鋸齒狀自動(dòng)彈力線套扎加外痔切縫術(shù)治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔臨床觀察

曹亮 王劍新 沈秋菊 韓娟 金順德 金淳民

混合痔是肛腸科最常見的疾病，具有痔核脫出、水腫、疼痛甚至嵌頓壞死等臨床表現(xiàn)，由于肛腸疾病的隱秘性，癥狀較輕的患者未及時(shí)治療，延誤病情至嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量才來醫(yī)院就診，所以臨床上Ⅱ～Ⅳ度混合痔較為常見。手術(shù)是治療混合痔最有效的方法，其中痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是常用術(shù)式之一，但術(shù)后疼痛、出血、水腫、創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)等并發(fā)癥也最為常見，且臨床上暫無有效的方法緩解，對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成一定的影響［1］。自動(dòng)彈力線套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids-4，RPH-4）是在中醫(yī)學(xué)結(jié)扎法的基礎(chǔ)上改良傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)而發(fā)明的一種新型技術(shù)，該術(shù)式能夠最大程度保護(hù)肛墊組織，提高患者的治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔高效、安全的方法［2］。為了更好地在臨床推廣應(yīng)用，筆者在RPH-4基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，以套扎點(diǎn)位按順序連線呈鋸齒狀加外痔切縫術(shù)與PPH兩種術(shù)式治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔的患者資料進(jìn)行觀察對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、患者一般資料

納入2018年4月至2020年4月于蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科住院治療的120例Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各60例，治療組采用彈力線自動(dòng)鋸齒狀套扎加外痔切縫術(shù)治療；對(duì)照組采用PPH治療。該研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并且所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。其中，治療組男性38例，女性22例；平均年齡（51.62±8.16）歲，病程（3.14±1.35）年；Ⅱ度混合痔28例，Ⅲ度混合痔18例，Ⅳ度混合痔14例，痔核數(shù)（2.16±1.24）。對(duì)照組男性41例，女性19例；平均年齡（49.65±9.12）歲，病程（2.25±1.19）年；Ⅱ度混合痔26例，Ⅲ度混合痔19例，Ⅳ度混合痔15例，痔核數(shù)（2.25±0.54）。120例患者的一般資料經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《痔臨床診治指南》［3］中Ⅱ～Ⅳ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肛裂、肛瘺、肛周膿腫、惡性腫瘤患者；（2）肛門畸形者；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全及患傳染病者；（4）糖尿病患者；（5）有精神障礙、認(rèn)知功能障礙；（6）哺乳期和妊娠期女性。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均完善血細(xì)胞分析、血電解質(zhì)、凝血、生化、心電圖、胸部X線片等檢查，術(shù)前1 d予磷酸鈉鹽灌腸液清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)區(qū)備皮。

2.治療組

患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，取側(cè)臥位，常規(guī)的消毒鋪巾，擴(kuò)肛，置入肛門鏡，通過肛門鏡仔細(xì)觀察，選取同平面層脫垂明顯的3個(gè)痔核點(diǎn)位，以內(nèi)痔部分痔核本體中心最隆起處上方0.5 cm～1.0 cm作為套扎點(diǎn)（基準(zhǔn)套扎點(diǎn)）組成第二層面。再選取各基準(zhǔn)套扎點(diǎn)位旁隔一點(diǎn)位（共3處）上約1.0 cm ～1.5 cm作為第一層面套扎點(diǎn)位。首先套扎第一層面三處套扎點(diǎn)，將一次性自動(dòng)彈力線套扎器（型號(hào)：CMH-III）負(fù)壓吸引接頭與負(fù)壓吸引器連接，將負(fù)壓釋放開關(guān)保持開啟狀態(tài)，將槍頭對(duì)準(zhǔn)套扎點(diǎn)，持續(xù)負(fù)壓抽吸使直腸黏膜吸入槍管，待負(fù)壓值至-0.08 MPa，吸入槍管的黏膜組織在激發(fā)紅線以內(nèi)，激發(fā)套扎器釋放彈力線，助手拉緊彈力線至不能移動(dòng)，釋放套扎器，暴露彈力線在距結(jié)扎點(diǎn)5 cm處剪斷，作引導(dǎo)線。同法處理第二層面3處套扎點(diǎn)，此3處套扎點(diǎn)負(fù)壓吸納時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)槍口方向以吸入部分內(nèi)痔本體黏膜。查無活動(dòng)性出血，退出肛門鏡，修剪外痔皮贅后傷口予以縫合，肛內(nèi)填塞明膠海綿及油紗，包扎固定，結(jié)束手術(shù)。予以矢狀剖面冠狀示圖展示套扎點(diǎn)位及層面展示如圖1。

