折疊式人工玻璃體球囊植入73例臨床觀察及體會(huì)

賈金辰，王曉璇，辛柳青，韓少磊，康煥君

0 引言

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的開(kāi)展使許多嚴(yán)重的眼外傷患者得到了救治，但極其嚴(yán)重的眼球破裂傷可造成眼內(nèi)容物大量脫出，并伴有睫狀體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的嚴(yán)重?fù)p傷，這類患者以往常無(wú)有效的治療方法，而需要眼球摘除，即使進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后需要眼內(nèi)硅油長(zhǎng)期填充及定期置換，最終可能發(fā)生硅油乳化、角膜帶狀變形及眼球萎縮[1-2]。折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB)是目前治療嚴(yán)重眼球破裂傷的一種新的手術(shù)方法，能夠使患者免于眼球摘除[3-5]。2018-04以來(lái)，本院對(duì)73例嚴(yán)重眼球破裂傷及眼外傷玻璃體切除術(shù)后硅油依賴患者行折疊式FCVB植入聯(lián)合球囊內(nèi)硅油填充術(shù)，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性分析2018-04/2020-03我院眼外傷科施行FCVB植入術(shù)患者73例73眼的臨床資料，其中男60例，女13例；年齡8～75(平均44.99±13.55)歲。嚴(yán)重的眼球破裂傷患者Ⅰ期進(jìn)行眼球裂傷縫合，傷后9～28(平均14.22±2.66)d進(jìn)行玻璃體切除聯(lián)合FCVB植入60眼；硅油依賴眼行硅油取出并解除眼內(nèi)增殖和牽拉聯(lián)合FCVB植入13眼。伴有睫狀體脫離43眼，角膜明顯血染7眼，無(wú)虹膜及大面積虹膜缺損34眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重眼球破裂傷伴睫狀體視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜嚴(yán)重?fù)p傷者；(2)外傷后眼球出現(xiàn)輕度萎縮者；(3)玻璃體切除術(shù)后硅油依賴無(wú)法取出者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)硅膠過(guò)敏；(2)瘢痕體質(zhì)；(3)術(shù)中見(jiàn)有較多視網(wǎng)膜殘留者；(4)獨(dú)眼患者；(5)合并有眼內(nèi)炎、嚴(yán)重葡萄膜炎、眶內(nèi)感染者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批文號(hào)：HBSYKYYLL2018-02)。術(shù)前向患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人詳細(xì)告知手術(shù)與植入物的相關(guān)事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者均行FCVB植入術(shù)，手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。術(shù)中植入的FCVB由1個(gè)玻璃體形狀的薄膜硅膠球囊、引流管和引流閥組成，球囊的主要材料為醫(yī)用高分子聚合物(硅膠)，無(wú)色透明，透光率>92%，手術(shù)時(shí)根據(jù)眼軸的大小選擇相應(yīng)的型號(hào)。手術(shù)過(guò)程(圖1)：(1)行常規(guī)玻璃體切除或硅油取出術(shù)，盡量切除玻璃體腔內(nèi)的積血、解除視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜牽拉，睫狀體分離者同時(shí)行睫狀體縫合術(shù)，殘留的視網(wǎng)膜盡量復(fù)位，必要時(shí)進(jìn)行激光光凝，虹膜完整者下方做虹膜周切孔；(2)在鼻上或顳上角膜緣后4.5mm處做與角膜緣平行的切口(盡量避開(kāi)眼球破裂傷口部位)，長(zhǎng)度5mm，兩側(cè)向前延伸1mm；(3)FCVB折疊后用推注器或人工晶狀體植入鑷將其送入眼內(nèi)，間斷縫合鞏膜切口；(4)用19G硅油注入針頭刺入球囊的引流閥內(nèi)，緩慢推入硅油，用虹膜恢復(fù)器調(diào)整FCVB位置使其正位，避免傾斜，沖洗前房積血，指測(cè)鞏膜壓力，繼續(xù)注入硅油至正常眼壓，前房注入黏彈劑恢復(fù)前房深度；(5)將球囊引流閥沿鞏膜表面放置于赤道后，結(jié)扎球囊引流管；(6)分層縫合筋膜和球結(jié)膜，覆蓋引流閥。術(shù)后全身及局部使用抗炎和皮質(zhì)類固醇藥物治療。

1.2.2 隨訪觀察術(shù)后隨訪1～20mo，觀察患者的視力、角膜、前房深度、眼壓、眼底情況、FCVB 狀態(tài)及對(duì)外觀滿意度等。術(shù)后外觀滿意度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿意：瞼裂大小基本正常，眼球飽滿，角膜色澤基本正常；(2)基本滿意：瞼裂輕度變小，眼球輕度凹陷，角膜局限性混濁；(3)滿意度差：瞼裂變小，眼球萎縮凹陷，角膜完全混濁。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況本研究納入患者73例73眼均順利植入FCVB，所有患者術(shù)中見(jiàn)視網(wǎng)膜均嚴(yán)重脫離及大面積缺損，殘留的視網(wǎng)膜均進(jìn)行復(fù)位，43眼視網(wǎng)膜邊緣進(jìn)行了光凝術(shù)。術(shù)中人工玻璃體球囊內(nèi)硅油注入量2.4～4.2(平均3.5±0.36)mL。所有患者均未見(jiàn)球囊排斥、引流管暴露、交感性眼炎、大泡性角膜病變及其他嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。

