DRG支付模式下手衛(wèi)生對腦卒中醫(yī)院感染率及經(jīng)濟(jì)損失的影響

王滬旭，劉曉亮，趙茹

【摘要】目的：研究DRG支付模式下手衛(wèi)生對腦卒中醫(yī)院感染率及經(jīng)濟(jì)損失的影響。方法：比較2018年7月—2020年6月收治腦卒中患者DRG支付模式各組內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染患者及未發(fā)生醫(yī)院感染患者平均住院日及住院費(fèi)用的差異，并通過收治腦卒中患者的ICU及普通病房手衛(wèi)生用品消耗情況，比較手衛(wèi)生依從性提高對各DRG分組內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)生率及住院費(fèi)用的影響。結(jié)果：各DRG分組內(nèi)院感組患者平均住院日、住院費(fèi)用均明顯高于對照組。手衛(wèi)生依從性的增高可明顯降低BR15、BR23及BR25組的醫(yī)院感染發(fā)生率及平均住院日。結(jié)論：在DRG支付模式下，手衛(wèi)生依從性的提高可降低輕癥腦卒中患者醫(yī)院感染的發(fā)生，減少患者的平均住院日及平均住院費(fèi)用，從而降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。

【關(guān)鍵詞】診斷相關(guān)分組支付（DRG）;醫(yī)院感染;腦卒中;經(jīng)濟(jì)損失

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.108

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）文件指出，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種支付為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確提出開展按基本診斷相關(guān)分組支付（DRG）試點(diǎn)工作。我院并于2017年開始了DRG支付方式的改革，試用一年后，2018年DRG支付方式趨向成熟，我院腦卒中醫(yī)?；颊咭堰M(jìn)行DRG結(jié)算。腦卒中患者院感發(fā)生率高，缺血性或出血性腦卒中病人的醫(yī)院感染率國外報(bào)道可達(dá)21%～30%，國內(nèi)報(bào)道在7.51%～45%的范圍，且醫(yī)院感染與腦卒中死亡率顯著相關(guān)[1-6]，手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最有效的手段，但目前尚未有手衛(wèi)生依從性對腦卒中患者各DRG分組內(nèi)醫(yī)院感染率及平均住院日等影響的報(bào)道。現(xiàn)將我院DRG支付模式下手衛(wèi)生對腦卒中醫(yī)院感染率及經(jīng)濟(jì)損失的影響報(bào)道如下：

1? 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月至2020年6月，本院進(jìn)行DRG支付的腦卒中患者，按國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）方法與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范分為BB21（其他開顱術(shù)，伴重要合并癥與伴隨?。珺B25（其他開顱術(shù)，不伴合并癥與伴隨?。?，BC19（伴出血診斷的顱內(nèi)血管手術(shù)），BE19（頸動脈及顱內(nèi)血管內(nèi)手術(shù)），BK19（神經(jīng)系統(tǒng)診斷伴呼吸機(jī)支持），BN19（腦血管影像檢查，其他情況），BR11（顱內(nèi)出血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病），BR15（顱內(nèi)出血性疾病，不伴合并癥與伴隨?。?，BR21（腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨?。?，BR23（腦缺血性疾病，伴合并癥與伴隨?。?，BR25（腦缺血性疾病，不伴合并癥與伴隨病）11組。

1.2 方法

通過醫(yī)院感染預(yù)警上報(bào)系統(tǒng)及回顧性查閱病歷明確各DRG組內(nèi)患者是否存在院內(nèi)感染，將各組內(nèi)患者分為發(fā)生醫(yī)院感染組（院感組）和未發(fā)生醫(yī)院感染組（對照組），入院前已經(jīng)存在的及在潛伏期內(nèi)的感染患者歸于對照組。比較各DRG分組內(nèi)院感組及對照組患者平均住院日、平均住院費(fèi)用的差異，分析醫(yī)院感染對DRG支付模式下患者平均住院日、平均住院費(fèi)用等的影響;比較2018年7月至2019年6月、2019年7月至2020年6月不同的手衛(wèi)生用品消耗對兩個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度各DRG分組內(nèi)醫(yī)院感染率、平均住院日的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel進(jìn)行分析，并導(dǎo)入SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，住院費(fèi)用采用方差檢驗(yàn)，醫(yī)院感染率采用Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

BC19、BJ19及BN19組無醫(yī)院感染患者，BB21、BE19、BK19、BR11、BR15、BR21、BR23、BR25組內(nèi)醫(yī)院感染患者平均住院費(fèi)用均顯著高于未發(fā)生醫(yī)院感染患者，DRG組整體腦卒中患者院感組平均住院費(fèi)用高于對照組，并具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），BB25組內(nèi)醫(yī)院感染患者住院費(fèi)用雖高于未發(fā)生醫(yī)院感染患者，但不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。我院腦卒中患者整體醫(yī)院感染率為7.80%，BB21（67.50%）、BK19（58.62%）、BR11（36.36%）、BB25（33.33%）、BE19（16.67%）、BR21（13.13%）等伴重要合并癥與伴隨病、手術(shù)及呼吸機(jī)支持組合并院內(nèi)感染率高于BR15（8.88%）、BR23（6.94%）、BR25（2.12%），BC19（0%），BJ15（0%），BN19（0%）等一般伴合并癥與伴隨病、不伴合并癥與伴隨病或血管內(nèi)檢查/治療組，詳見表1。

