改良眼輪匝肌縮短術(shù)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理在下瞼內(nèi)翻矯治中的應(yīng)用研究

陸平 王維 王冬蕾

[摘要]目的：探討改良眼輪匝肌縮短術(shù)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理在下瞼內(nèi)翻患者中的應(yīng)用效果。方法：選取44例（88眼）下瞼內(nèi)翻患者，根據(jù)手術(shù)方法分為治療組（n=22，44眼，改良眼輪匝肌縮短術(shù)）與對(duì)照組（n=22，44眼，眼輪匝肌縮短術(shù)）。兩組患者均進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月觀察兩組患者下瞼瞼裂形態(tài)變化，評(píng)估瞼板腺的脂質(zhì)分泌情況、眼表癥狀及體征變化情況;分別于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分;評(píng)估患者的滿意度。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月兩組OSDI評(píng)分均低于術(shù)前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組瞼脂評(píng)分較術(shù)前降低，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月兩組瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向角度均顯著高于術(shù)前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周至術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的VSS評(píng)分逐漸降低，且治療組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的VSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但術(shù)后1周兩組VSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組滿意率為95.45%顯著高于對(duì)照組（72.73%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：下瞼內(nèi)翻患者行改良眼輪匝肌縮短術(shù)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理有助于提高患者下瞼瞼裂形態(tài)，減輕切口瘢痕程度，同時(shí)有助于緩解患者的臨床癥狀，提高滿意度，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞]改良眼輪匝肌縮短術(shù);延續(xù)性護(hù)理;下瞼內(nèi)翻;瘢痕;滿意度

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）09-0010-04

Application of Modified Orbicularis Muscle Shortening Combined with Continuous Nursing in the Treatment of Lower Eyelid Entropion

LU Ping，WANG Wei，WANG Dong-lei

（Department of Ophthalmology，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of modified orbicularis muscle shortening combined with continuous nursing in patients with lower eyelid entropion. Methods? 44 patients with lower eyelid entropion （88 eyes） were selected and divided into the treatment group （n=22， 44 eyes， modified orbicularis muscle shortening） and control group （n=22， 44 eyes， orbicularis muscle shortening） according to the surgical method. Patients in both groups received continuous nursing. The morphological changes of the lower eyelid and blepharoplasty of the two groups of patients were observed， and the changes in the lipid secretion， ocular surface symptoms， and physical signs of the meibomian glands before and 1 month after surgery were evaluated ， Vancouver scar scale （VSS） scores were performed at 1 week， 3 month， and 6 months after surgery; patient satisfaction was evaluated. Results? One month after operation， the OSDI scores of the two groups were lower than those before operation， and the treatment group was lower than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The eyelid fat score of the two groups was lower than that before operation， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. One month after operation， the palpebral fissure width， lacrimal caruncle exposure rate and eyelash orientation angle of the two groups were significantly higher than those before operation， and the treatment group was higher than the control group（P<0.05）. From 1 week to 6 months after operation， the VSS scores of the two groups gradually decreased， and the VSS scores of the treatment group were lower than those of the control group at 3 and 6 months after operation（P<0.05）. However， there was no significant difference in VSS score between the two groups one week after operation（P>0.05）. The satisfaction rate of the treatment group was 95.45%， which was significantly higher than that of the control group （72.73%， P<0.05）. Conclusion? Modified orbicularis muscle shortening combined with continuous nursing in patients with lower eyelid entropion can help to improve the shape of the palpebral fissure and reduce the degree of incision scars. It also helps to alleviate the clinical symptoms and improve the satisfaction of patients.

Key words： modified orbicularis muscle shortening; continuous nursing; lower eyelid entropion; scar; satisfaction

