三聯(lián)綜合療法與二氧化碳激光治療跖疣療效比較

潘繼升 張楊梅 張玲 吳軼西 劉超 劉品梅 楊萬英

[摘要]目的：探究三聯(lián)綜合療法在治療跖疣中的療效和臨床價值。方法：選取2017年9月-2018年9月在深圳市龍華人民醫(yī)院皮膚科門診就診的60例跖疣患者，分為治療組29例和對照組31例。治療組采用三聯(lián)綜合療法治療，采用氟尿嘧啶注射和外用他扎羅汀以及口服脾氨肽凍干粉;對照組采用CO2激光治療。比較兩組患者治療后的臨床療效，分析皮損消退情況和疼痛程度。結(jié)果：組內(nèi)比較，兩組跖疣體數(shù)目治療4周和8周后均有減少，與治療前比較均有顯著性差異（P<0.05），組間比較得出，治療8周后治療組的跖疣體數(shù)目明顯少于對照組的數(shù)目，有顯著性差異（P<0.05）。治療組疼痛程度評分明顯低于對照組，有顯著性差異（P<0.05）。療效方面，治療組有效率89.66%，明顯高于對照組的51.61%（χ2=10.43，P<0.05），兩組比較有顯著性差異。結(jié)論：三聯(lián)綜合療法治療跖疣患者臨床療效顯著，不良反應發(fā)生率低，在臨床上有一定推廣價值。

[關(guān)鍵詞]氟尿嘧啶;他扎羅汀;脾氨肽凍干粉;跖疣;有效率

[中圖分類號]R752.5+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0026-03

Comparison of Curative Effect of Triad Combined Therapy and Carbon Dioxide Laser Treatment on Plantar Wart

PAN Ji-sheng，ZHANG Yang-mei，ZHANG Ling，WU Yi-xi，LIU Chao，LIU Pin-mei， YANG Wan-ying

（Department of Dermatology，Shenzhen Longhua District People's Hospital， Shenzhen 518000， Guangdong， China）

Abstract： Objective To explore the curative effect and clinical value of triad combined treatment on plantar wart. Methods A total of 60 plantar wart patients who were treated in the dermatology outpatient department of shenzhen longhua people's hospital from September 2017 to September 2018 were selected， which were divided into 29 cases in the treatment group and 31 cases in the control group. Patients in the treatment group were treated with a combination of three therapies： fluorouracil injection， topical tazarotin and oral splenic ammonia peptide freeze dry powder，patients in the control group were only treated with CO2 laser. To compare the clinical efficacy of rash resolution and pain degree. Results In-group comparison showed that the number of plantar warts was decreased in both the treatment group and control group after 4 and 8 weeks ，with a significant difference compared with that before treatment （P<0.05）. The number of plantar warts in the treatment group was significantly lower than that in the control group after 8 weeks of treatment， with a significant difference （P<0.05）. Pain score in the treatment group was significantly lower than that in the control group， with a significant difference （P<0.05）. In terms of efficacy， the effective rate of the treatment group （89.66%） was significantly higher than that of the control group （51.61%）. Chi-square test showed that there was a significant difference between the treatment group and the control group （χ2= 10.43， P<0.05）. Conclusion Triad combined therapy has obvious clinical effect and low incidence of adverse reactions in treating plantar wart patients， it has certain popularization value in clinic.

Key words： fluorouracil; tazarotene; lyophilized powder of spleen ammonia peptide; plantar wart; efficiency

跖疣是一種常見的由人乳頭瘤病毒（Human papillomavirus， HPV）的1、2、4、27、57株基因型病毒引起的足跖皮膚性病變，發(fā)生部位見于足部和踝關(guān)節(jié)[1]。HPV對鱗狀上皮細胞具有特異趨向性，感染HPV會導致角質(zhì)細胞的增殖，其感染的特征是免疫回避機制，即抑制和延遲宿主細胞對病毒的免疫反應。跖疣的病變通常為斑塊樣，表面粗糙，角化過度，一些棕黑色點代表血栓形成的毛細血管[2]。跖疣的發(fā)生率因年齡、性別、種族和健康狀況而異，此外，地理環(huán)境、季節(jié)、行為和社會經(jīng)濟因素與跖疣的發(fā)病率也有關(guān)，有報道過跖疣的年發(fā)病率為14%。大多數(shù)病例發(fā)生在兒童和青少年[3]。據(jù)估計，10%的學齡兒童在成年前會感染跖疣，并且兒童感染跖疣的HPV傳染性也較強。另外，女性比男性更容易被感染HPV，且在13歲時發(fā)病率最高。這些都是說明跖疣的發(fā)病規(guī)律以及其普遍性。正是由于它的普遍性和傳染性，找到切實可靠的治療手段變得尤為重要。跖疣有許多局部保守治療方法，如水楊酸治療、液氮冷凍治療、免疫治療和切除手術(shù)，但均有一定的副作用和弊端，最重要的是，這些治療方法中很少有真正解決問題的根源—HPV的感染源[4]。筆者醫(yī)院采用脾氨肽凍干粉結(jié)合氟尿嘧啶注射液和他扎羅汀乳膏聯(lián)合用藥，即三聯(lián)綜合法治療了60例患者，8周后療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇60例筆者科室門診跖疣患者，其中男39例，女21例;年齡18～60歲，平均年齡38.1歲;病程4個月～9年，平均病程4.6年;每例多發(fā)性跖疣患者的皮損現(xiàn)象各有差異，跖疣個體數(shù)目5～50個，平均數(shù)目28.2個。將患者按照隨機順序分為治療組和對照組，兩組分別為29例和31例。

