手術(shù)治療小兒甲母痣

金清美 金哲虎 李周娜

[摘要]甲母痣是痣的一種，常以甲黑線的形式出現(xiàn)，好發(fā)于兒童，不僅影響美觀，且有惡變風(fēng)險(xiǎn)。臨床上成人甲母痣主要以外科手術(shù)切除為主，小兒甲母痣手術(shù)治療尚無明確的手術(shù)方案，因小兒甲結(jié)構(gòu)尚未完全發(fā)育且依從性差，手術(shù)難度較成人進(jìn)一步升高。本文分別總結(jié)了2例指甲及趾甲不同部位小兒甲母痣手術(shù)治療的方法及術(shù)中的注意事項(xiàng)，為今后小兒甲母痣的臨床手術(shù)治療提供參考。

[關(guān)鍵詞]甲母痣;手術(shù)切除;小兒患者;鑒別診斷

[中圖分類號]R758.72? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0036-02

Surgical Treatment of Nail Matrix Nevi in Children

JIN Qing-mei，JIN Zhe-hu， LI Zhou-na

（Department of Dermatology，Yanbian University Hospital，Yanji 133000， Jilin，China）

Abstract： Nail matrix nevi （NMN） is a kind of naevus， often manifested as the form of nail black line， and usually occurs in children. It not only affects beauty， but also has the risk of malignant transformation. In the clinical treatment of NMN， surgical resection is the main method for adults， but there is no definite surgical plan for children. Because the structure of nail is not fully developed and the compliance of children is poor， the difficulty of operation is further higher than that in adults. In this paper， we summarized the surgical method and attention of two children with NMN on nail and toenail， so as to offer a reference for the operative treatment of children's NMN in the future.

Key words：nail matrix nevi; surgery; child;differential diagnosis

目前成人甲母痣治療主要以外科手術(shù)切除為主，而小兒患者因手術(shù)難度大，以往罕有相關(guān)報(bào)道。2019年11月-2020年1月，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科先后為2例小兒甲母痣患者行手術(shù)治療，不僅降低癌變風(fēng)險(xiǎn)，又達(dá)到美觀要求，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

1.1 病例1：患者，男，3歲，左足拇趾甲黑色斑1年。該患者1年前無明顯誘因于左足拇趾甲中央出現(xiàn)縱行黑褐色帶，無明顯癢痛感，未予重視及治療。病程中黑斑逐漸向兩側(cè)均勻擴(kuò)大，并出現(xiàn)輕微壓痛感。無出血、潰瘍等癥狀。既往體健，無相關(guān)疾病家族史。查體：系統(tǒng)查體無異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚專科查體：左足拇趾甲中央可見一處縱行黑褐色條紋，0.3cm×0.6cm，色素分布均勻，稍隆起于趾甲表面，伴輕度壓痛感。近端甲皺壁及趾腹部未累及（圖1A）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂未見明顯異常。

1.2 病例2：患者，男，8歲，左環(huán)指甲黑色斑2個(gè)月。該患者2個(gè)月前無明顯誘因于左環(huán)指甲處發(fā)現(xiàn)一處棕黑色條形斑，無明顯自覺癥狀，未予診治。病程中黑色斑逐漸向兩側(cè)均勻增大，無明顯癢痛感，無破潰、出血等癥狀。既往體健，無相關(guān)疾病家族史。查體：系統(tǒng)查體無異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚?？撇轶w：左環(huán)指甲處可見一處縱行棕黑色條紋，0.1cm×1.0cm，色素分布均勻，稍隆起于指甲表面，無明顯自覺癥狀。近端甲皺壁及指腹部未累及（圖2A）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂未見明顯異常。

2? 治療方法

上述患者分別診斷為：病例1“（左足拇趾）甲母痣”;病例2 “（左手環(huán)指）甲母痣”，均于全麻下行“1.指（趾）甲切除術(shù);2.甲床腫物切除術(shù);3.甲床修補(bǔ)術(shù)”。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，考慮患者為小兒，無法配合手術(shù)過程，故采用全身麻醉方式。詳細(xì)與其家屬探討患者病情、手術(shù)方案、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)等。

2.2 手術(shù)過程：待全麻生效后，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單，切開、掀起近端甲皺襞及兩側(cè)角，暴露整個(gè)甲母質(zhì)，掀開甲板暴露甲床，可見甲床近端病灶（圖1B、圖2B）。外擴(kuò)1mm切除病損，肉眼見色素皮損完全切除，深達(dá)骨面（圖1C、圖2C）。充分剝離指（趾）骨上方及兩側(cè)組織后，將缺損兩側(cè)組織向中間推進(jìn)（圖1D），用6-0無損傷線縫合。充分止血后，近端甲皺襞復(fù)位，縫合固定（圖1E、圖2D），加壓包扎。術(shù)后病理結(jié)果均符合“甲母痣”診斷。

2.3 術(shù)后護(hù)理：隔日換藥一次，術(shù)后12d拆線。每日涂抹紅霉素軟膏3次，保持甲床濕潤，避免劇烈運(yùn)動，避免搔抓刺激，以減少瘢痕形成的可能，盡量減少趾甲生長受限的可能。

