，Jr-H為中等相關(guān)，與MdF-H、MtF-H、U6MB-H為弱相關(guān)。Me-S測量值與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示P>0.05，即頦點偏斜程度與其他指標(biāo)無關(guān)，見表6。

3? 討論

骨性Ⅲ類錯牙合畸形與面部偏斜不對稱密切相關(guān)，面部不對稱的原因是多因素的，包括遺傳、發(fā)育和環(huán)境因素，此外還受到營養(yǎng)、疾病和行為（比如導(dǎo)致單側(cè)骨骼和肌肉發(fā)育的不良習(xí)慣）的干擾[7-8]。骨性Ⅲ類錯牙合畸形主要采用掩飾性正畸治療和正畸-正頜聯(lián)合治療，臨床發(fā)現(xiàn)[9]由于面部不對稱的復(fù)雜性，并非選擇正頜手術(shù)治療的患者都能在術(shù)后獲得滿意的面貌和咬合改變，術(shù)后效果還取決偏斜機(jī)制的準(zhǔn)確分析、手術(shù)方案精準(zhǔn)設(shè)計，以及術(shù)后軟組織修整掩飾。因此，常使用骨輪廓修整、微脂肪移植等，作為傳統(tǒng)手術(shù)方法的補(bǔ)充[10]。

本研究結(jié)果表明，偏斜組偏斜側(cè)Rmn、Rma、Jr、MdF、MtF、U6MB至矢狀面（S）的距離大于偏斜對側(cè)，MdF、MtF至冠狀面（C）的距離小于偏斜對側(cè)（P<0.05），偏斜組非偏斜側(cè)的頦孔、下頜孔相對偏斜側(cè)更靠前內(nèi)側(cè)，表明面下部不對稱的形成既有下頜以矢狀向為軸向偏斜側(cè)傾斜，同時伴有水平向為軸的順旋。因此，正頜手術(shù)治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形時僅擺正下頜位置尚不足以糾正面部不對稱，還需要考慮水平向的旋轉(zhuǎn)量。對非偏斜組測量指標(biāo)左右側(cè)比較發(fā)現(xiàn)MtF至矢狀面（S）的距離有左右側(cè)差異（P<0.05），其余14組測量指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），表明對于非偏斜組患者僅有上下頜骨的矢狀向不調(diào)，左右側(cè)對稱性較好，該類患者通過正頜手術(shù)治療往往能獲得滿意的面貌改變。非偏斜組MtF-S的左右側(cè)差異可能與頦孔的解剖變異有關(guān)。2012年，Santini和Alayan[11]比較了76個中國人、46個歐洲人和33個印度成人干頭骨的頦孔位置，在中國人的顱骨中，頦孔最常在第二前磨牙的牙體長軸延長線上，而在歐洲和印度人的顱骨中，頦孔通常位于第一和第二前磨牙根尖之間。2014年，Chu[12]的研究表明同一個體的左右兩側(cè)相比，頦孔的位置通常是對稱的，完全對稱達(dá)44%～79%。故頦孔的位置差異及變異需要個體進(jìn)行影像學(xué)檢查來確定。

本研究中偏斜組Me-S與偏斜側(cè)MtF-S呈極強(qiáng)正相關(guān)（r=0.805，P=0.000），與偏斜對側(cè)MtF-S呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)（r=-0.796，P=0.000），表明隨著偏斜程度的增加，偏斜側(cè)頦孔距離S平面越遠(yuǎn)，非偏斜側(cè)頦孔距離S平面越近。偏斜組中Me-S與偏斜側(cè)Rma-H、Jr-H、U6MB-H呈中等程度負(fù)相關(guān)，與U6MB-S呈中等程度正相關(guān)，即隨頦部偏斜程度的增加，偏斜側(cè)Rma、Jr、U6MB距離水平面越近，U6MB距離矢狀面越遠(yuǎn)，下頜偏斜并非水平向平移，同時伴有向偏斜側(cè)及繞水平面的旋轉(zhuǎn)，上頜第一磨牙向偏斜側(cè)代償以適應(yīng)偏斜的下頜磨牙。