1.2 排除標準：①治療前3個月內(nèi)接受過跖疣治療者;②3個月內(nèi)使用過抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑者;③有嚴重的心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者;④有糖尿病、高血壓、免疫系統(tǒng)疾病者;⑤妊娠婦女及近期有生育計劃的育齡婦女;⑥有瘢痕體質(zhì)者;⑦局部合并細菌、真菌感染和濕疹等皮膚病者;⑧足部衛(wèi)生不良者;⑨有氟尿嘧啶使用禁忌者，或者維A酸類藥物過敏，涂抹他扎羅汀后，有嚴重紅斑、腫痛等刺激反應情況者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組：皮損局部常規(guī)消毒后，給予體積比為1：1的2.5%氟尿嘧啶注射液（250mg/10ml）與2%的利多卡因注射液（100mg/5ml）治療。在跖疣體邊緣進針，刺入跖疣體底部，盡量避免穿過真皮層，注射藥液量至皮膚變白為止。聚合性疣體作多點注射，每次注射混合液體總量不超過10ml。氟尿嘧啶每周打一次，觀察8周，并配合他扎羅汀外用，每晚一次，避光，每次用前均清潔皮膚，晾干后涂藥于患處，輕輕按摩片刻，再配合口服脾氨肽凍干粉治療，2mg/次，用10～20ml涼開水溶解后服用，隔日一次口服治療，療程8周。

1.3.2 對照組：僅使用CO2激光治療，應用JZ-IC型CO2激光治療機。首先對病灶區(qū)域用0.5%碘伏消毒，患者采取臥位，用0.5%利多卡因進行局部麻醉，采用CO2激光氣化疣體進行治療，使其完全碳化，用棉簽沾生理鹽水對碳化物進行擦拭以清除病變組織，全部擦凈，循序漸進擴大治療范圍大約到疣體四周0.2～0.5mm，深度約大于篩孔狀疣體基底部1～2mm，一直到真皮層為止。每周1次，連續(xù)8次。

1.4 觀察指標：在治療前與治療后分別記錄皮損情況即跖疣體數(shù)目（N）的評分以及疼痛程度的評分。疣體數(shù)目評分定義，2分為0≤N<5，4分為5≤N<10，6分為10≤N<15，8分為N≥15;疼痛程度評分定義，0分為無疼痛感，2分為重按疼痛，行走時輕度痛感，尚可忍受，4分為輕觸即痛，行走時疼痛明顯，很難忍受，6分為疼痛性持續(xù)，嚴重影響正常生活。

1.5 療效評價：治療8周后，觀察皮損情況。療效判定標準按治療前與治療后8周皮損數(shù)目判定療效。痊愈：皮損消退≥90%;顯效：皮損消退50%～89%;有效：皮損消退20%～49%;無效：皮損消退≤20%。有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療結(jié)束后患者對療效和不良反應及自我滿意度進行評價。治療結(jié)束后隨訪3個月。如在原皮損處或鄰近部位無新疣體出現(xiàn)者為治愈。復發(fā)則為疣體脫落后，3個月內(nèi)在皮損原位或鄰近部位再次出現(xiàn)疣體。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以 [n（%）]表示計數(shù)資料，并行χ2檢驗，以均數(shù)±標準差（x?±s）表示計量資料，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗，P<0.05為比較差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 疣體數(shù)目評分觀察指標：治療4周和8周后，兩組疣體數(shù)目都有減少的現(xiàn)象，與治療前比較均有顯著性差異（P<0.05）;治療8周后，治療組的疣體數(shù)目明顯少于對照組的疣體數(shù)目，有顯著性差異（P<0.05），見表1。

2.2 疼痛程度評分觀察指標：治療8周后，兩組疼痛程度評分均有減少，兩組與治療前相比均有顯著性差異（P<0.05）;治療8周后，治療組的疼痛程度評分顯著低于對照組，有顯著性差異（P<0.05），見表2。

