永久性心臟起搏器植入患者術(shù)后囊袋感染的危險因素分析

羅 軍，劉云兵

四川省綿陽市中心醫(yī)院：1.檢驗科；2.心臟電生理中心，四川綿陽 635000

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，人工心臟起搏器已廣泛應用于臨床，幫助治療緩慢性心律失?；颊?，以提高其生活質(zhì)量并延長生命，但隨之而來的人工心臟起搏器相關(guān)感染率也逐年上升[1]。因此，探討永久性心臟起搏器植入患者術(shù)后囊袋感染的危險因素，有利于醫(yī)師及時采取有效預防措施，減少感染的發(fā)生，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院心臟電生理中心2016年1月至2019年6月537例因嚴重緩慢心律失常植入起搏器的患者，其中男302例，女235例；平均年齡(68.0±8.4)歲；單腔起搏器239例，雙腔起搏器280例，三腔起搏器18例。根據(jù)是否發(fā)生囊袋感染，將患者分為感染組和未感染組。

1.2儀器與試劑 VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定和藥敏分析儀及配套試劑購自法國梅里埃公司，起搏器為德國Biotronic公司產(chǎn)品。

1.3方法 查閱病歷，記錄患者的性別、年齡、起搏器植入情況、手術(shù)持續(xù)時間、臨床癥狀、治療方式、囊袋感染情況及轉(zhuǎn)歸。所有囊袋感染患者均無菌采集皮膚炎性分泌物進行細菌培養(yǎng)，同時抽取外周靜脈血進行培養(yǎng)。起搏器植入方法:常規(guī)消毒鋪巾，患者局部皮膚麻醉后，植入起搏器電極導線。穿刺側(cè)切開適當長度的皮膚，剝離皮下組織直至胸大肌，并于胸大肌筋膜表面制作一個起搏器大小的囊袋備用。單腔起搏器電極固定在右心尖或右室流出道，雙腔起搏器電極分別固定在右心耳或低位房間隔部和右心尖或右室流出道，三腔起搏器電極分別固定在右心房、右心尖和冠狀靜脈竇的心外側(cè)靜脈。

1.4囊袋感染診斷標準 依據(jù)《心律失常植入裝置感染與處理的中國專家共識2013》分類[1]：(1)囊袋淺表感染，表現(xiàn)為局部皮膚及切口的疼痛，可有炎性分泌物滲出，但無明顯的波動感或壓痛，病原菌未累及囊袋；(2)囊袋感染，表現(xiàn)為切口的遷延不愈或裂開處有炎性分泌物滲出，也可是囊袋部位皮膚變薄，疼痛劇烈，多伴有全身癥狀；(3)菌血癥，患者表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、皮疹等全身癥狀；(4)感染性心內(nèi)膜炎。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 537例患者中有10例發(fā)生囊袋感染，其中3例出現(xiàn)全身癥狀，占30%(3/10)，其余均為局部感染，占70%(7/10)。感染者的平均年齡大于未感染者(P<0.05)。男性有8例發(fā)生囊袋感染(2.6%)，女性有2例發(fā)生囊袋感染(0.9%)。手術(shù)時間≥3 h的感染率(17.5%)高于<3 h的感染率(0.6%)。發(fā)生囊袋血腫患者的感染率為20.0%，與未發(fā)生囊袋血腫患者的感染率(0.4%)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。起搏器更換或升級患者的感染率高于首次植入患者的感染率(P<0.05)。見表1。

表1 永久性心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)后感染的影響因素

2.2多因素分析 起搏器植入患者術(shù)后感染的發(fā)生與年齡、手術(shù)時間、囊袋血腫、起搏器更換或升級有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 永久性起搏器植入患者術(shù)后感染的多因素分析

2.3囊袋感染患者的病原學檢查結(jié)果 囊袋感染患者病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主(60%，6/10)，其中表皮葡萄球菌3株，人型葡萄球菌、施氏葡萄球菌和溶血性葡萄球菌各1株。3例血流感染患者分離出的病原菌分別是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，分別與其囊袋和拔除電極上贅生物培養(yǎng)出的細菌一致。

3 討 論

永久性心臟起搏器是目前嚴重緩慢心律失常患者的主要治療手段，然而隨著植入患者數(shù)量的增多，各種感染也明顯增多。國外研究表明，囊袋感染率為2.40%[2]，國內(nèi)報道則高達9.34%[3]。這不僅延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至還會危及患者生命。