隨著高校招生規(guī)模的擴(kuò)大，大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)問(wèn)題備受關(guān)注，畢業(yè)生遞增，市場(chǎng)趨于飽和，就“用工荒，就業(yè)難”的尷尬局面：一方面部分企業(yè)找不到自身需要的復(fù)合型人才，另一方面畢業(yè)生又認(rèn)為找不到自己理想的工作，很大一部分原因是學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的缺失，在很多方面不能滿足企業(yè)需求，基于此，提高大學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)成為高校育人的重要內(nèi)容。

2.2 視力情況術(shù)前視力無(wú)光感32眼，光感及手動(dòng)39眼，眼前指數(shù)2眼(均為硅油依賴眼)。末次隨訪時(shí)無(wú)光感22眼，光感及手動(dòng)46眼，眼前指數(shù)5眼。

2.3 角膜情況術(shù)前角膜清亮或基本清亮25眼，角膜局限性混濁32眼，角膜明顯混濁及角膜血染16眼。末次隨訪時(shí)角膜清亮或基本清亮19眼，角膜局限性混濁31眼，角膜灰白色明顯混濁23眼(術(shù)前均為嚴(yán)重的角膜損傷、睫狀體損傷、低眼壓及眼球輕度萎縮者)。

2.4 前房及球囊情況術(shù)后發(fā)生前房積血17眼，經(jīng)藥物治療后吸收。末次隨訪時(shí)前房深度基本正常者32眼，淺前房者23眼，前房完全消失者18眼。所有患者FCVB位置均無(wú)明顯偏斜，球囊前表面有薄層滲出膜及虹膜后粘連者52眼。

2.5 眼壓情況術(shù)后暫時(shí)性眼壓升高8眼，眼壓25～30mmHg，經(jīng)藥物治療后均在術(shù)后7d內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)診時(shí)眼壓由于角膜原因不能測(cè)試者22眼，眼壓<8mmHg者17眼，眼壓8～21mmHg者34眼。

2.6 術(shù)后外觀滿意度本組患者術(shù)后對(duì)外觀滿意者24例(33%)，基本滿意者28例(38%)，滿意度差者21例(29%)。

3 討論

嚴(yán)重的眼球破裂傷常伴有睫狀體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)時(shí)可見(jiàn)視網(wǎng)膜大面積缺損、增殖皺縮的視網(wǎng)膜難以展平、脫離的脈絡(luò)膜無(wú)法復(fù)位、術(shù)后持續(xù)性低眼壓等，故術(shù)后眼內(nèi)硅油難以取出而形成硅油依賴眼[6-7]。硅油在眼內(nèi)長(zhǎng)期存留并與眼內(nèi)組織接觸，就會(huì)產(chǎn)生眼內(nèi)毒性、硅油乳化等一系列并發(fā)癥，需要定期置換硅油，最終產(chǎn)生角膜帶狀變性及眼球萎縮，而需眼球摘除[8-9]。常給患者帶來(lái)較大的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。

FCVB具有優(yōu)良的力學(xué)性能、光學(xué)性能、生物相容性，模擬人自然玻璃體腔形狀設(shè)計(jì)，手術(shù)時(shí)將其植入玻璃體腔內(nèi)，球囊內(nèi)注入硅油后可以較好地維持眼球的形態(tài)和眼內(nèi)壓力，術(shù)后不需要特殊體位，因球囊內(nèi)硅油不與房水接觸，故硅油一般不會(huì)乳化[10-11]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者通過(guò)臨床應(yīng)用證明了其安全性及有效性[12]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，73例FCVB植入術(shù)后均未見(jiàn)球囊排斥、引流管暴露、交感性眼炎、大泡性角膜病變及其他嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 FCVB植入手術(shù)過(guò)程 A：鞏膜 ︺ 形切口；B：植入FCVB；C：FCVB內(nèi)注入硅油；D：顯微虹膜恢復(fù)器調(diào)整FCVB位置。

圖2 FCVB植入術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果 A、B：術(shù)后2wk，結(jié)膜輕度充血，角膜清亮，無(wú)明顯水腫，前房深淺正常，根切孔可見(jiàn)；C：術(shù)后2mo，眼眶CT示眼球外形基本正常，球囊內(nèi)充滿硅油；D：術(shù)后2mo，B超示眼后壁內(nèi)側(cè)反射平滑，球囊形態(tài)完整；E、F：術(shù)后2mo，UBM檢查示前房深度大致正常，房角開(kāi)放，球囊前表面平滑。