下瞼內(nèi)翻是由瞼緣或眼瞼向眼球卷曲后刺激角膜所引發(fā)的一種疾病，患者常伴發(fā)倒睫，可持續(xù)摩擦結(jié)膜與角膜表面，早期患者有異物感、流淚及畏光，進(jìn)展后可引發(fā)角膜上皮脫落、糜爛、潰瘍，嚴(yán)重者甚至可造成角膜白斑、視力減退及失明[1-2]。兒童時(shí)期發(fā)生該病可隨著軀體發(fā)育自行消失，但成年人發(fā)生下瞼內(nèi)翻需盡早手術(shù)治療，目前臨床的手術(shù)治療方式較為多樣，且手術(shù)機(jī)制也不完全一樣，常規(guī)的手術(shù)療法為眼輪匝肌縮短術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，但是也存在術(shù)后極易復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)[3]。針對(duì)此問題，筆者在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步分析疾病發(fā)生的解剖機(jī)制，采用了改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，臨床效果滿意。目前傳統(tǒng)的美容醫(yī)療就診模式中離院后患者無法與醫(yī)師及時(shí)溝通，醫(yī)師也不能及時(shí)掌握患者病情，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高及滿意度低的問題。延續(xù)性護(hù)理目前在糖尿病、骨科手術(shù)等疾病的術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用效果較好[4-5]。因此本研究重點(diǎn)分析改良眼輪匝肌縮短術(shù)聯(lián)合術(shù)后延續(xù)性護(hù)理對(duì)下瞼內(nèi)翻患者下瞼瞼裂形態(tài)及切口瘢痕的影響。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年7月-2019年3月的44例（88眼）下瞼內(nèi)翻患者，符合《眼科疾病診斷指南》[6]中標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床體征檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有下瞼內(nèi)翻手術(shù)指征者;②身體條件佳可耐受手術(shù)者;③術(shù)前均行淚道清洗者;④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用具有調(diào)節(jié)麻痹作用的眼藥水或者眼藥膏者;②有淚囊炎者;③妊娠期或哺乳期女性等。

根據(jù)手術(shù)方法分為治療組（n=22，44眼）與對(duì)照組（n=22，44眼）。治療組男12例（24眼），女10例（20眼）;年齡58～76歲，平均（62.24±11.44）歲;病程0.5～4年，平均（2.26±0.42）年;首次手術(shù)患者為20例。對(duì)照組男13例（26眼），女9例（18眼）;年齡57～78歲，平均（61.64±10.75）歲;病程0.5～4年，平均（2.38±0.65）年;首次手術(shù)患者為21例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前72h，兩組患者進(jìn)行抗生素滴眼，同時(shí)完善術(shù)前各項(xiàng)血常規(guī)、心電圖、眼壓等常規(guī)檢查，詳細(xì)檢測(cè)患眼情況，明確患者具有手術(shù)指征。治療組行改良眼輪匝肌縮短術(shù)?；颊咂脚P位，距下瞼緣約2mm與瞼緣平行處畫線設(shè)計(jì)切口，囑患者向上注視，結(jié)合患者皮膚松弛程度在兩線之間確定預(yù)計(jì)切除皮膚量;2%利多卡因局部浸潤麻醉，酌情加用腎上腺素，沿皮膚畫線處切開皮膚，鈍性分離眼輪匝肌，將瞼板下緣充分顯露于視野內(nèi)，橫向剪開眶隔，以彎血管鉗剪除適量的脂肪組織;觀察患眼下瞼緣的位置及弧度，對(duì)眼輪匝肌往中心稍偏外側(cè)進(jìn)行折疊、縮短，并用套環(huán)法及薇喬縫線對(duì)折疊的部分進(jìn)行縫合，手術(shù)時(shí)要充分評(píng)估患者的實(shí)際松弛情況，合理估算需要縮短的輪匝肌條尺寸;取薇喬縫線將輪匝肌折疊部分用套環(huán)法進(jìn)行縫合;進(jìn)針位置在瞼板下緣約4mm處，經(jīng)過下瞼縮肌及眶隔，一直潛行到瞼板下緣位置出針，并在肌肉表面進(jìn)行結(jié)扎，此時(shí)眼輪匝肌條縮短及下移;應(yīng)用褥式縫合法將眼輪匝肌下移并縫合，使其在瞼板下緣及下瞼縮肌間進(jìn)行固定;指導(dǎo)患者雙眼向自身頭頂方向看去，將皮瓣外上角用鑷子夾住之后，沿著瞼緣與皮膚的投影使用亞甲藍(lán)進(jìn)行畫線標(biāo)記，將水平向皮膚適量剪除，以保證患眼瞼緣的位置正常，取薇喬縫線縫合切口。術(shù)后取適量紅霉素眼膏涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，加壓包扎。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)眼輪匝肌縮短術(shù)，術(shù)中未將眼輪匝肌下移及下瞼縮肌縫合、固定，其余與治療組一致。

