Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入治療淚道阻塞的療效及影響因素

譚思敏，梁德茂

0 引言

淚道阻塞是眼科常見(jiàn)的以溢膿、溢淚為主要特征的眼部疾病，多見(jiàn)于中老年人群，治療不及時(shí)可使淚液長(zhǎng)期積壓在淚囊，易引發(fā)細(xì)菌感染，且眼部長(zhǎng)期的炎癥浸潤(rùn)可引發(fā)眼內(nèi)炎、角膜潰瘍等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。目前臨床常見(jiàn)的治療方案主要有淚道改道術(shù)、淚道激光治療術(shù)、留置插管等，其中淚道激光治療術(shù)具有費(fèi)用低、微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療淚道阻塞效果顯著，使得其逐步成為臨床治療趨勢(shì)[4-5]。但文獻(xiàn)報(bào)道顯示，單純淚道激光術(shù)治療淚道阻塞過(guò)程中，淚道管腔易受創(chuàng)面部位水腫的影響而導(dǎo)致管腔閉合以及腔壁粘結(jié)，從而引起再次阻塞，因此在激光手術(shù)后聯(lián)合使用淚道支架置入治療成為一種有效選擇，可在激光疏通淚道后進(jìn)行有效的淚道沖洗，避免局部組織粘連，保證淚道通暢提高治療效率，降低復(fù)發(fā)[2，6]。在Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入治療淚道阻塞的過(guò)程中該如何選擇擴(kuò)張沖洗頻率以及影響療效的因素和并發(fā)癥發(fā)生情況等的報(bào)道并不多見(jiàn)，因此本研究擬通過(guò)分析相關(guān)臨床病例進(jìn)行探討，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性分析2017-06/2019-06期間我院收治的淚道阻塞患者150例150眼的臨床資料，其中男88例，女62例，年齡47～75(平均59.2±3.4)歲，病程5mo～6a(平均3.1±0.5a)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用眼科學(xué)》中淚道阻塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)均為單眼淚道阻塞，無(wú)嚴(yán)重肺部感染、糖尿病、色素膜炎等手術(shù)禁忌證；(3)患者均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署知情同意書，且積極配合治療、復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)淚點(diǎn)外翻；(2)外傷性慢性淚囊炎或淚道阻塞、淚管結(jié)石等眼部疾?。?3)藥物過(guò)敏，依從性、耐受性差者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法患者取仰臥位，用鹽酸丙美卡因滴眼液對(duì)眼部表面進(jìn)行麻醉，隨后利用Nd∶YAG激光淚道治療機(jī)進(jìn)行激光淚道成形術(shù)，采用8～15W的輸出功率進(jìn)行擊射，待導(dǎo)光纖維有突破感后退出纖維，注入生理鹽水后患者出現(xiàn)明顯吞咽，則表明淚道通暢。隨后分別自上、下淚小點(diǎn)進(jìn)入淚道引流管的金屬引導(dǎo)探針，通過(guò)淚囊、鼻淚管后，自下鼻道伸出，從鼻腔拉出引導(dǎo)探針，收緊引流硅膠管兩端，至上、下淚點(diǎn)間留約3mm，剪斷兩端過(guò)長(zhǎng)硅膠管，打結(jié)留置鼻腔內(nèi)3mo。術(shù)后第2d由淚小管上端處進(jìn)針，加壓沖洗淚道，必要時(shí)也可適度按壓阻塞處淚小管，以便將沉積物沖出。術(shù)后淚道沖洗頻率主要分為A、B兩種方式：A方式：術(shù)后連續(xù)3d每天1次，隨后隔日1次，直到術(shù)后1wk，隨后每2wk 1次，直到術(shù)后1mo；B方式：術(shù)后第3d和1wk各1次，隨后每周1次，直到術(shù)后1mo。所有患者擴(kuò)張清洗1mo后便可拔管，隨訪6mo。術(shù)后第1wk聯(lián)合使用加替沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液對(duì)眼部感染進(jìn)行控制，采用呋麻滴鼻液滴鼻腔收縮黏膜，術(shù)后第2wk使用妥布霉素點(diǎn)眼，每日4次。