2.3 療效比較：治療組有效率89.66%，明顯高于對照組的51.61%，卡方檢驗，兩組之間有顯著性差異（χ2=10.43，P<0.05）。對痊愈患者隨訪3個月，無復發(fā)者。見表3。

2.4 不良反應：皮損內(nèi)注射氟尿嘧啶注射液時3例患者感到局部輕微疼痛，第3天疼痛消失。

2.5 典型病例：病例1：患者，女，28歲，行走足底不舒服前來就診。治療前可觀察到，足底壓力增加的區(qū)域，如腳掌或跖骨頭，經(jīng)肉眼觀察，跖疣表現(xiàn)為一種單一的粗糙的肉色到黃色高度無色素化的丘疹，或一種增厚的“鵝卵石狀”斑塊，診斷為鑲嵌疣。經(jīng)三聯(lián)綜合療法治療后，皮損顏色變黑，呈現(xiàn)壞死狀，變黑皮損逐漸縮小，治療后3個月隨訪，皮膚表面光滑無任何皮損現(xiàn)象。見圖1。

病例2：患者，男，39歲，足底表現(xiàn)為數(shù)個黃色丘疹，診斷為跖疣。經(jīng)三聯(lián)綜合療法治療后，黃色丘疹已有干枯變小的趨勢，中間可見少許黑色皮損，治療效果稍慢。治療后3個月隨訪，皮膚表面光滑無任何皮損現(xiàn)象。見圖2。

3? 討論

人乳頭瘤病毒是人類宿主特有的一種病毒，人類是該病毒的主要宿主[1，5]。跖疣的一個關(guān)鍵特征是破壞正常的皮膚線，即皮紋學，治療的目的也就是要重建足底的皮膚線，使足底皮膚線有較高的分辨率。HPV在日常環(huán)境中無處不在，由于其復發(fā)率較高，其可以在皮膚表面存活數(shù)月至數(shù)年[6]。大多數(shù)輕微感染可由細胞和體液免疫反應控制或清除，但是如果跖疣穩(wěn)定建立，HPV顆粒會通過脫落的上皮細胞一起脫落，病毒顆粒隨后會感染其他位點和宿主細胞，從而促進了病毒的傳播[3]。值得一提的是，HPV感染并無全身播散特點或病毒感染期，因此，除了直接來自足底疣本身的體液外，與其他體液接觸并不會傳播HPV[9]。據(jù)報道，65%～78%的跖疣在兩年內(nèi)會消退[7]，其退化依賴于有效的細胞免疫反應的發(fā)展[8-9]。然而，當HPV進入上皮細胞并逃避宿主的免疫反應時，原本健康的人就可能會長出跖疣[10]。在大多數(shù)健康人身上，HPV感染是由一種免疫反應控制的，這種免疫反應從接觸HPV顆粒時就已經(jīng)開始了[8，11]。由于跖疣的高復發(fā)率和頑固性，治療往往具有挑戰(zhàn)性。跖疣有很多局部保守的治療乃至侵入性治療方法，然而在初期醫(yī)生可能會選擇尋求一種觀望的方法，免疫力強的患者，跖疣會在兩年內(nèi)自愈。但是，缺乏治療會使疣體的持續(xù)時間延長[12]。其他常見治療方案如水楊酸治療、液氮冷凍治療、免疫治療和切除手術(shù)[13]。水楊酸可清除多余角蛋白的疣體和誘導局部炎癥反應來促進疣體的退化，局限性是禁止糖尿病周圍神經(jīng)病變或周圍血管疾病的患者使用[14];冷凍治療遠不如水楊酸，它的原理是冷凍足底疣，造成細胞損傷，但會導致局部炎癥反應[3];切除手術(shù)也不是一個好的選擇，因為其經(jīng)常復發(fā)或亦造成瘢痕，且痛苦不堪[15]。對于難治性病變，可以采用光動力學治療和冷凍及微波等方法，CO2激光治療是比較安全有效的氣化治療方法，但這些方法存在損傷創(chuàng)面較大，恢復時間較長、具有較高的復發(fā)率及耗時耗力的缺陷，并且對較深的位點如顆粒層病毒不能徹底清除[2]。這里的水楊酸和冷凍療法雖然最常見，但不適合治療頑固性跖疣。跖疣存在的時間越長，其傳播感染、引起疼痛和尷尬的可能性就越大。鑒于跖疣的高耐藥傾向和沒有建立實用和可靠的預防方法，針對跖疣發(fā)病率高的人群開展以醫(yī)學為基礎(chǔ)的HPV預防可能有助于控制病變的傳播和感染[16]。因此，通過減少HPV感染的危險因素、維持表皮屏障的完整性、提高免疫系統(tǒng)、清除早期感染的能力來預防病變，是治療跖疣的理想方法[3]。

