腹腔鏡盆底和韌帶整體修復治療直腸內(nèi)脫垂的圍手術期加速康復護理的對比研究

曹永麗 楊陽 楊維維 李亞瓊 許沙沙 張文麗 魏東

盆底功能障礙所致便秘又稱出口梗阻性便秘，占慢性便秘的60%；而直腸內(nèi)脫垂（internovl rectal prolapse，IRP）是出口梗阻性便秘最常見的類型之一［1］。外科手術是治療IRP的主要手段，手術方法眾多但又各有利弊。本研究采用加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）對腹腔鏡盆底和韌帶整體修復治療IRP圍手術期護理康復療效的對比研究。

資料與方法

一、一般資料

回顧性研究對比2017年3月至2019年11月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院接受手術治療的82例IRP患者的臨床資料。其中2017年3月至2018年5月連續(xù)手術的IRP40例患者為對照組，男性9例，女性31例，年齡26～70歲，平均年齡為（51.55±11.57）歲；2018年6月至2019年11月手術的IRP42例患者為觀察組，女性33例，男性9例，年齡26～79歲，平均年齡為（51.00±10.16）歲。納入標準：（1）符合羅馬Ⅲ中功能性便秘診斷標準［2］；（2）出口梗阻性便秘癥狀明顯；（3）排糞造影檢查顯示明顯直腸內(nèi)脫垂，且脫垂位于肛門內(nèi)；脫垂程度為Ⅲ度（≥3.1 cm或多處套疊）［3］；（4）初治；（5）年齡≥18歲；（6）實施手術為同一組醫(yī)師，術后隨訪時間至少3個月。經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）慢性心肺功能不全，造血系統(tǒng)疾病者；（2）伴有精神疾病史或認知功能障礙的患者；（3）不能耐受手術或有手術禁忌證的患者。

二、手術步驟

兩組患者均采用腹腔鏡盆底和韌帶整體修復手術，手術方法：（1）建立氣腹后，放置以臍為中心的五孔戳卡設置方法；（2）用3-0可吸收縫合線在右側宮骶韌帶（男性在膀胱腹下筋膜）中下1/3起，向下將宮骶韌帶與直腸系膜縫合加固懸吊直腸；（3）繼續(xù)向盆底縫合宮骶韌帶（男性膀胱腹下筋膜）與Denonvillier's筋膜縫合并向左連續(xù)縫合左側宮骶韌帶與Denonvillier's筋膜；（4）繼續(xù)將左側宮骶韌帶與左側直腸系膜縫合懸吊直腸向上至骶骨岬水平［4］；（5）經(jīng)肛手術操作：痔上黏膜切除術，具體手術方法見文獻［5］。

三、護理方法

對照組采用普通外科常規(guī)護理。觀察組采用ERAS圍手術期護理，具體護理方法如下：

1.建立ERAS MDT診治評估團隊，由肛腸醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復理療師、?？谱o士和心理治療師組建MDT團隊。

2.ERAS圍手術期護理：（1）心理護理：做好入院健康教育和住院環(huán)境的介紹，向患者多方面講解疾病的相關知識及手術的目的、方法和安全性；介紹典型康復案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；（2）不常規(guī)放置胃管、腹腔引流管和尿管；（3）采用ERAS腸道準備方法，術前一天常規(guī)飲食，給予聚乙二醇粉劑10 g口服，3次/天，軟化大便，并給予開塞露20 mL～40 mL納肛1次/晚，以清除腸道內(nèi)積便及控制術后1～2天內(nèi)盡可能不排大便；（4）術前不常規(guī)禁食水，術前4～6小時口服5%葡萄糖500 mL；（5）采用全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯；切開皮膚前30分鐘使用頭孢孟多或頭孢西丁2.0 g靜脈注射，術后不再使用抗生素；注意術中保暖，室溫控制24 ℃～26 ℃之間；（6）術后密切監(jiān)測生命體征及肛門排出物的性質(zhì)和量，麻醉清醒后給予半臥位和放松療法以及口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛；（7）術后2小時可給予飲水，4～6小時稀流質(zhì)飲食，24小時后半流食，48小時后固體飲食，術后輸液24～48小時，每日輸液量≤1 500 mL；（8）麻醉蘇醒后改為半臥位，6小時后改為坐位，12小時后站立位；24小時后每天下床活動不少于2小時，以后每天下床活動4～6小時；（9）指導患者養(yǎng)成定時排便習慣，囑患者排便時避免久蹲或用力過猛，加強肛門括約肌訓練；便后及時用溫水坐浴，減輕肛門墜脹。