對手衛(wèi)生用品消耗的統(tǒng)計(jì)表明，收治腦卒中患者的重癥監(jiān)護(hù)病房及普通病房按日均每床位手衛(wèi)生用品消耗量，2019年7月至2020年6月期間消耗量大于2018年7月至2019年6月期間消耗量，詳見表2。

手衛(wèi)生用品消耗量增加，提示手衛(wèi)生依從性提高，手衛(wèi)生依從性的增高可明顯降低BR15（10.34% Vs. 3.06%）、BR23（7.92% Vs. 5.53%）、BR25組（2.53% Vs. 1.37%）及DRG組腦卒中患者整體（8.69% Vs. 6.86%）的醫(yī)院感染發(fā)生率（P<0.05）。雖然降低了BB25（40.00% Vs. 27.27%）、BK19（60.00% Vs. 57.14%），BR11（38.46% Vs. 34.48%）及BR21（13.29% Vs. 12.95%）的醫(yī)院感染發(fā)生率，但不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），BC19（16.67% Vs. 16.67%）組醫(yī)院感染發(fā)生率無影響，BB21（63.16% Vs. 71.43%）組醫(yī)院感染發(fā)生率輕度上升，腦卒中患者感染部位以肺部感染和上呼吸道感染、尿路感染為主，詳見表3。

3? 討論

我們的研究表明，DRG支付模式下，發(fā)生醫(yī)院感染明顯延長了腦卒中各分組內(nèi)患者平均住院費(fèi)用。目前的研究表明，發(fā)生院內(nèi)感染和并發(fā)癥是引起腦卒中患者住院費(fèi)用增加的主要原因[7-10]，院內(nèi)感染導(dǎo)致腦卒中患者平均住院費(fèi)用增加2280～21887.36元不等[11-13]，這與我們的研究結(jié)果是一致的。呼吸道感染、尿路感染是腦卒中患者平均住院日增加的主要原因之一[14]。

腦卒中患者年齡偏大，往往合并基礎(chǔ)疾病，介入性診療操作多，是醫(yī)院感染的高危人群。我們的研究表明，手衛(wèi)生依從性的增高可明顯降低BR15、BR23及BR25組的醫(yī)院感染發(fā)生率，而雖然降低了BB25、BK19、BR11及BR21的醫(yī)院感染發(fā)生率，但不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，BC19組醫(yī)院感染發(fā)生率無影響，BB21組醫(yī)院感染發(fā)生率輕度上升，主要可能是手衛(wèi)生依從性的提高可明顯減少BR15、BR23及BR25組輕度腦卒中患者的外源性醫(yī)院感染。而BB21、BB25、BK19、BR11、BR21、BC19幾組患者病情危重，GCS評分低，手術(shù)及介入性診療操作多，住院時(shí)間長，院內(nèi)感染以內(nèi)源性感染為主，尤其是開顱手術(shù)增加了顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，氣管插管、留置導(dǎo)尿、遷延昏迷、住院日延長等增加了重癥腦卒中患者肺部感染及尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[1、14、15]，且這幾組患者樣本量較小，尚需待樣本量擴(kuò)大后進(jìn)行進(jìn)一步對比研究。

目前，核算是政府對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出的新要求。進(jìn)行成本效益分析可為醫(yī)院制定成本控制措施、提高經(jīng)營質(zhì)量提供依據(jù)，對醫(yī)院感染管理進(jìn)行成本效益分析，可以為公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理進(jìn)行核算管理提供依據(jù)。在DRG支付模式下，公立醫(yī)院只有將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保預(yù)付額度以下才會獲得利潤，推廣DRG支付模式，是為了有效減緩國家醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L速度，發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)[16-17]。國外的研究表明：在DRG支付模式下，對于醫(yī)院感染管理控制的投入可有效降低院感發(fā)生率，減少患者平均住院日，降低死亡率，并使醫(yī)院獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益[18]。因此，在DRG支付模式下，降低腦卒中患者院內(nèi)感染的發(fā)生，可降低患者平均住院日，降低患者住院費(fèi)用，降低醫(yī)院運(yùn)營成本。

在DRG支付模式下，手衛(wèi)生依從性的提高可降低輕癥腦卒中患者醫(yī)院感染的發(fā)生，減少患者的平均住院日及平均住院費(fèi)用，從而降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。手衛(wèi)生依從性的提高對于重癥腦卒中患者的醫(yī)院感染率及住院費(fèi)用的影響尚需進(jìn)一步大樣本量的研究。

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