本研究發(fā)現(xiàn)，引起囊袋感染的病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，與國外研究結(jié)果一致[4]，高于國內(nèi)研究結(jié)果[5]，可能是在起搏器植入過程中因周圍皮膚污染、手術(shù)無菌操作不嚴、導管室的空氣消毒不徹底等引起。葡萄球菌易附著于外來器械表面并分泌黏蛋白多糖形成生物膜使其免受宿主免疫系統(tǒng)的清除，并且增強了對抗菌藥物的抵抗性而難以被β-內(nèi)酰胺類藥物破壞，同時細菌不斷從生物膜中游離釋放出來而成為慢性感染源，甚至引起嚴重的血流感染。因此，應加強醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念和嚴格執(zhí)行無菌操作，同時做好導管室的環(huán)境消毒與監(jiān)測。

本研究表明，囊袋感染的高危因素與患者年齡、手術(shù)時間、囊袋血腫和起搏器更換或升級均有關(guān)系。安裝心臟起搏器的患者年齡普遍較大，而老年人身體各項功能退化，免疫力降低，多伴有基礎(chǔ)疾病，使得手術(shù)切口不易愈合，造成感染概率增加；隨著手術(shù)時間延長，傷口暴露的時間也在增加，進而增加病原菌侵入的機會，感染的風險也進一步增加。美國流行病學調(diào)查顯示，雖然65～79歲的感染人數(shù)最多，但同時其也是起搏器植入的主要年齡段，因此高齡并不是感染的高危因素[6]。而囊袋血腫的形成為病原菌的生長提供了營養(yǎng)豐富的環(huán)境，使得囊袋感染的風險遠高于未發(fā)生囊袋血腫者。分析囊袋出血的原因：(1)操作因素。反復多次穿刺鎖骨下靜脈、靜脈結(jié)扎不牢、術(shù)中止血不仔細留有小動脈出血、制作的囊袋大小不合適。(2)患者因素?？鼓蚩寡“逅幬锏氖褂眉叭砑膊∫稹Ｓ捎诮?jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，接受抗凝治療的心房顫動和人工心臟瓣膜置換的患者逐年增多，同時支架植入術(shù)后抗血小板治療的患者數(shù)也呈上升趨勢。有研究指出，對于長期服用抗凝藥物的手術(shù)患者，圍術(shù)期可預防性使用治療劑量的低分子肝素皮下注射或靜脈用普通肝素[7]，但近年的臨床試驗表明，心臟起搏器植入并使用肝素治療的患者發(fā)生囊袋血腫的風險較華法林或雙聯(lián)抗血小板治療的患者更高[8]。還有研究表明，不中斷華法林方案或低分子肝素橋接華法林方案在起搏器植入圍術(shù)期均可發(fā)揮良好的抗凝作用，有效減少血栓栓塞事件[9]。因此，圍術(shù)期抗凝治療的觀點仍存在爭論。心臟起搏器再次植入也增加了感染的風險。周卓東[10]的研究也提示，手術(shù)次數(shù)的增多可增加感染的概率，可能是由于再次植入需破壞原有手術(shù)瘢痕區(qū)，而此區(qū)域本身血流量減少，易造成感染。

為盡量減少皮膚正常菌群的污染，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定：永久性心臟起搏器放置屬于異物植入手術(shù)，可考慮預防性使用抗菌藥物[11]。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中囊袋抗菌藥物沖洗能降低永久性起搏器植入術(shù)后感染的風險[12]。近年來，無導線起搏器開始在臨床應用。有研究發(fā)現(xiàn),無導線起搏器不需要導線植入，也不需制作囊袋，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比傳統(tǒng)永久起搏器低[13]。

綜上所述，心臟起搏器的植入引起的感染逐年增多，嚴重影響起搏器的應用。因此，應嚴格掌握手術(shù)適應證，術(shù)前進行充分合理的評估，強化無菌觀念，盡可能縮短手術(shù)時間，尤其對高齡和起搏器更換或升級的患者應加強起搏器感染的預防，同時囑咐患者術(shù)后注意觀察并定期隨訪，以有效預防術(shù)后感染、保障患者安全。