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    溫補脾腎、化瘀通絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變驗案

    2020-11-01 21:25:17路天舒,陳曦
    康頤 2020年10期
    關(guān)鍵詞:驗案糖尿病周圍神經(jīng)病變

    路天舒,陳曦

    【摘要】糖尿病周圍神經(jīng)病變 (DPN) 是糖尿病主要并發(fā)癥之一,屬于糖尿?。―M)微血管并發(fā)癥,臨床癥狀多以肢端感覺異常,肢體麻木、疼痛、發(fā)涼,腱反射減弱或消失、肌肉無力和萎縮等運動障礙為特征。DPN在DM患者人群中的患病率高達50%~90%[1],病情重者可致糖尿病足潰瘍和截肢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病機制多與代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血管因素、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等有關(guān),故治療上常采取抗氧化應(yīng)激、營養(yǎng)神經(jīng)、醛糖還原酶抑制劑、擴血管等藥物治療,但其治療不良反應(yīng)較多,病情易反復(fù),療效往往不盡如人意。本病隸屬于中醫(yī)“消渴病變證”領(lǐng)域,現(xiàn)代醫(yī)家常稱其為“消渴病痹證”。中醫(yī)藥以其獨特的辨證論治理論,在DPN的防治上具有整體辨證、標本兼顧、毒副作用低的優(yōu)勢,對于改善DPN患者的預(yù)后及生活質(zhì)量不可或缺。我們臨床診治糖尿病周圍神經(jīng)病變多年,心得頗豐,現(xiàn)將經(jīng)驗闡述如下,以饗同道。

    【關(guān)鍵詞】糖尿病周圍神經(jīng)病變;驗案;消渴病

    【中圖分類號】R259.8 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.198

    1? ?從病因病機論

    消渴病是以多飲、多食、多尿、身體消瘦, 或尿濁、尿有甜味為特征的病癥。其病名首見于《內(nèi)經(jīng)》,基本病機為陰津虧耗,燥熱偏盛,治療上多采用益氣養(yǎng)陰、清熱生津之法。消渴病痹癥是“消渴病”日久而致的“痹癥”,是消渴病最常見的慢性并發(fā)癥之一,消渴日久,陰虛燥熱,灼傷津液,津凝為痰,血黏成瘀,瘀血阻絡(luò),痰瘀日久,傷及絡(luò)脈,久治不愈,傷津耗氣,陰損及陽,陽氣虛損,不能溫煦血脈,氣血不能通達于四肢,肌肉筋脈失于濡養(yǎng);另一方面,消渴日久,氣血不足,脾腎虧虛,脾運無力,則津液不布,或滯于絡(luò)中,或聚在絡(luò)外,氣血津液輸布障礙,氣虛則血運無力,血行緩滯,氣血運行不暢。故可見肢體酸麻痛脹,或?qū)囟?、疼痛不敏感。故陽氣虛衰在消渴病痹癥的形成中占有重要地位,人的精血化氣、血液運行及臟腑進行的各種功能活動,都是在陽氣的推動、溫煦、激發(fā)下完成的。所以陽氣為一身之瑰寶,是機體活動的原動力。陽氣受損則變癥百出,《靈樞·五變》篇曰:“五臟皆柔弱者, 善病消癉”。指出脾腎在消渴病情發(fā)展過程中起著重要作用。腎為先天之本, 脾為后天之本, 二者關(guān)系密切,脾腎陽氣在生理上具有相互滋生、相互促進的作用, 在病理上則相互影響,“見痰休治痰,治病必求本”,痰濁、瘀血為致病之標,脾腎陽虛才是糖尿病周圍神經(jīng)病變之根本,因此,“痰濁”“瘀血”既作為中風(fēng)病最常見的病理產(chǎn)物,又是DPN的致病因素,故治療應(yīng)標本兼治,以溫補脾腎、活血化瘀為主,兼以化痰通絡(luò),是本病治療的關(guān)鍵。