3? 討論

甲單位位于手足指（趾）的末端，是非常重要的器官。甲母質(zhì)表面由近端甲皺襞覆蓋，是甲板生長的源頭，在甲母質(zhì)上皮中可見休眠的黑素細(xì)胞，黑素細(xì)胞在各種因素的刺激下可被激活而出現(xiàn)色素性疾病。甲床是甲母質(zhì)的遠(yuǎn)端延續(xù)，緊貼于甲板下，因富含毛細(xì)血管，外傷后常引起甲下出血。近端及兩側(cè)的甲皺襞包繞甲板，凹陷處形成甲溝[1]。

甲母痣是痣的一種，好發(fā)于兒童，先天或后天出現(xiàn)，表現(xiàn)為局限性甲縱行黑色條帶。小兒甲母痣可能在出生時(shí)就存在，也可能在2～4歲時(shí)發(fā)展[2]。不僅影響美觀，且有惡變風(fēng)險(xiǎn)。小兒甲母痣常為交界痣，少部分為混合痣。與成人相比在臨床及病理特征上表現(xiàn)有所不同，兒童甲母痣線形黑甲皮損較成人更寬、顏色深、線條不規(guī)則，且可表現(xiàn)為Hutchinson征陽性，故在臨床上應(yīng)注意鑒別[3-4]。

小兒甲母痣應(yīng)與甲黑子、甲下黑素瘤相鑒別。甲黑子兒童較成人多見，臨床上單發(fā)的甲黑子與甲母痣難以鑒別，組織學(xué)上可表現(xiàn)為輕中度的黑素細(xì)胞增多，但不成巢，細(xì)胞多無異型性或呈輕度不規(guī)則。甲下黑素瘤常見于成年人，多呈單發(fā)，皮損邊界不清、顏色不勻，常累及甲周皮膚組織，可表現(xiàn)為潰瘍、糜爛等。現(xiàn)臨床上手術(shù)切除是治療甲母痣的唯一有效方法，然其仍有許多弊端，如損傷甲母質(zhì)、甲床，導(dǎo)致甲營養(yǎng)不良、甲板畸形、甲板變薄、甲縱裂、甲缺損甚至損傷手指（足趾）正常功能[5]。常用的甲母痣手術(shù)方法有：①甲側(cè)緣縱向切除：適用于位于甲板邊緣部位的甲母痣。術(shù)后可引起甲板變窄，但不影響甲板的基本形態(tài);②甲正中切除：適用于位于甲板正中央且寬度較窄的甲母痣，術(shù)后可能會引起甲縱裂;③部分甲母質(zhì)切除：可根據(jù)甲母痣大小切除相應(yīng)部位甲母質(zhì)組織，創(chuàng)口小。術(shù)后可能會引起甲板缺失及甲變薄;④全甲單位切除：適用于痣細(xì)胞累及全甲板或近端甲皺襞及甲側(cè)緣的甲母痣，術(shù)后需行游離皮片移植或二期愈合[5]。

本文采取的手術(shù)治療方法結(jié)合現(xiàn)有成人手術(shù)的多種方案，充分考慮患者皮損位置、大小、形態(tài)及患者年齡等多種因素，在徹底切除病損的前提下，最大化地避免愈合后引起的功能及外觀上的缺陷。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)特別注意病損切除的范圍，在清除肉眼可見病損的前提下深度應(yīng)達(dá)至骨面，避免色素殘留;②應(yīng)盡量避免損傷近端甲皺襞及正常甲床、甲母質(zhì)組織，防止組織愈合過程中瘢痕化;③因小兒指（趾）甲過小，切除的甲床面積相對較大，且甲床皮膚脆弱，如何有效縫合是手術(shù)的重中之重。筆者充分剝離趾骨上方組織，推動兩側(cè)甲床組織，推進(jìn)貼合后小心縫合兩端，盡可能減輕張力，減少甲板損傷。此外，術(shù)后移除的甲板是否安放應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況具體分析，有研究認(rèn)為甲板回植有利于傷口愈合并可減少疼痛感，但應(yīng)充分處理甲板腹側(cè)組織，避免黑色細(xì)胞回植[6]。術(shù)后應(yīng)加壓包扎1～3d，避免因小兒跑跳與抓持引起的創(chuàng)面瘀血、水腫及結(jié)痂，且由于創(chuàng)面位于肢體末端，加壓包扎后應(yīng)注意觀察末端皮膚血運(yùn)避免皮膚組織缺血壞死。術(shù)后涂抹大量紅霉素軟膏既可以減小感染風(fēng)險(xiǎn)，又保證了充分的濕性愈合環(huán)境，減少瘢痕形成的幾率，從而改善預(yù)后。小兒患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)仍需加強(qiáng)術(shù)區(qū)護(hù)理，避免各種形式的摩擦刺激及外傷。該手術(shù)方案仍需進(jìn)一步追蹤隨訪后期愈合情況。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2020-04-13

本文引用格式：金清美，金哲虎，李周娜.手術(shù)治療小兒甲母痣[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：36-37.