兩組患者給予圍術(shù)期延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，結(jié)合疾病的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程以及患者的居家護(hù)理內(nèi)容，制定適用于下瞼內(nèi)翻矯治手術(shù)的延續(xù)護(hù)理方案。①制定護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前要與患者建立良好的關(guān)系，體現(xiàn)人文關(guān)懷，向患者及家屬說明此次眼輪匝肌縮短術(shù)的目的、方法，術(shù)后愈合過程中存在的問題，并得到患者家屬的重視和配合，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的心理承受能力及對(duì)手術(shù)效果的過高期望;②指導(dǎo)患者及家屬掌握出院后居家自我護(hù)理方法：術(shù)者早期如何進(jìn)行眼部的清洗，冷敷及加壓的方法;術(shù)后72h要進(jìn)行熱敷以消除組織水腫，同時(shí)注意活動(dòng)時(shí)盡量避免受到碰撞，不要彎腰;飲食方面注意避免食用活血類藥物或食物，要清淡;傷口完全愈合后可進(jìn)行局部皮膚的輕微按摩，促進(jìn)皮下瘢痕軟化，減少用眼，注意眼部健康，滴眼藥緩解眼部不適。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)眼部敷料出現(xiàn)較多滲血、且眼部明顯不適等情況需立即撥打應(yīng)急電話，進(jìn)行及時(shí)處理;③術(shù)后護(hù)理內(nèi)容：患者出院后48h內(nèi)每日進(jìn)行電話隨訪，了解患者是否有異常及不適，是否存在焦慮不安的情緒，早期階段患者可能仍存在流淚、畏光、眼部干燥等不適，要注意對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)的同時(shí)，采用積極正面的語言安撫患者的心情，緩解其緊張情緒。術(shù)后72h復(fù)診換藥，進(jìn)一步指導(dǎo)患者的居家護(hù)理，每2d進(jìn)行電話隨訪1次;拆線后指導(dǎo)患者不要揉搓、碰撞患眼，指導(dǎo)進(jìn)行眼部日常保養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月觀察兩組患者瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向等臨床癥狀改善情況。評(píng)估瞼板腺的脂質(zhì)分泌情況：分?jǐn)?shù)范圍為0～3分，分?jǐn)?shù)越高，患者瞼板腺的脂質(zhì)分泌越多。裂隙燈下對(duì)患者的瞼板腺進(jìn)行檢查，采用眼表疾病指數(shù)（Ocular surface disease index，OSDI）評(píng)估患者眼表癥狀及體征變化情況，共12項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越低患者眼部不適癥狀越輕微，瞼板腺充血、肥厚及新生血管形成現(xiàn)象越少[7]。

分別于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分[8]：從色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分15分，得分越低，表示瘢痕越輕。

滿意度調(diào)查：采用自制問卷，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意?？倽M意率=滿意率+非常滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，（x?±s）、%表示計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料，采用t、χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組瞼脂及OSDI評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月兩組OSDI評(píng)分均低于術(shù)前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組瞼脂評(píng)分較術(shù)前降低，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組瞼裂寬度、淚阜顯露率及睫毛朝向情況比較：術(shù)后1個(gè)月兩組瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向角度均顯著高于術(shù)前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組VSS評(píng)分比較：術(shù)后1周至術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的VSS評(píng)分逐漸降低，且治療組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的VSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周兩組VSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較：治療組滿意率為95.45%顯著高于對(duì)照組（72.73%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

下瞼內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制是眼瞼水平張力和彈性由于眼瞼皮膚及韌帶松弛而出現(xiàn)下降，由于失去正常組織支撐后瞼板上緣發(fā)生內(nèi)傾，眼輪匝肌收縮時(shí)壓迫瞼緣內(nèi)翻;同時(shí)睫毛更易于接觸角膜，引發(fā)眼輪匝肌刺激性痙攣，進(jìn)一步加重內(nèi)翻程度[9-10]。老年人群的發(fā)病則與瞼板的變薄和（或）變窄、眶隔及下瞼縮肌松弛萎縮有關(guān)，同時(shí)需盡早行手術(shù)治療。目前下瞼內(nèi)翻倒睫的手術(shù)方法較多，但大部分手術(shù)均是通過切除瞼緣附近皮膚加強(qiáng)其緊張性，或通過剪除/剪斷部分輪匝肌纖維來達(dá)到治療效果。傳統(tǒng)眼輪匝肌縮短術(shù)是眼科最為常用的術(shù)式，術(shù)中操作簡(jiǎn)捷方便，但術(shù)后出現(xiàn)下瞼雙重瞼、皮膚皺褶等并發(fā)癥發(fā)生概率較高[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于年齡較高的下瞼內(nèi)翻患者來說，其眼部的主要解剖異常為隔膜前肌發(fā)生上移，因此要充分認(rèn)知和理解對(duì)下眼瞼內(nèi)翻的解剖機(jī)制，才能夠重建患者下眼瞼垂直及水平方向的平衡力量，維持眼瞼正常功能和位置[13-14]。本研究中改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)針對(duì)松弛、變形的輪匝肌通過套環(huán)縫合重疊的輪匝肌使其縮短，增強(qiáng)下瞼縮肌松弛力量，同時(shí)盡可能地避免術(shù)后輪匝肌向瞼緣位置發(fā)生移位。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月治療組OSDI評(píng)分低于對(duì)照組，瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向角度高于對(duì)照組;提示采用改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)可有效改善下瞼瞼裂形態(tài)，手術(shù)效果較為顯著;同時(shí)治療組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的VSS評(píng)分低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示采用改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)的患者術(shù)后愈合較快，瘢痕輕微。改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)從組織解剖學(xué)的角度解決了患者出現(xiàn)下瞼內(nèi)翻的現(xiàn)象，在減輕輪匝肌對(duì)瞼板上緣的壓力的同時(shí)增強(qiáng)下瞼縮肌及眼輪匝肌的力量，恢復(fù)了瞼板下緣的正常生理位置[15-16]。

