二例應(yīng)用NOSES聯(lián)合ERAS治療的結(jié)腸癌患者的報(bào)道

李洪明 刁德昌 柯乙森 李杰 易小江 盧新泉 鄧晨暉 單葵順 萬進(jìn)

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）目前廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外的結(jié)直腸外科手術(shù)領(lǐng)域。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）同樣屬于目前微創(chuàng)外科領(lǐng)域的焦點(diǎn)話題，其中在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用最為成熟。二者目標(biāo)一致，涵蓋范圍與學(xué)科有類似之處，那么能否讓二者有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮出更大的協(xié)同作用呢？廣東省中醫(yī)院結(jié)直腸外科和麻醉科在這方面做了一些探索工作。

一、病例摘要

患者1，陳某某，男，41歲，BMI：30.85 kg/m2，既往無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，因“大便習(xí)性改變1個(gè)月”入院，腸鏡：距肛門約30 cm可見一大小約30 mm×30 mm腫物，活檢病理提示：（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌；CT：乙狀結(jié)腸局部腸壁增厚，符合腸癌（CT分期T2N0M0）（見圖1）。入院診斷：乙狀結(jié)腸癌（cT2N0M0）。于2019年9月11日行腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（NOSES Ⅳ式），采用2人3孔法，手術(shù)用時(shí)90分鐘，術(shù)中留置盆腔引流管1條及尿管。術(shù)后迅速拔除氣管插管，并拔除尿管，患者自行走回病房。術(shù)后4小時(shí)開始全流飲食，第二天拔除盆腔引流管。術(shù)后1、3天復(fù)查血常規(guī)分別為10.90×109/L和9.36×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白分別為34.96 mg/L和24.59 mg/L。術(shù)后病理：（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌，部分區(qū)域分泌黏液（約5%），病理學(xué)分期：pT2N0M0。術(shù)后4天順利出院。

患者2，梁某某，男，53歲，BMI：23.6 kg/m2，因“大便習(xí)性改變3個(gè)月”入院，既往糖尿病病史，無高血壓、冠心病等病史，腸鏡：距肛門約20 cm可見一菜花樣腫物，活檢病理提示：（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌。CT：直腸上段與乙狀結(jié)腸交界處附近腸壁增厚，符合乙狀結(jié)腸癌（CT分期T3N1M0）（見圖2）。入院診斷：乙狀結(jié)腸癌（cT3N+M0）。于2019年10月30日行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（NOSESⅣ式），同樣采用2人3孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)用時(shí)100分鐘，術(shù)中留置盆腔引流管1條。術(shù)后迅速拔管，術(shù)后自行走回病房。術(shù)后4小時(shí)開始全流飲食，第二天拔除盆腔引流管。術(shù)后1、3、5天復(fù)查血細(xì)胞分析分別為5.84×109/L、3.90×109/L和3.36×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白分別為16.68 mg/L、15.56 mg/L和9.57 mg/L。術(shù)后病理：（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌，病理學(xué)分期：pT3N0M0。術(shù)后5天順利出院。

圖1 患者1檢查圖像。1A：患者1電子腸鏡圖像（圖示病灶為腫瘤）；1B：患者1增強(qiáng)CT圖像（白色箭頭示腫瘤位置）

圖2 患者2檢查圖像。2A：患者2電子腸鏡圖像（圖示病灶為腫瘤）；2B：患者2增強(qiáng) CT圖像（白色箭頭示腫瘤位置）

圖3 患者自行走回病房

二、討論

NOSES是指使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)［1］。1993年，由Franklin等［2］首次報(bào)道結(jié)直腸腫瘤經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)。目前，NOSES已廣泛應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個(gè)組織器官，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科等各個(gè)領(lǐng)域，是整個(gè)微創(chuàng)外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題［1，3-8］。王錫山［1，6］根據(jù)不同的腫瘤位置及取標(biāo)本方式提出了NOSES十式。中國NOSES聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)NOSES專委會(huì)分別于2017年和2019年發(fā)布了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017版）》和《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019版）》［6，9］。專家共識(shí)中對NOSES應(yīng)用的基本要求、適應(yīng)證和禁忌證等方面均做了明確規(guī)定。

丹麥Henrik Kehlet教授于1997年首先提出ERAS的概念［10］。ERAS是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）處理的一系列優(yōu)化措施［11］，核心理念就是優(yōu)化手術(shù)流程，減輕疼痛刺激，減少手術(shù)和麻醉對患者生理和心理的創(chuàng)傷和應(yīng)激，減少并發(fā)癥，保證患者的就醫(yī)安全，提高患者的就醫(yī)舒適度，達(dá)到外科患者術(shù)后快速、有質(zhì)量的康復(fù)［11］。ERAS是一項(xiàng)整合和優(yōu)化的系統(tǒng)工程，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的全程管理，需要多學(xué)科醫(yī)生（包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、疼痛管理醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、心理醫(yī)生等）協(xié)作，也需要醫(yī)患之間的緊密配合，以及醫(yī)院和政府等行政管理部門積極參與［2-14］。2005年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(huì)（European society for clinical nutrition and metabolism，ESPEN）提出了統(tǒng)一規(guī)范的結(jié)直腸手術(shù)ERAS圍手術(shù)期的整體管理方案［15］。ERAS目前在眾多學(xué)科得到廣泛應(yīng)用并取得了令人滿意的效果，其中尤其以結(jié)直腸外科的開展最為成熟。