3.對(duì)照組

患者麻醉成功后取側(cè)臥位，常規(guī)的消毒鋪巾，肛門鏡擴(kuò)肛，置入并固定透明PPH組套內(nèi)肛門鏡，置入 “肛門鏡縫扎器”在距齒狀線上3 cm處，以2-0號(hào)可吸收線自截石位6點(diǎn)進(jìn)針，避開痔動(dòng)脈，在直腸黏膜下層荷包縫合一周，12點(diǎn)帶7號(hào)絲線牽引，退出 “肛門鏡縫扎器”，旋開吻合器至最大位置，吻合器頭端置入直腸荷包縫合上方，緊貼吻合器中心桿，收緊縫合線并打結(jié)，用帶線器將荷包線和對(duì)側(cè)牽引線自吻合器側(cè)孔引出，適當(dāng)拉緊結(jié)扎線，同時(shí)旋緊關(guān)閉吻合器至安全擊發(fā)區(qū)，擊發(fā)吻合器，1 min后松開，退出吻合器。修剪外痔皮贅，觀察有無活動(dòng)性出血，縫扎止血，肛內(nèi)填塞明膠海綿及油紗，包扎固定，結(jié)束手術(shù)。

4.術(shù)后處理

兩組患者均術(shù)后6 h恢復(fù)半流質(zhì)飲食，并根據(jù)情況逐漸恢復(fù)正常飲食。用復(fù)方黃柏洗液坐浴2次/d，清潔換藥2次/d，術(shù)后予頭孢地嗪2.0 g靜滴2次/d，連續(xù)用藥3 d。

四、觀察指標(biāo)及方法

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后第1 d、3 d術(shù)后疼痛、出血、水腫等情況。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）記分［4］，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。創(chuàng)面水腫和出血評(píng)分參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)量化診斷指南［5］計(jì)分，評(píng)分越高，癥狀越明顯。術(shù)后隨訪一個(gè)月，根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］制定療效評(píng)價(jià)。治愈：癥狀和體征消失，痔核全部萎縮，創(chuàng)面完全愈合。顯效：癥狀和體征明顯改善，痔大部分萎縮，創(chuàng)面完全愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀和體征輕度改善，痔少部分萎縮或創(chuàng)面延遲愈合。未愈：術(shù)后超過1個(gè)月癥狀和體征均無改變或創(chuàng)面未愈。量化評(píng)分見表2。

圖1 以截石位標(biāo)注點(diǎn)位。以3、7、11點(diǎn)為第2套扎層面，1、5、9點(diǎn)為第1套扎層面?！駷樘自c(diǎn)位 ○為間隔非套扎點(diǎn)位

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總療效

RPH-4治療組和PPH對(duì)照組的治愈率分別為98.3%和93.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.26，P＜0.05），見表3。

二、兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間評(píng)分比較

治療組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組；治療組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表4。

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，RPH-4治療組在疼痛、出血、水腫評(píng)分值均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

討 論

混合痔是臨床上最常見的肛門疾病，國際衛(wèi)生組織報(bào)道指出，痔瘡的發(fā)病率約占總?cè)丝跀?shù)量的5.00%，約占肛門直腸疾病的87.25%，而混合痔的發(fā)病率占痔瘡發(fā)病率的7.00%［6］。在臨床上，一般表現(xiàn)為出血、脫出、水腫、疼痛等癥狀，現(xiàn)階段臨床上還是以保守及外剝內(nèi)扎術(shù)、M-M術(shù)、PPH術(shù)等為主的手術(shù)治療［7］，但術(shù)后諸多并發(fā)癥仍然讓患者痛苦不已，因此，尋求一種安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