1.2.2 資料收集收集所有研究對(duì)象的臨床資料，并對(duì)資料的保密性負(fù)責(zé)。內(nèi)容主要包括：(1)一般資料：性別、年齡、病程；(2)合并癥：甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓；(3)淚道阻塞原因：纖維增生性、鼻源性、膜性；(4)骨性淚道情況：術(shù)前采用64層螺旋CT測(cè)量骨性淚道阻塞長(zhǎng)度和阻塞處最小直徑。檢測(cè)方法：患者取仰臥位，頭部保持居中，眼睛正視正前方，以外眥至外耳道的連線為基線，采用CT以軸掃的掃描方式掃描眼眶上壁至鼻尖范圍，掃描厚度為5mm，重建厚度為0.625mm，獲取圖像信息傳輸至工作站，采用配套軟件處理，并獲取骨性淚道情況信息。觀察并記錄隨訪期間并發(fā)癥或者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)結(jié)膜囊熒光素鈉染色情況評(píng)定臨床療效。結(jié)膜囊熒光素鈉染色結(jié)果分為0級(jí)(無(wú)染色)、1級(jí)(僅邊緣區(qū)少部分染色)、2級(jí)(介于1、3級(jí)之間)、3級(jí)(50%以上染色)。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：治愈：淚道通暢，溢淚、溢膿等臨床癥狀完全消失，熒光素鈉染色結(jié)果0～1級(jí)；好轉(zhuǎn)：淚道通暢，溢膿消失，但有溢淚癥狀，熒光素鈉染色結(jié)果2級(jí)；無(wú)效：未達(dá)到以上情況，熒光素鈉染色結(jié)果3級(jí)?？傆行?=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)于四格表中存在理論頻數(shù)小于5的單元格則采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。將單因素分析存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效拔管后6mo，本研究納入患者中治愈104眼(69.3%)，好轉(zhuǎn)31眼(20.7%)，無(wú)效15眼(10.0%)，總有效率為90.0%，復(fù)發(fā)2眼(1.3%)。隨訪期間發(fā)生的并發(fā)癥或者不良反應(yīng)主要為皮下炎性硬結(jié)、眼瞼腫脹、出血、淚道黏膜瘢痕增生，發(fā)生率分別為5.3%(8/150)、6.7%(10/150)、4.0%(6/150)、6.0%(9/150)。

2.2 臨床療效的影響因素分析根據(jù)臨床療效將本研究納入患者分為有效組(135例135眼)和無(wú)效組(15例15眼)，有效組患者的病程顯著短于無(wú)效組，合并癥發(fā)生率顯著低于無(wú)效組，骨性淚道阻塞長(zhǎng)度顯著短于無(wú)效組，阻塞處最小直徑顯著長(zhǎng)于無(wú)效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組患者術(shù)后淚道沖洗頻率有明顯差異(P<0.05)，采用A方式?jīng)_洗的患者有效率明顯高于采用B方式?jīng)_洗的患者。兩組患者性別、年齡、吸煙等基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

以臨床療效為因變量(1=無(wú)效，0=有效)，以病程(1=≥3a，0=<3a)、合并癥(1=有，0=無(wú))、術(shù)后淚道沖洗頻率(1=B方式，0=A方式)、骨性淚道阻塞長(zhǎng)度(1=≥10mm，0=<10mm)和阻塞處最小直徑(1=≥3mm，0=<3mm)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病程(OR=4.600，95%CI3.448～6.136)、伴隨合并癥(OR=2.524，95%CI1.481～4.302)、骨性淚道阻塞長(zhǎng)度(OR=3.785，95%CI1.844～7.770)和阻塞處最小直徑(OR=2.330，95%CI1.464～3.708)以及術(shù)后淚道沖洗頻率(OR=4.773，95%CI2.227～10.231)均是影響Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入治療療效的相關(guān)因素，見(jiàn)表2。