    2? 辯證施治

    我們通過長期的臨證觀察,認為“脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)”為DPN的重要病機,“絡(luò)脈瘀阻”為發(fā)病的關(guān)鍵。臨證以“溫”“通”為關(guān)鍵,以“溫補脾腎,化瘀通絡(luò)”為治療大法。每遇脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證DPN患者,臨床證見:手足麻木發(fā)涼,如有蟻行,肢末時覺刺痛,神疲懶言,倦怠乏力,手足畏寒,腰膝酸軟,頭重如裹,昏蒙不清,口黏乏味,胸悶納呆,小便清長或夜尿頻,大便不成形或五更瀉,舌暗紅或有瘀斑,舌體胖大有齒痕,脈沉滑或沉澀。常以附子理中湯合桂枝茯苓丸加減化裁,方藥如下:人參10 g、干姜6 g、 白術(shù)15 g、附子10 g、茯苓20 g、桂枝10 g、桃仁10 g、芍藥10 g、半夏10 g、陳皮15 g、水蛭10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、甘草5 g。針刺取足三里、三陰交、血海、合谷、曲池、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、太溪、行間、然谷、阿是穴,穴位常規(guī)消毒后,用1.5寸毫針迅速準確地刺入1至1.5寸左右,行捻轉(zhuǎn)手法,平補平瀉,待出現(xiàn)針感后留針30分鐘,中間行針1次。每日1次,10 d為1療程。溫陽祛痰與化瘀通絡(luò)并重,在臨床治療中效果顯著,若肢體麻木刺痛較重者可酌情加忍冬藤、絡(luò)石藤、木瓜、全蝎、蜈蚣、僵蠶以疏經(jīng)通絡(luò)止痛;若陽虛較重者,可加肉桂、細辛以溫補脾腎,伴見氣虛、乏力者,可加黃芪以益氣健脾。

    3? ?典型病例

    張某,男,58歲,糖尿病病史10年,1年前出現(xiàn)四肢末端麻木、發(fā)涼、刺痛,并伴有周身無力,曾口服依帕司他片1個月,效果不甚理想,為尋中醫(yī)系統(tǒng)治療,于2019年6月來診,降糖方案為鹽酸二甲雙胍片0.85 g每日2次口服,門冬胰島素30注射液早12 u、晚14 u餐前皮下注射,空腹血糖控制在7~11 mmol/L,餐后2小時血糖控制在11~15 mmol/L。既往高血壓病病史15年,現(xiàn)應(yīng)用氯沙坦鉀片,血壓控制較好。刻下癥:口干渴多飲,多尿,四肢凉麻刺痛,視物模糊,乏力、頭暈倦怠,畏寒,腰酸,飲食正常,寐差,夜尿3~4次,大便不成形,舌體稍胖,舌質(zhì)暗,苔白滑,脈沉細澀。雙側(cè)足背動脈搏動減弱,雙下肢痛溫覺、音叉震動覺減弱,10 g尼龍絲試驗(+)。輔助檢查:隨機血糖9.7 mmol/L,糖化血紅蛋白7.2%;尿糖++。感覺閾值測量示雙下肢腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)重度感覺減退。中醫(yī)診斷:消渴病痹證(脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò));西醫(yī)診斷:糖尿病周圍神經(jīng)病變。治宜溫陽祛痰,化瘀通絡(luò)。處方:人參10 g、干姜6 g、白術(shù)15 g、附子10 g、茯苓20 g、桂枝10 g、桃仁10 g、芍藥10 g、半夏10 g、陳皮15 g、酸棗仁10 g、遠志10 g、水蛭10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、甘草5 g。10劑,水煎取汁300 mL,100 mL/次,日2次溫服。針刺取足三里、三陰交、血海、合谷、曲池、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、太溪、行間、然谷、阿是穴,囑其慎起居,嚴格堅持低鹽低脂飲食,忌肥甘厚味及辛辣之物,同時囑其適量運動,繼續(xù)西醫(yī)降糖治療,隨診。二診:患者四肢刺痛減輕,口干渴、乏力明顯好轉(zhuǎn),肢端發(fā)涼減輕,無明顯畏寒,晨起測空腹血糖6.2 mmol/L,囑其胰島素減量,早8 u、晚10 u餐前皮下注射,但仍有夜寐不安,原方去半夏、陳皮、茯苓,另加煅龍牡30 g,再服10劑。三診:患者精神大好,下肢麻痛癥狀大減,夜寐漸佳,效不更方,守方繼服半月加固療效。復(fù)查空腹血糖6.2 mmol/L,餐后2 h血糖7.6 mmol/L。后該患數(shù)次來診調(diào)理,在前方基礎(chǔ)上隨證加減,3個月后患者訴偶有足趾麻木,余證悉平。

