特發(fā)性黃斑裂孔手術前后黃斑區(qū)脈絡膜厚度變化

韓 悠，席瑞潔，陳鵬飛，史俊芳，戴 麗，郝玉華

0 引言

近年來隨著頻域相干光斷層深度增強成像技術(enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography，EDI SD-OCT)的出現(xiàn)，人們在許多視網(wǎng)膜或脈絡膜疾病中均觀察到了脈絡膜厚度的變化，并提示脈絡膜厚度的變化與脈絡膜血供及炎癥有關[1-4]。特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)可嚴重侵害患者的中心視力降低生活質(zhì)量，但其確切發(fā)病機制尚未完全明了。有研究者應用EDI SD-OCT測量IMH患者脈絡膜厚度，并推測脈絡膜厚度及脈絡膜血流的變化和IMH的發(fā)病之間可能存在著一定聯(lián)系[5]。但少有研究觀察IMH患者玻璃體切割術后中心凹周圍脈絡膜厚度的變化規(guī)律。本研究觀察了IMH手術前后黃斑區(qū)脈絡膜厚度的變化，探討玻璃體切割手術聯(lián)合氣體填充對IMH黃斑區(qū)脈絡膜血流的影響，為IMH的治療提供理論指導。

1 對象和方法

1.1 對象收集2014-05/2015-12就診于我院的單眼IMH患者56例56眼納入本研究，其中男8例8眼(14%)，女48例48眼(86%)。右眼32只，左眼24只。年齡44～86(平均63.80±6.74)歲。病程7d～24mo(平均4.02±4.42)mo。根據(jù)Gass分期：Ⅱ期黃斑裂孔11眼，Ⅲ期黃斑裂孔22眼，Ⅳ期黃斑裂孔23眼。病例入選標準：(1)經(jīng)SD-OCT確診為IMH；(2)具有手術依從性；(3)隨訪時間大于6mo。病例排除標準：(1)屈光度>-6.00D；(2)合并其他眼部疾病，如視網(wǎng)膜脫離、年齡相關性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性、炎癥、外傷、眼部手術史等；(3)合并影響眼部的全身性疾病者，如腎功能衰竭、糖尿病等；(4)心、腦血管等全身疾病不能耐受手術者。所有入選患者均簽署知情同意書，并通過倫理委員會審批。

1.2 方法所有患者術前均行病史采集、最佳矯正視力、眼壓、雙眼裂隙燈檢查、雙眼間接眼底鏡檢查、雙眼光學生物測量(IOL Master)檢測人工晶狀體度數(shù)，利用EDI SD-OCT測量脈絡膜厚度。所有患者均采用傳統(tǒng)三通道平坦部玻璃體切除術(par plana vitrectomy,PPV)，內(nèi)界膜(internal limiting membrane,ILM)吲哚菁綠染色，剝除ILM，并注入12%C3F8，封閉手術切口，囑患者保持面朝下低頭體位。術前檢查存在晶狀體混濁者行玻璃體手術的同時聯(lián)合超聲乳化吸出+人工晶狀體植入。術后隨訪6mo。

術前和術后1、3、6mo在EDI模式下以8.8mm線段對后極部黃斑中心凹處進行0度，90度掃描，且每張圖像均由100張掃描圖疊加成像。視網(wǎng)膜色素上皮細胞(retinal pigment epithelium，RPE)層外界緣和鞏膜內(nèi)界之間的垂直距離定義為脈絡膜厚度。所有測量均由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生獨立完成，并分別測量3次，最后取平均值作為測量數(shù)據(jù)。脈絡膜厚度測量位點包括：黃斑中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)和距中心凹1、3mm的鼻側(cè)(NCT1mm、NCT3mm)、顳側(cè)(TCT1mm、TCT3mm)、上方 (SCT1mm、SCT3mm)和下方(ICT1mm、ICT3mm)脈絡膜厚度值。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示, 重復測量的數(shù)據(jù)分析采用重復測量方差分析法，若差異有統(tǒng)計學意義，則進一步采用LSD-t法進行多個樣本均數(shù)間的兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對研究對象的年齡、性別、眼別、病程、裂孔分期及術前SFCT進行Spearman相關分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術前后SFCT比較手術前后不同時間平均SFCT比較差異有統(tǒng)計學意義(F=4.907,P=0.006)。術后1mo SFCT值與術前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，之后便逐漸降低，到術后6mo時基本降至術前，術后1、3、6mo SFCT值變化兩兩相比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 手術前后距中心凹1和3mm各方位脈絡膜厚度比較術前及術后1、3、6mo時距中心凹下方3mm處的脈絡膜厚度值呈逐漸增高趨勢，但是各個測量時間點的ICT3mm值兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而NCT1mm、NCT3mm、TCT1mm、TCT3mm、SCT1mm、SCT3mm、ICT1mm脈絡膜厚度均未出現(xiàn)類似ICT3mm脈絡膜厚度逐漸增高的情況，見表1，圖1。ICT1mm手術前后不同時間相比差異有統(tǒng)計學意義(F=4.016,P=0.01)。術后1mo ICT1mm最厚，但與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后6mo與術后1mo ICT1mm相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，脈絡膜厚度再次變薄。TCT1mm術前與術后不同時間相比差異有統(tǒng)計學意義(F=3.487,P=0.027)；術后3mo時脈絡膜厚度增厚，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后6mo脈絡膜厚度逐漸變薄。NCT1mm和SCT1mm手術前后各時間點相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 IMH患者患眼術前SFCT值與年齡、性別、眼別、病程、裂孔分期相關分析患者年齡、性別、眼別、病程、裂孔分期與術前SFCT的相關分析顯示，均無明顯相關性(rs年齡=0.214，P=0.23;rs性別=0.323，P=0.16;rs眼別=0.258，P=0.21;rs病程=0.351，P=0.13；rs裂孔分期=0.274，P=0.19)。