3.建立術后肛門功能鍛煉訓練方法：術后第二天開始做提肛訓練，每組15～20次，每次收縮約2秒，1組/6小時，第四天提肛訓練15～20次，每次收縮約5秒，1組/6小時，1周后提肛訓練＞20次，每次收縮5～10秒，1組/6小時。

4.確立出院標準：（1）停止輸液，恢復進食固體食物；（2）每天下床活動＞4小時，自由下床活動，自主自理生活；（3）沒有術后并發(fā)癥或并發(fā)癥處理后恢復正常；（4）達到以上要求自愿出院。

5.確立ERAS健康教育流程及方法：主要指MDT團隊的術前指導，心理輔導及護理團隊快速康復流程的健康教育，充分告知患者圍手術期的注意事項、ERAS及腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢及術后恢復時間等，緩解患者術前的心理壓力，以利于提高患者對各項快速康復措施的依從性。

6.術后觀察指標及隨訪指標：針對各項指標的評定與觀察，術前進行排糞造影檢查明確直腸脫垂長度，由專科醫(yī)生對直腸脫垂程度（degree of internal rectal prolapse，DIRP）進行分度及根據(jù)手術適應證做出手術選擇，再由指定的同一名專科護士負責患者病史采集及術前、術后WCS、WIS、GIQLI量表統(tǒng)計及評分測定；出院后進行門診檢查和電話隨訪。術后觀察指標包括患者首次排便時間、術后住院時間、手術出血量、住院費用、術后并發(fā)癥；術后3個月采用門診或電話隨訪，主要隨訪指標：DIRP［3］，Wexner便秘評分（wexner constipation scale，WCS）［6］，Wexner肛門失禁評分（wexner incontinence scale，WIS）［7］，胃腸生活質(zhì)量指數(shù)（gastro-intestinal quality of life index，GIQLI）［8］；手術并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級（CD）［9］觀察是否存在Ⅰ～Ⅲ級并發(fā)癥。

7.并發(fā)癥的觀察及處理：（1）惡心、嘔吐的處理：①術后早期靜脈使用地塞米松、托烷司瓊等藥物；②術后早期下床活動并適當增加鍛煉時間。（2）發(fā)熱：①體溫超過38.5 ℃以上應給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫；②保證病室溫度18 ℃～22 ℃，濕度50%～60%；③減少手術應激反應。（3）尿潴留：①術后2～4小時即可囑患者自行排尿，必要時適當增加腹壓、膀胱區(qū)按摩、腹部熱敷以緩解尿道痙攣幫助排尿；②讓患者聽流水聲誘導排尿；③必要時行臨時導尿。（4）出血觀察及處理方法，常見的出血原因有2個，一個是痔上黏膜吻合口，另一個為戳卡切口。觀察方法：①注意觀察患者創(chuàng)口有無出血，滲血、滲液等情況；②觀察肛門排出物的顏色和排出量。觀察患者全身情況，包括心率、血壓、脈搏、眼瞼顏色等情況，如有異常應立即通知醫(yī)生緊急處理。（5）肛門墜脹，由于術中的擴肛和痔上黏膜切除吻合口刺激，術后常感肛門墜脹，便意感較重，處理方法：①避免久蹲入廁，減少刺激；②復方角菜酸酯栓1枚，納肛2/日，操作前將栓劑用石蠟油潤滑，納肛時動作輕柔，避免吻合口出血；③便后溫水坐浴2/日；④紅外線照射肛周3/日。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者一般情況的比較

本研究中符合研究方案的病例為82例，其中對照組40例，觀察組42例，所有患者均完成腹腔鏡手術，兩組首次排氣時間、住院時間、住院費用相比差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.991，9.651，10.494；P＜0.001）；性別、手術出血量相比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

二、兩組Ⅰ～Ⅲ級手術并發(fā)癥相比

兩組Ⅰ～Ⅲ級手術并發(fā)癥相比差異均無統(tǒng)計學意義，（χ2=0.186，P＞0.05），見表2；對照組Ⅰ～Ⅲ級并發(fā)癥5例，占12.5%，1例發(fā)熱，3例尿潴留，1例痔上黏膜吻合口出血；觀察組Ⅰ～Ⅲ級并發(fā)癥4例，占9.5%，2例腹脹、嘔吐，1例尿潴留，1例痔上黏膜吻合口出血。

三、兩組術后3個月WCS、GIQLI、WIS的比較

觀察組患者術后3個月WCS、GIQLI、WIS與對照組比較均明顯改善（t=2.734，11.005，-3.916；P＜0.001），觀察組術后3個月DIRP與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（見表3）；2組患者術后WIS，WCS，GIQLI和DIRP與術前相比均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（t對照組=44.826、16.794、9.459、-5.477，t觀察組=44.077、18.504、17.405、-19.730；P＜0.001）（見表4、見表5）。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