廣東省中醫(yī)院結(jié)直腸外科和麻醉科在“極致微創(chuàng)手術(shù)、精準(zhǔn)麻醉、快速康復(fù)”方面多次進(jìn)行了深入討論，筆者認(rèn)為ERAS和NOSES手術(shù)的核心理念是一致的，都是為了能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，讓患者能夠達(dá)到快速康復(fù)的目的，內(nèi)容包含術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉與鎮(zhèn)痛，外科干預(yù)及術(shù)后康復(fù)的全程團(tuán)隊(duì)管理。那么，能否讓二者得到有機(jī)整合，發(fā)揮更大的效果呢？我們最近做了一些探索，為上面兩位患者“量身定制”了ERAS理念指導(dǎo)下的快速通道麻醉＋腹腔鏡直腸癌根治術(shù)＋NOSES術(shù)。

首先是嚴(yán)格的病例篩選，需要充分的術(shù)前評估，包括腫瘤本身的評估（部位、大小、TNM分期等）、患者一般狀況的評估（心肺情況、基礎(chǔ)疾病情況、營養(yǎng)狀況等）。篩選出符合適應(yīng)證的患者，會(huì)對患者及其家屬進(jìn)行充分的術(shù)前宣教，減輕患者的焦慮和緊張情緒，指導(dǎo)患者配合手術(shù)、麻醉及術(shù)后康復(fù)，而患者的積極配合是整個(gè)診療過程成功的關(guān)鍵因素之一。

其次是術(shù)中措施，這也是整個(gè)治療過程的核心環(huán)節(jié)。我們選擇的術(shù)式是三孔法腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，經(jīng)過精細(xì)的解剖、熟練的操作、較短的手術(shù)時(shí)間，同時(shí)結(jié)合NOSES技術(shù)，經(jīng)過極致微創(chuàng)操作，將手術(shù)操作的創(chuàng)傷和應(yīng)激降低到最低。術(shù)中護(hù)理方面，注意采取保溫措施，包括使用暖風(fēng)機(jī)、輸血加溫器、輸液恒溫器等，預(yù)防低體溫相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)。

麻醉方面，首先宜選擇短效類麻醉藥物組合。目前我們主要以靶控輸注靜脈麻醉藥物丙泊酚伍用超短效阿片類藥物瑞芬太尼實(shí)行全麻誘導(dǎo)及維持。另外，在麻醉維持階段也可考慮復(fù)合使用七氟烷等短效吸入性麻醉藥物。其次是麻醉監(jiān)測，術(shù)中除必要的基本生命體征監(jiān)測外，我們還常規(guī)實(shí)施Narcotrend連續(xù)監(jiān)測麻醉和鎮(zhèn)靜深度以及全程肌松監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整麻醉和肌松等藥物的用量，維持適宜的麻醉深度和良好的肌松狀態(tài)，創(chuàng)造滿意手術(shù)條件的同時(shí)，避免手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉藥和肌松藥的過多殘留，達(dá)到精準(zhǔn)麻醉的理想效果。而且，患者的肌松恢復(fù)情況，也是決定患者術(shù)后能否早期安全下地行走的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第三，在圍術(shù)期液體治療方面，我們采取以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性容量治療策略，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)器官功能。最后，完善的疼痛管理和術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的預(yù)防是實(shí)現(xiàn)ERAS的必要措施。嚴(yán)格來講，疼痛管理其實(shí)涵蓋了整個(gè)圍手術(shù)期，而多模式鎮(zhèn)痛方式仍是我們的不二之選。包括術(shù)前應(yīng)用非甾體類抗炎藥實(shí)施超前鎮(zhèn)痛、實(shí)施超聲引導(dǎo)下軀干神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，術(shù)中應(yīng)用超短效阿片類藥物瑞芬太尼，術(shù)后盡早給予靜脈自控鎮(zhèn)痛等綜合措施，不僅有效地緩解了患者圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到較為全面的鎮(zhèn)痛效果，而且減少了全麻藥物的用量，降低了術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而加快了患者術(shù)后康復(fù)，使患者術(shù)后步行回病房成為了可能。

患者回到病房后，主管護(hù)士會(huì)對患者進(jìn)行疼痛評估和日常生活能力評估，疼痛評估采用數(shù)字評分法，日常生活能力評估采用Barthel指數(shù)量表。評估患者術(shù)后活動(dòng)能力。術(shù)后記錄患者排氣排便時(shí)間。術(shù)后1、3、5天會(huì)復(fù)查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、白介素6（IL-6）與前列腺素2（PEG2）評估患者炎癥反應(yīng)。最后經(jīng)全面評估后，兩位患者分別于術(shù)后第4天和第5天出院?；颊叱鲈汉?，科室會(huì)跟蹤隨訪患者的健康恢復(fù)情況。

綜上，這兩例患者在經(jīng)歷了結(jié)直腸癌根治術(shù)后，能夠順利地從手術(shù)室走回病房，取決于手術(shù)、麻醉、護(hù)理的團(tuán)體協(xié)作。其中極致微創(chuàng)手術(shù)是核心步驟，精準(zhǔn)麻醉是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，疼痛管理是成功保障，再加上嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備、完整的術(shù)后隨訪，使得患者身心應(yīng)激和創(chuàng)傷最小化，全部流程統(tǒng)籌管理，真正的快速康復(fù)是這些完整鏈條優(yōu)化的必然結(jié)果。隨著全程管理的優(yōu)化，患者自行走回病房就會(huì)成為順理成章的行為。而該模式能夠改善患者的手術(shù)體驗(yàn)，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療安全性的同時(shí)縮短住院時(shí)間，提高病床周轉(zhuǎn)率，減少住院費(fèi)用。有望通過后續(xù)大樣本病例的進(jìn)一步驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)降低病種總體治療費(fèi)用、降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)。因此，我們認(rèn)為，在ERAS理念的指導(dǎo)下，經(jīng)歷了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合NOSES的患者，在全程管理優(yōu)化的模式下，患者術(shù)后自行走回病房是安全可行的，而且意義深遠(yuǎn)。