2017年，Koo等[13]發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類錯牙合為代償上下頜基骨弓寬度不調(diào)，上頜后牙發(fā)生明顯頰傾代償，與本研究結(jié)果一致。2019年，丁琪等[14]選擇高角骨性Ⅲ類患者，進(jìn)行全牙軸傾度測量發(fā)現(xiàn)高角骨性Ⅲ類牙齒位置在垂直方向的代償表現(xiàn)強(qiáng)于矢狀方向。在矢狀方向，骨性Ⅲ類上后牙近中傾斜增大，下后牙遠(yuǎn)中軸傾增大趨勢。垂直方向上，牙齒的萌出高度對牙合平面影響較小，矢狀向及橫向牙齒傾斜度可能對垂直向變化影響更大。通過調(diào)整牙齒傾斜角度可以一定程度調(diào)整合平面的方向，反過來又能引起矢狀方向牙弓間隙的變化。2018年，Ji-Yea Lee等[15]分析骨性和牙性測量值，將偏斜側(cè)與非偏斜側(cè)進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)牙齒橫向代償與上下頜不對稱的方式有關(guān)。頦部偏斜量與上頜尖牙傾斜角度的差異呈正相關(guān)（r=0.323， P<0.05）。下頜第一磨牙軸傾度的差異隨頦部偏斜的增大而減?。╮ =-0.385， P<0.05）。這提示大家對于計劃接受正畸治療和正頜手術(shù)的面部不對稱患者，應(yīng)仔細(xì)分析其牙齒代償方式。只有充分去除牙代償才可使下頜骨獲得更準(zhǔn)確的重新定位，實現(xiàn)糾正面部不對稱和重獲良好咬合的目標(biāo)。

2019年，韓國學(xué)者Sun Mi Kwon等[16]使用相似度指數(shù)通過鏡像技術(shù)直觀地評估三維向下頜不對稱及因而出現(xiàn)的面部軟組織不對稱。該研究使用表面積或體積測量三維數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，而不局限于二維平面結(jié)構(gòu)的測量，有利于直觀地判斷下頜支或下頜體不對稱的患者術(shù)前不對稱的程度，為骨性Ⅲ類患者手術(shù)前后效果的評價提供了新思路。2019年，陳群等[17]分析未治療的骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者生長發(fā)育高峰期前后的下頜骨生長發(fā)育特點發(fā)現(xiàn)，相對于上頜骨，下頜骨生長顯著且呈前上旋轉(zhuǎn)生長趨勢，加重Ⅲ類錯牙合畸形。下頜骨的增長主要體現(xiàn)在下頜升支和下頜骨體的生長。男女性下頜骨的生長發(fā)育特點相似，但男性的增長量總體上明顯大于女性。該研究可以預(yù)測未加干預(yù)的骨性Ⅲ類患者的面型及Ⅲ類骨面型特征會隨著生長發(fā)育逐漸惡化。2019年，Chen[18]根據(jù)頦部偏斜及下頜升支偏斜方向的不同將研究對象分為三組進(jìn)行牙齒、骨骼和軟組織的比較，將升支偏斜和上頜骨的不對稱生長納入研究。其研究發(fā)現(xiàn)，基于臨床照片對面部不對稱的評價與使用頭顱X線正側(cè)位片的評價并不總是一致的，表明軟組織可以代償骨骼的不對稱。骨性Ⅲ類患者的手術(shù)治療需要相應(yīng)的軟組織掩飾及骨輪廓修整來獲得較佳的面貌。

綜上所述，根據(jù)本研究結(jié)果偏斜組除矢狀向不調(diào)外，還伴有水平向旋轉(zhuǎn)及牙性代償，可依據(jù)MtF-S判斷偏斜程度，非偏斜組患者僅有上下頜骨的矢狀向不調(diào)，左右側(cè)對稱性較好。以頦點偏離顱頜中線是否大于2mm[5-6]作為界值判斷面部對稱性具有臨床參考價值。當(dāng)然，本研究也存在一定局限性，該研究主要就上下頜骨性測量指標(biāo)及第一磨牙位置進(jìn)行分析，在將來的研究中可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量對骨性Ⅲ類錯牙合畸形按輕重程度細(xì)分，同時將軟組織形態(tài)與面部偏斜研究定量結(jié)合，分析偏斜機(jī)制及軟組織特點，以明晰對治療方法和效果的影響。

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[收稿日期]2020-06-05

本文引用格式：馬新芳，孫昊，帕提姑麗·吾斯曼，等.骨性Ⅲ類錯牙合畸形面部偏斜不對稱患者的頜面特征研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：53-57.