本組患者術(shù)前為嚴(yán)重眼球破裂傷，手術(shù)主要目的是為患者保留眼球，但術(shù)中應(yīng)盡量平復(fù)殘留的視網(wǎng)膜，必要時(shí)可行視網(wǎng)膜光凝。術(shù)后早期患者盡量采用俯臥位，以便在硅油及球囊的頂壓下使殘留的視網(wǎng)膜復(fù)位，以期恢復(fù)一定的視力[13-14]。本組患者術(shù)前無(wú)光感者32眼，術(shù)后有10眼出現(xiàn)光感及手動(dòng)視力。影響術(shù)后視力的主要原因是嚴(yán)重的眼球組織損傷，特別是視神經(jīng)及后極部視網(wǎng)膜的損傷[1，15]。

較大的角膜及角膜緣傷口，均可造成角膜內(nèi)皮的嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后發(fā)生局限性角膜混濁。如對(duì)于術(shù)前有嚴(yán)重的角膜水腫，同時(shí)伴有嚴(yán)重的睫狀體損傷及極低眼壓，已經(jīng)發(fā)生輕度眼球萎縮的患者，F(xiàn)CVB術(shù)后常出現(xiàn)持續(xù)性低眼壓，前房變淺或消失，角膜混濁進(jìn)一步加重直至完全混濁。明顯的角膜混濁嚴(yán)重影響患者美觀，隨訪中有6眼配戴了美容性角膜接觸鏡，5眼進(jìn)行了結(jié)膜遮蓋術(shù)后配戴薄型義眼片(均為45歲以下對(duì)外觀要求較高的患者)。本組患者中術(shù)后角膜明顯混濁者23眼，高于國(guó)內(nèi)臨床報(bào)告[16]，分析可能與納入嚴(yán)重眼球破裂傷伴角膜混濁的患者較多有關(guān)。

本研究納入患者術(shù)后淺前房者23眼，前房完全消失者18眼，分析主要與睫狀體損傷，房水生成減少有關(guān)；3眼由于球囊的晶狀體面向前膨隆所致，故術(shù)中硅油注入時(shí)，應(yīng)注意觀察前房深度，術(shù)畢時(shí)應(yīng)用黏彈劑維持前房。有睫狀體分離者，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行睫狀體復(fù)位縫合[17]。對(duì)于無(wú)虹膜患者，可用聚丙烯線于睫狀溝部位做攔截縫線[18]。如房水分泌功能不佳，眼球處于萎縮狀態(tài)，攔截線則不能阻止其前房變淺。

我們觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CVB植入術(shù)后前房出血較為常見(jiàn)，主要原因是殘留的視網(wǎng)膜血管出血，亦可為脈絡(luò)膜及睫狀體出血。因此，術(shù)中應(yīng)注意止血，在注油結(jié)束之前，可用眼內(nèi)沖洗的方法將沉積于眼球后極部的積血通過(guò)球囊與眼球壁的間隙置換出來(lái)，然后補(bǔ)充注油至眼壓正常。部分脈絡(luò)膜上腔積血可通過(guò)睫狀體分離的裂隙進(jìn)入前房，故術(shù)中及注油時(shí)用直肌鉤反復(fù)頂壓鞏膜使脈絡(luò)膜上腔積血排出。此外，硅油注入量也是FCVB植入術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，應(yīng)根據(jù)不同的眼軸大小選擇不同型號(hào)的FCVB。術(shù)中應(yīng)邊注油邊測(cè)量眼內(nèi)壓力(指測(cè)鞏膜)，同時(shí)觀察前房深度。硅油注入量過(guò)少難以支撐眼球外形，最終眼球萎縮，眼窩凹陷，患者術(shù)后對(duì)外觀不滿意；注入量過(guò)多可造成眼壓升高、前房變淺，甚至眼內(nèi)組織缺血壞死，患者可有劇烈的眼部疼痛及頭痛，故必要時(shí)通過(guò)球囊的閥門(mén)放出部分硅油[19]。本組患者術(shù)中硅油注入量2.4～4.2mL，無(wú)再次補(bǔ)注和部分硅油取出者。

研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CVB偏位可造成球囊對(duì)眼球壁的頂壓力量發(fā)生改變及前房深淺不一[4]。在眼內(nèi)植入球囊時(shí)應(yīng)注意其方向，硅油注滿之前拔出注油針頭，通過(guò)觀察注油閥的平面判斷球囊有無(wú)傾斜，用顯微虹膜恢復(fù)器調(diào)整球囊位置，直至球囊前表面(晶狀體面)完全水平，繼續(xù)注入硅油，至眼內(nèi)壓達(dá)Tn，通過(guò)此方法，本組患者均未發(fā)生明顯的球囊偏斜。

綜上所述，本研究結(jié)果表明FCVB植入術(shù)治療嚴(yán)重的眼球破裂傷和硅油依賴眼安全、有效，可以較好地維持眼球形態(tài)和眼內(nèi)壓，術(shù)后不需要特殊體位，可使患者免于眼球摘除，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。