討 論

ERAS是指采用一系列圍手術期優(yōu)化處理措施，以減少手術患者的創(chuàng)傷、應激，維持正常的生理及心理功能，達到快速康復。尤其是近年來ERAS方法在結直腸外科領域得到了很好的推廣［10-11］。盆底功能障礙性疾病又稱出口梗阻型便秘，占慢性便秘的60%，以中老年女性為主［1，12-13］。其原因多與妊娠、分娩、年齡、激素等多元因素有關；因此除合理手術外，圍手術期各種護理措施對患者的康復有重要作用［14-15］。在本研究兩組護理方法的對比研究中，采用ERAS護理方法的觀察組，在首次排氣排便時間、住院時間和住院費用明顯優(yōu)于對照組，說明針對IRP的ERAS護理方法和措施能夠加速術后康復，早期恢復腸道功能，縮短住院時間，也就減少了住院費用。

表3 兩組患者DIRP、WCS、WIS及GIQLI術前與術后3個月觀察數(shù)據(jù)比較

從解剖上來看造成IRP臨床表現(xiàn)有兩個方面，一方面盆底支持結構松弛，導致不同層面直腸脫垂或腸疝，這是便秘和排便困難形成的主要原因［16-17］；另一方面長期IRP造成會陰體和肛門的支持結構松弛，影響了肛管在排便過程中的感覺反射通路，降低了肛管括約肌的張力，臨床表現(xiàn)為肛門潮濕、瘙癢，排便量少，排便不盡和混合痔的發(fā)生［16-17］；本研究通過盆底整體修復，恢復盆底支持結構的堅固性和穩(wěn)定性。兩組術后3個月WIS、WCS、GIQLI和DIRP與術前比較明顯改善，有顯著的統(tǒng)計學意義，從而印證了手術的有效性。而采用ERAS圍手術期護理方法，如術前健康教育、疼痛護理、早期活動指導、肛門康復訓練、心理護理等；能夠加速患者的康復，提高患者的生活質(zhì)量。從我們的研究結果也發(fā)現(xiàn)除DIRP外，術后3個月觀察組的WCS、WIS和GIQLI與對照組比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，說明了圍手術期ERAS護理方法的有效性。

對ERAS護理效果進行正確評估依賴于對臨床結果進行監(jiān)測和總結，在ERAS圍手術期護理的評價中，縮短住院時間和住院費用是一個重要指標，但并不是唯一指標，如果指標掌握不嚴格就會增加圍手術期的并發(fā)癥及死亡率。我們采用的方法就是制訂嚴格的出院標準，并建立了再入院快速通道，以防止增加出院后并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生；同時加強出院后患者監(jiān)測和隨訪，并給予正確出院康復指導。從隨訪的監(jiān)測結果的總結可以看出，所有采用ERAS圍手術期護理42例觀察組患者沒有增加Ⅰ～Ⅲ級并發(fā)癥的發(fā)生率。住院天數(shù)和住院費用較對照組明顯縮短和減少。因此不但要制訂ERAS圍手術期護理措施和方法，更應該重視治愈標準和出院標準的制訂，以保證ERAS護理方法的有效性和安全性。

表4 對照組DIRP、WCS、WIS及GIQLI術前與術后3個月觀察數(shù)據(jù)對比

表5 觀察組DIRP、WCS、WIS及GIQLI術前與術后3個月觀察數(shù)據(jù)對比

IRP的本質(zhì)是盆底功能障礙，但盆底由多個器官組成，各器官的功能相互平衡和制約，功能障礙也非孤立存在，系統(tǒng)的平衡也受組織代謝、神經(jīng)生理、生物力學及激素內(nèi)分泌等影響，術后功能的恢復也與多因素有關，同時經(jīng)肛門手術需擴肛也對肛門括約肌產(chǎn)生一定的損傷，給ERAS圍手術期護理帶來較多困難；也更說明圍手術期ERAS的重要性。我們在IRP圍手術期加速康復外科的處理上除了應重視多學科協(xié)作外，更應該將ERAS圍手術期護理的觀念融入其中，這樣既體現(xiàn)了ERAS的理念，又符合IRP的特點，取得了好的臨床效果。我們的經(jīng)驗是：（1）采用ERAS在胃腸手術中常用的圍手術期方法；（2）合理術前腸道準備；（3）不放置胃管和尿管；（4）早期進食和下床活動功能鍛煉；（5）多學科協(xié)作的心理護理措施；（6）早期肛門功能鍛煉。

總之，結合盆底功能障礙發(fā)病機理及特點，在ERAS理念指導下通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，通過多種優(yōu)化方法的合理組合，很好地改善了手術患者的預后，提高術后生活質(zhì)量，是一個值得推廣的方法。