    4? ?體會

    消渴病病情纏綿難愈,病程較長,到疾病后期多演變?yōu)槎嗯K腑功能病變,五臟虛弱是引發(fā)消渴病痹癥的重要因素,而血瘀是消渴病痹癥的重要病理機制之一,消渴發(fā)病雖與肺、脾(胃)、腎三臟均有關(guān),尤其以脾腎為要,臨床部分糖尿病患者早期即呈肥胖、面色晄白、易倦怕冷等陽虛體質(zhì),脾陽虛衰,久延不愈,水谷精微失于正常的轉(zhuǎn)輸,津液凝聚,積而為痰,陽虛則血運無力,血液停滯, 凝而成瘀。痰瘀互結(jié),久之妨礙經(jīng)絡(luò)運行,不通、不榮,終成痰瘀阻絡(luò)型消渴病痹癥。此時應(yīng)從溫補脾腎之陽氣入手, 若仍用滋陰清熱為治療大法, 不但治療效果差,且有加重病情的危險。我們通過長期的臨床經(jīng)驗積累,根據(jù)患者臨床癥狀,施以附子理中湯合桂枝茯苓丸加減,方中附子、干姜辛甘大熱,溫補脾腎,使痰瘀病理產(chǎn)物遇陽氣得化,桂枝溫經(jīng)通脈,使經(jīng)脈得以濡養(yǎng),推動經(jīng)脈運行,不榮、不通均得以緩解,大多醫(yī)家把溫陽藥治療消渴病取得的療效歸之于陰陽互根、陰陽相互滋生,補腎陽即所以補腎陰的理論[2]。人參、白術(shù)、茯苓補氣健脾祛濕,使痰濕之邪得以消散,氣為血帥, 氣行則血行,桃仁、牡丹皮、雞血藤活血化瘀,祛瘀通絡(luò),擴張血管,使血流進一步通暢,改善局部供血供氧,加強了神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù),芍藥養(yǎng)血和血,水蛭、地龍通經(jīng)活絡(luò),水蛭素能阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用,阻礙血液凝固;水蛭還分泌一種組織胺樣物質(zhì),對毛細血管具有直接擴張作用,可擴張血管,解除小動脈痙攣,活化纖溶酶,抑制膠原合成從而降低血糖,改善血液流變性[3]。伸筋草、透骨草舒筋活絡(luò),使疼痛得以緩解,全方配伍,共奏溫、補、通、利之效。而針刺具有良好的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血作用,能振奮人體正氣?,F(xiàn)代研究表明,針刺通過調(diào)節(jié)糖、脂代謝,增加胰島素敏感性[4],改善糖尿病患者血液流變學(xué),加速血流速度,能有效地改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的血液動力學(xué)和微循環(huán)障礙,從而改善周圍神經(jīng)血供,修復(fù)受損神經(jīng),促進末梢神經(jīng)代謝傳導(dǎo)功能,改善微循環(huán),達到治療DPN的作用。

    參考文獻:

    [1] H. Almuhannadi, g Ponirakis,A. Khan,et al.Diabetic neuropathy and painful diabetic neuropathy: Cinderella complications in South East Asia[J].Pak Med Assoc,2018,68(1):85-89.

    [2]蔡永敏,徐學(xué)功等,溫陽法在治療糖尿病中的重要意義[J].遼寧中醫(yī)雜志,2002,10(10):588-589.

    [3]羅會新,溫陽化瘀法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變30例[J]甘肅中醫(yī),2008,9(15):587-588.

    [4]李永方,李尚麗, 溫娟,等.電針對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者生化代謝的影響[J].中國臨床康復(fù),2002,6(21):3274.

    基金資助:

    吉林省中醫(yī)藥管理局課題(課題編號:2019072)

    *通訊作者:陳曦,長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

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