延續(xù)護(hù)理是針對(duì)有康復(fù)需求的一種健康護(hù)理模式，又稱為過渡護(hù)理[17]，可將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭，確?；颊吣軌虻玫匠掷m(xù)性的、針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，以及隨時(shí)的督促和矯正，因此有助于患者對(duì)康復(fù)期自我護(hù)理的重視程度。院外延伸護(hù)理為患者提供了從醫(yī)院到家庭、社會(huì)，從家庭到正常的生活、工作的過渡期照顧，同時(shí)還能夠幫助患者安全的、及時(shí)的從急性期過渡到穩(wěn)定期，使我國衛(wèi)生服務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)得到了彌補(bǔ)。本研究中，通過延續(xù)性護(hù)理，接受下瞼內(nèi)翻矯治手術(shù)的患者在出院后也得以實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生地有效溝通及指導(dǎo)，也對(duì)與疾病相關(guān)的不良生活習(xí)慣有一個(gè)良好的監(jiān)督作用，醫(yī)生能夠更加準(zhǔn)確的掌握患者術(shù)后出現(xiàn)的具體情況，通過有效指導(dǎo)，幫助患者保持眼部健康，保證矯治的持續(xù)性，減輕患者不適感[18]。本研究中治療組滿意率顯著高于對(duì)照組。隨著國內(nèi)美容醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，我國進(jìn)行美容整形手術(shù)的數(shù)量逐年升高，但是患者普遍對(duì)術(shù)后的醫(yī)療滿意度不高，術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率也較高，影響了患者的預(yù)后恢復(fù)。眼輪匝肌縮短術(shù)是臨床較易出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)之一，且部分患者年齡偏大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，因此對(duì)患者提供術(shù)后連續(xù)性醫(yī)護(hù)支持，指導(dǎo)患者做好居家自我護(hù)理，協(xié)調(diào)醫(yī)患間關(guān)系，增進(jìn)信任和理解，緩解患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情緒對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)尤為重要，也是提高醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)質(zhì)量和安全的重要內(nèi)容，對(duì)于減少美容整形的醫(yī)患糾紛意義重大[19]。

筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意：①正確估計(jì)患眼眼輪匝肌需要縮短的長度，以瞼緣恢復(fù)正常位置，睫毛背離角膜為宜，一定要觀察患眼瞼緣弧度是否流暢、自然;②切除患眼皮膚時(shí)要準(zhǔn)確把握尺寸，充分考慮因體位改變、重力作用產(chǎn)生的差異;避免損傷眼輪匝肌，避免使睫毛的外傾形態(tài)受到影響;手術(shù)切口不能緊貼睫毛，距瞼緣2～3mm，因瞼緣下方1.5mm處的皮膚是最薄的，如從薄處切入，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致上下皮瓣發(fā)生明顯的厚度差異，不利于切口的縫合、愈合;手術(shù)過程中一定要充分、及時(shí)止血，以保證解剖層次的明確和手術(shù)視野的清晰。如果眼眶隔膜或者眼輪匝肌等軟組織出現(xiàn)殘存血腫，會(huì)導(dǎo)致患眼發(fā)生瘢痕攣縮、下瞼退縮;③縫合時(shí)要帶下瞼縮肌及眶筋膜組織，縫線要經(jīng)過下瞼板的下緣處，粘連眶隔及輪匝肌，使得下瞼縮肌的力量得到增強(qiáng)。

綜上所述，下瞼內(nèi)翻患者進(jìn)行改良眼輪匝肌縮短術(shù)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理后有助于提高患者下瞼瞼裂形態(tài)，減輕切口瘢痕程度，同時(shí)有助于緩解患者的臨床癥狀，提高滿意度，值得推廣使用。

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[收稿日期]2020-04-17

本文引用格式：陸平，王維，王冬蕾.改良眼輪匝肌縮短術(shù)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理在下瞼內(nèi)翻矯治中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：10-13.