表2 創(chuàng)面水腫與出血評(píng)分表

表3 兩組總有效率比較（例）

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間評(píng)分比較（±s）

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL） 住院時(shí)間（天）治療組 60 28.15±3.96 15.12±2.41 5.21±3.64對(duì)照組 60 35.04±4.11 24.61±3.14 8.42±4.20 t值 -9.351 -18.571 -4.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

RPH-4手術(shù)究其原理其實(shí)與PPH高度相似，均基于肛墊下移和靜脈曲張學(xué)說。前者將脫垂的痔上黏膜及較大痔核本體利用負(fù)壓裝置吸入套扎器中，然后用彈力線套扎住被吸組織的基底部，阻斷供血，使其持續(xù)性的缺血，直至壞死、脫落，以達(dá)到懸吊、斷流的目的。后者是利用吻合器環(huán)形切除直腸與肛管交界上2 cm～3 cm處的痔上黏膜及黏膜下層組織，進(jìn)行端端自動(dòng)切割吻合，以達(dá)到上提肛墊組織、恢復(fù)肛墊的正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、切斷痔核靜脈血流的目的。PPH術(shù)在臨床上已經(jīng)得到許多學(xué)者的認(rèn)可，但其仍然存在術(shù)中血腫、術(shù)后吻合釘脫落、大出血、肛門狹窄、肛門失禁、墜脹不適等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明［8］PPH術(shù)后大出血發(fā)生率為1%～5%，術(shù)中吻合口經(jīng)檢查需要縫合止血者達(dá)75%。仲超祥［9］研究說明，由于PPH術(shù)中荷包縫合進(jìn)針、吻合旋鈕松緊度、吻合口閉合時(shí)間過長(zhǎng)等原因會(huì)導(dǎo)致術(shù)中血腫，術(shù)后出血等并發(fā)癥。英國的Sven等［10］研究術(shù)后狹窄發(fā)生率3.1%。

本研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谏鲜鼋Y(jié)果研究，筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)：（1）較PPH術(shù)相比，鋸齒狀RPH-4術(shù)無出血性操作，減少血腫，出血等情況，更為安全；（2）雙層面、可選擇性的多點(diǎn)位鋸齒線套扎的設(shè)計(jì)，其雙重懸吊效果較PPH術(shù)環(huán)形切除的懸吊更為精準(zhǔn)、理想。且對(duì)組織損傷少、出血少、肛墊組織保護(hù)更多，間斷性的點(diǎn)位套扎最大程度上減少了PPH環(huán)切術(shù)后吻合口狹窄的概率；（3）聯(lián)合外痔切縫，可減少術(shù)后肛緣水腫幾率，縫合傷口愈合時(shí)間縮短，肛門更加光滑美觀。（4）彈力線強(qiáng)度高，表面摩擦力大，套扎后不易滑脫，更不易斷裂，其可持續(xù)性極度緊縮的特點(diǎn)，能明顯提高套扎效果。較PPH術(shù)環(huán)狀切除直腸黏膜更為簡(jiǎn)單、安全、有效；（5）鋸齒狀RPH-4術(shù)選擇性多平面、多點(diǎn)錯(cuò)位套扎雙重作用，達(dá)到上提肛墊效果，PPH雖然也能達(dá)到上提肛墊的效果，但其損傷組織多，對(duì)痔核的選擇性切除局限性大；（6）對(duì)女性患者來說，暫無鋸齒狀RPH-4術(shù)導(dǎo)致直腸陰道瘺的報(bào)道，而阮寧［11］報(bào)道指出PPH術(shù)后直腸陰道瘺的發(fā)生率為1.8%。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分比較（±s，分）

疼痛 出血 水腫術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后1天 術(shù)后3天治療組 3.24±0.86 1.68±0.96 2.04±0.86 1.68±0.96 2.44±0.86 1.68±0.96對(duì)照組 5.86±0.94 2.39±1.02 3.25±1.04 2.14±1.16 3.16±1.07 2.41±0.84 t值 -15.879 -3.901 -6.914 -2.335 -4.068 -4.424 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別

綜上所述，鋸齒狀自動(dòng)彈力線套扎加外痔切縫術(shù)較痔上黏膜環(huán)切術(shù)在治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔的臨床效果上更為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。