表1 影響療效的相關(guān)因素分析

表2 影響療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

淚道阻塞主要由于眼部長(zhǎng)期受到炎癥的侵襲而使得淚道黏膜增生、水腫，最后引起淚道管腔狹窄直至阻塞，阻塞部位多發(fā)于淚小管、淚點(diǎn)、鼻淚管、淚囊，臨床上治療不當(dāng)可引起終生溢淚，甚至溢膿[9-10]。此外，阻塞淚液、細(xì)菌滯留淚囊內(nèi)，可通過(guò)刺激淚囊內(nèi)壁而引起急慢性淚囊炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致眼部感染，最終增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此在淚道阻塞早期開展合理的治療，對(duì)于提高治療效果、改善患者預(yù)后意義重大。近年來(lái)淚道激光治療術(shù)已成為治療淚道阻塞常用方法之一，其作用機(jī)制是通過(guò)激光的熱效應(yīng)、爆破作用疏通淚道阻塞處，從而達(dá)到治療效果，可用于多種類型的淚道阻塞，如鼻淚管、淚小管、淚總管阻塞，還能治療慢性淚囊炎[6，13]。在單純使用淚道激光治療術(shù)治愈后，發(fā)現(xiàn)一段時(shí)間內(nèi)患者可能再次出現(xiàn)淚道阻塞，主要由于淚道管腔易受創(chuàng)面部位水腫的影響而導(dǎo)致管腔閉合以及腔壁粘結(jié)，從而引起再次阻塞。因此結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和淚道黏膜組織特點(diǎn)，在開展淚道激光治療術(shù)后聯(lián)合淚道支架置入治療，通過(guò)支架置入可在術(shù)后有效擴(kuò)張、沖洗淚道，避免局部組織粘連，保證淚道通暢，提高治療效率，降低復(fù)發(fā)率[2，5]。本研究顯示，聯(lián)合使用淚道激光治療術(shù)和淚道支架置入治療后，有效率高達(dá)90.0%，且僅2例復(fù)發(fā)，治療過(guò)程中的并發(fā)癥或者不良反應(yīng)主要為皮下炎性硬結(jié)、眼瞼腫脹、淚小點(diǎn)過(guò)敏、淚道黏膜瘢痕增生，各并發(fā)癥發(fā)生率均低于7%，表明聯(lián)合治療效果顯著，可有效降低淚道阻塞復(fù)發(fā)情況，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，安全性可靠。本研究納入患者術(shù)后均使用加替沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液，不僅可以清除淚道內(nèi)的炎性分泌物，促進(jìn)眼部上皮的生長(zhǎng)和愈合，同時(shí)還能起到消炎、抑菌、機(jī)械疏通等作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，在淚道激光術(shù)后采用合適的沖洗方法，可有效提高治療效果，其治療有效率高達(dá)92.5%，同時(shí)減輕患者心理壓力，并降低并發(fā)癥(出血、假道等)發(fā)生率，從而提高患者依從性[2，9]，這與本文研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，影響療效的主要因素包括病程、合并癥、術(shù)后淚道沖洗頻率、骨性淚道情況，其中長(zhǎng)病程、伴隨合并癥、骨性淚道阻塞較長(zhǎng)和阻塞處直徑較小以及術(shù)后淚道沖洗頻率較低均可降低Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入的治療效果。于泓等[6]研究分析認(rèn)為，病程越長(zhǎng)則淚道阻塞越嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為骨性淚道阻塞部位延長(zhǎng)和阻塞部位管徑降低，增加了疏通難度，且不及時(shí)治療可導(dǎo)致溢淚、溢膿，引起淚囊炎癥反應(yīng)和眼部感染，最終增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低治療效果，這與本研究結(jié)果一致。本研究納入患者合并癥主要包括甲亢、高血壓，由于糖尿病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，未納入本次研究。本研究結(jié)果表明，伴隨高血壓、甲亢均可降低治療效果，這與莫亞等[14]研究結(jié)果相近，即高血壓患者機(jī)體自身抵抗能力較低，組織修復(fù)能力較差，同時(shí)血壓偏高可引起炎性滲出、增生，淚道管腔閉合以及腔壁粘連，從而導(dǎo)致再次阻塞。王光安等[15]認(rèn)為甲亢患者的甲狀腺大量合成并釋放甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，從而引起眼瞼水腫、突眼等癥狀，同樣易導(dǎo)致炎性滲出、淚道管腔粘連、結(jié)膜充血水腫，降低治療效果。因此在術(shù)前應(yīng)積極治療甲亢、高血壓等慢性合并癥，同時(shí)術(shù)后使用針對(duì)性沖洗液進(jìn)行淚道沖洗。此外，術(shù)后淚道沖洗頻率也可影響治療效果，盡管在激光淚道疏通術(shù)后開展淚道擴(kuò)張沖洗可有效提高治療效果，但是對(duì)于沖洗頻率并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后連續(xù)3d每天1次，隨后隔日1次，直到術(shù)后1wk，隨后每2wk 1次，直到術(shù)后1mo，效果顯著優(yōu)于術(shù)后第3d和1wk各一次，隨后每周1次，直到術(shù)后1mo。因此，術(shù)后保證適當(dāng)?shù)臏I道沖洗頻率可有效提高治療效果。于泓等[6]和Zhang等[9]認(rèn)為術(shù)后淚道沖洗頻率過(guò)高可能損傷淚道黏膜，導(dǎo)致淚道黏膜水腫和瘢痕，從而引起淚道阻塞，最終降低治療效果，因此對(duì)于沖洗方式的選擇至關(guān)重要。同時(shí)，沖洗過(guò)程中可適當(dāng)增加沖洗液流量，提高流速，可降淚囊、淚小管、鼻淚管等處的血痂，促使分泌物沖洗徹底，擴(kuò)張壓迫止血，防止再次粘連和阻塞[9]。

綜上所述，Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入治療淚道阻塞療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低。病程、合并癥、術(shù)后淚道沖洗頻率、骨性淚道情況均是療效的影響因素，其中適當(dāng)提高淚道擴(kuò)張沖洗次數(shù)可提高有效率。