筆者醫(yī)院采用三聯(lián)綜合療法來治療跖疣，包括病灶處注射氟尿嘧啶結(jié)合外敷他扎羅汀，再配合口服脾氨肽凍干粉的聯(lián)合治療。免疫療法的氟尿嘧啶是一種抗腫瘤的抗代謝物，抑制DNA和RNA合成，從而防止細胞復制和增殖[17]，而他扎羅汀可調(diào)節(jié)表皮細胞分化和增殖從而改善皮膚分化和減少皮膚炎癥，脾氨肽凍干粉是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)增強免疫力的常見藥，三者結(jié)合得到了良好的療效。經(jīng)過8周治療后，臨床結(jié)果顯示，無論是疣體數(shù)目還是疼痛程度評分，治療組都顯著低于對照組，有顯著性差異（P<0.05），同樣在療效評價方面，治療組的有效率（89.66%）明顯高于對照組（51.61%），有顯著性差異（P<0.05），在治療過程中僅有3例患者出現(xiàn)輕微的負面效應。綜上所述，三聯(lián)綜合療法治療跖疣有顯著療效和推廣價值。

[參考文獻]

[1]Vlahovic TC，Spadone S，Dunn SP，et al.Candida albicans immunotherapy for verrucae plantaris[J].J Am Podiatr Med Assoc，2015，105（5）： 395-400.

[2]Meloni G，Milani M.Efficacy and tolerability of topical green tea extract （polyphenone）application in a“therapy-resistant”plantar wart[J].Case Rep Dermatol，2018，10（2）：127-132.

[3]Witchey DJ，Witchey NB，Roth-Kauffman MM，et al.Plantar warts： epidemiology，pathophysiology， and clinical management[J].J Am Osteopath Assoc，2018，118（2）：92-105.

[4]Doorbar J，Egawa N，Griffin H，et al.Human papillomavirus molecular biology and disease association[J].Rev Med Virol，2015，25（suppl 1）： 2-23.

[5]Bacelieri R，Johnson SM.Cutaneous warts： an evidence-based approach to therapy[J].Am Fam Physician，2005，72（4）：647-652.

[6]Bruggink SC，Gussekloo J，de Koning MN，et al.HPV type in plantar warts influences natural course and treatment response： secondary analysis of a randomised controlled trial[J].J Clin Virol，2013，57 （3）：227-232.

[7]Singh S，Chouhan K，Gupta S.Intralesional immunotherapy with killed Mycobacterium indicus pranii vaccine for the treatment of extensive cutaneous warts[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol， 2014，80（6）：509-514.

[8]Sanclemente G，Gill DK.Human papillomavirus molecular biology and pathogenesis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2002，16（3）：231-240.

[9]Shaheen MA，Salem SA，F(xiàn)ouad DA，et al.Intralesional tuberculin （PPD） versus measles，mumps，rubella （MMR） vaccine in treatment of multiple warts：a comparative clinical and immunological study [J].Dermatol Ther，2015，28（4）：194-200.

[10]Landini MM， Borgogna C，Peretti A，et al.Identification of the skin virome in a boy with widespread human papillomavirus-2-positive warts that completely regressed after administration of tetravalent human papillomavirus vaccine[J].Br J Dermatol，2015，173（2）：597-600.

[11]Cubie HA.Disease associated with human papillomavirus infection [J].Virology，2013，445（1-2）：21-34.

[12]Sinha S，Relhan V，Garg VK.Immunomodulators in warts： unexplored or ineffective？[J].Indian J Dermatol，2015，60（2）：118-129.

[13]Sterling JC，Handfield-Jones S，Hudson PM.Guidelines for the management of cutaneous warts[J].Br J Dermatol，2001，144（1）：4-11.

[14]Bruggink SC，Gussekloo J，Berger MY，et al.Cryotherapy with liquid nitrogen versus topical salicylic acid application for cutaneous warts in primary care： randomized controlled trial [J].CMAJ，2010， 182（15）：1624-1630.

[15]Vlahovic TC，Khan MT.The human papillomavirus and its role in plantar warts： a comprehensive review of diagnosis and management [J].Clin Podiatr Med Surg，2016，33（3）：337-353.

[16]Hogendoorn GK，Bruggink SC，de Koning MNC，et al.Morphological characteristics and human papillomavirusgenotype predict the treatment response in cutaneous warts[J].Br J Dermatol，2018， 178（1）：253-260.

[17]Salk RS，Grogan KA，Chang TJ.Topical 5% 5-fluorouracil cream in the treatment of plantar warts：a prospective，randomized，and controlled clinical study[J].J Drugs Dermatol，2006，5（5）：418-424.

[收稿日期]2019-12-11

本文引用格式：潘繼升，張楊梅，張玲，等.三聯(lián)綜合療法與二氧化碳激光治療跖疣療效比較[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（9）：26-29.