3 討論

近年來，隨著眼科診療技術及設備的不斷提高和完善，人們推測脈絡膜、視網(wǎng)膜的血管改變可能與IMH的發(fā)生有關[6-8], 有文獻發(fā)現(xiàn)脈絡膜血流和IMH發(fā)病之間存在著一定的聯(lián)系，脈絡膜血流降低可能是IMH形成的誘因[8]。EDI SD-OCT能方便、直觀、清晰地觀察到脈絡膜的全層結(jié)構(gòu)，并測量其厚度，引起了脈絡膜厚度和IMH發(fā)病機制的研究熱潮。本研究通過測量玻璃體手術治療IMH后脈絡膜血流的變化，進一步推測IMH形成和脈絡膜厚度變化之間的因果關系，并探討氣體填充術對黃斑區(qū)脈絡膜血流的影響。

圖1 同一患者手術前后EDI SD-OCT A：術前；B：術后1mo；C：術后3mo；D：術后6mo。

表1 手術前后各位點脈絡膜厚度值

研究顯示IMH患者SFCT值術后1mo時一過性增加，3、6mo時下降并接近術前水平。我們分析術后1mo SFCT值明顯升高的原因為手術過程影響了脈絡膜血流進而造成脈絡膜厚度一過性增加。Nobuaki等[9]研究發(fā)現(xiàn)在玻璃體手術治療IMH后，視盤周圍RNFL的厚度會發(fā)生短暫性的增長，在術后1mo時盤周RNFL厚度較術后3、6mo時明顯增厚，認為這種短暫性的增厚是術后內(nèi)層視網(wǎng)膜發(fā)生一過性的水腫所致。我們前期研究結(jié)果也顯示：玻璃體手術治療IMH后中心小凹視網(wǎng)膜厚度有一過性的增長，考慮其與內(nèi)層視網(wǎng)膜水腫有關[10]。視網(wǎng)膜水腫的原因可能是手術過程中內(nèi)界膜撕除時對中心凹處視網(wǎng)膜的機械損傷，進而刺激炎癥因子，如NO、前列腺素E2、白細胞介素-1β等生成增加，從而促使血管擴張視網(wǎng)膜組織水腫。脈絡膜血管同視網(wǎng)膜血管一樣可進行收縮和舒張，故在術后早期炎癥因子同樣作用于脈絡膜毛細血管，造成脈絡膜血管擴張，進而導致脈絡膜的增厚。術后3、6mo時隨著黃斑區(qū)各層結(jié)構(gòu)的逐漸愈合SFCT值反而呈逐漸降低的趨勢，術后6mo時SFCT值接近術前水平。從另一方面證明IMH形成過程中，脈絡膜血流下降、厚度降低在先，進而發(fā)生IMH。因為若脈絡膜厚度降低是由IMH形成造成的話，那么隨著IMH術后逐漸的解剖愈合，脈絡膜厚度也應隨之出現(xiàn)不同程度的升高。但本研究未出現(xiàn)上述現(xiàn)象。

進一步觀察發(fā)現(xiàn)，ICT3mm在術后1、3、6mo時呈逐漸升高的趨勢，但各個時間點之間兩兩相比均無明顯差異。Seong等[11]對黃斑前膜(macular epiretinal membrane, MEM)和IMH兩類疾病進行手術，觀察術后脈絡膜厚度變化，發(fā)現(xiàn)MEM組術后早期(1wk)各觀察位點的脈絡膜厚度值均暫時性升高，而IMH組術后早期僅黃斑區(qū)下方脈絡膜厚度明顯升高，余位點無明顯差異。分析原因認為與有無填塞氣體相關。即IMH術后玻璃體腔內(nèi)填充的長效氣體對脈絡膜有壓迫的作用，而脈絡膜本身也有收縮的功能[12]。因為患者體位的影響，下方位點受氣體壓迫作用最小，且在氣體逐漸吸收的過程中，下方脈絡膜是最先解除氣體壓迫作用的，故脈絡膜厚度相應增厚。本研究采用12%C3F8眼內(nèi)填充，術后15～25d氣體完全吸收，術后1mo時各位點脈絡膜厚度仍有差異，充分說明長效氣體盡管增加手術成功率，但其對脈絡膜血流的影響應受到重視。

我們進一步分析了距中心凹周圍1mm處的脈絡膜厚度值變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)距中心凹周圍1mm處各位點脈絡膜厚度在術后早期均有增高趨勢，TCT1mm在術后3mo達到峰值，ICT1mm在術后1mo達到峰值，但隨著術后時間延長，脈絡膜厚度逐漸變薄，其中尤以ICT1mm變化明顯，幾乎恢復到術前水平，術后6mo與術后1mo脈絡膜厚度差異顯著。中心凹周圍1mm處脈絡膜厚度變化之所以與中心凹周圍3mm處不同，可能與距離中心凹較近有關，其變化規(guī)律接近SFCT值變化規(guī)律。

術后黃斑中心凹周圍不同區(qū)域脈絡膜厚度不同，是否對視功能產(chǎn)生影響,空氣填充與長效氣體相比是否有類似現(xiàn)象均有待于進一步對比觀察。本研究仍有一定局限性，術后隨訪時間較短，術后更長時間內(nèi)脈絡膜厚度的變化還有待進一步研究。

綜上所述，脈絡膜厚度降低可能是IMH形成的原因，玻璃體手術治療IMH后脈絡膜厚度值變化與位置有關，可能與術中填塞氣體的壓迫作用有關。