改良單荷包四點牽引PPH在環(huán)狀混合痔中的應(yīng)用

林承志 徐乾輝 林立英 劉文熾 黃國良 陳少全, 張再重, 王烈,

痔是最常見的肛腸疾病，約占肛腸類疾病的75%，可發(fā)生于任何人群［1］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）目前廣泛應(yīng)用于痔的手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)PPH多采取單荷包單點牽引法，易出現(xiàn)縫合深度過深、縫合位置較高等現(xiàn)象，從而引起繼發(fā)性出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥。因此，在傳統(tǒng)PPH的基礎(chǔ)上，我們提出了改良PPH技術(shù)治療環(huán)狀混合痔，保證切除足夠的痔上黏膜寬度及黏膜的完整性、出血量較小，最大限度地減輕患者術(shù)后痛苦。本研究對改良單荷包四點牽引PPH與傳統(tǒng)單荷包單點牽引PPH結(jié)果進(jìn)行對比，探討改良單荷包四點牽引PPH的治療效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年1月至2019年1月就診于聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院普通外科進(jìn)行治療的140例環(huán)狀混合痔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2006年制定的《痔臨床診治指南》［3］內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）分級為Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔；（3）結(jié)合肛門鏡檢、直腸指診、肛門彩超證實為內(nèi)痔；（4）年齡在20～65歲之間，男女不限；（5）患者知情手術(shù)，自愿簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）原有肛門部手術(shù)史；（3）直腸占位性疾?。唬?）凝血功能障礙者；（5）心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全及重度營養(yǎng)不良，不能耐受手術(shù)者；（6）伴有惡性腫瘤患者；（7）拒絕治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失訪；（2）誤納；（3）研究中因各種原因終止治療或中途改用其他治療者；（4）患者依從性差，不遵守研究的要求，明顯違反本方案。

采用隨機數(shù)字表分為改良組、傳統(tǒng)組，各70例；改良組采用單荷包四點牽引PPH，傳統(tǒng)組采用單荷包單點牽引PPH。所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行治療。兩組患者在年齡、性別、患病時間、痔的程度以及術(shù)前癥狀基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本情況對比［例（%）］

二、手術(shù)方式

所有患者均接受術(shù)前腸道準(zhǔn)備和圍手術(shù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，充分?jǐn)U肛。

1.改良組：（1）套線制作：用2-0/T絲線打結(jié)，中間留置6 mm線圈（圖1）；（2）肛緣預(yù)置固定縫線：用2-0/T絲線在肛周2點、5點、8點、11點預(yù)置固定縫線；（3）肛門鏡內(nèi)芯輕柔充分?jǐn)U肛，置入肛管擴張器，取出內(nèi)芯，根據(jù)肛管的長短不同靈活進(jìn)退肛門鏡，利用預(yù)置固定縫線將肛門鏡固定（圖2）；（4）套線式牽引線置入：借助肛門鏡將縫扎器置入，用2-0的prolene線自3點處開始通過順時針旋轉(zhuǎn)縫扎器在齒狀線上緣3 cm～4 cm縫合荷包，如果內(nèi)痔過大也可直接從內(nèi)痔進(jìn)針，深度為黏膜下層，單荷包縫合，在6點、9點、12點處置入套線式牽引線（圖3）；（5）將吻合器的頭部深入到荷包縫合圈上方，收緊荷包線打結(jié)，觀察組織是否完全收緊在中心桿周圍，將牽引線從吻合器側(cè)孔部位引出，連同吻合器一同均勻牽引，收緊吻合器后將保險打開，激發(fā)吻合器，持續(xù)壓迫30 s后將吻合器從肛管內(nèi)取出，檢查黏膜環(huán)的完整性及均勻程度（圖4）。

圖1 牽引線制作示意圖

圖2 擴肛器暴露，四點固定法

圖3 單荷包縫合，牽引線四點牽引

圖4 術(shù)后均勻?qū)挾鹊酿つきh(huán)

2.傳統(tǒng)組：擴肛器充分?jǐn)U肛，取出內(nèi)芯，固定擴肛器；在齒狀線上方3 cm～4 cm處用7號帶針線在 9點痔核明顯處開始，按順時針沿黏膜下層行荷包縫合1周；將張開的吻合器前端的釘座伸入荷包平面上方，收緊荷包線并打結(jié)，在勾線器的幫助下將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，適度牽拉縫線，使脫垂的黏膜組織進(jìn)入吻合器頭部的空腔內(nèi)，收緊吻合器后將保險打開，激發(fā)吻合器，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30 s，完成吻合后松開吻合器并緩慢退出；觀察有無出血，將凡士林紗條和紗布置于肛門內(nèi)，并用敷料覆蓋肛門。

三、觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.觀察指標(biāo)

主要結(jié)果：兩組臨床療效、切除痔上黏膜環(huán)的寬度（cm）、均勻程度、痔核回縮程度；次要結(jié)果：手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（mL）、住院時間、住院費用、術(shù)后1天、7天、14天癥狀及體征，術(shù)后并發(fā)癥（肛門狹窄、肛門墜脹等）和隨訪的情況。

黏膜環(huán)均勻程度判定：具有成圈黏膜環(huán)、帶有肌肉組織、切除黏膜環(huán)的寬度差小于0.5 cm。

2.療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)［4］，其標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）治愈：患者術(shù)后觀察無便血、肛門不適及肛門脫垂等癥狀；（2）有效：患者痔核縮小；術(shù)后觀察出現(xiàn)便血，肛門不適及肛門脫垂等癥狀，但癥狀較輕；（3）無效：患者臨床癥狀體征均無改善?？傮w有效率=治愈率＋有效率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床療效比較

改良組與傳統(tǒng)組均成功完成手術(shù)，兩組治療總體有效率為100%，均沒有無效患者。改良組與傳統(tǒng)組治愈率分別為95.71%和82.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.048，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

二、術(shù)中情況比較

兩組的手術(shù)時間（t=1.081，P＞0.05）、術(shù)中出血（χ2=0.085，P＞0.05）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。改良組術(shù)中切除的黏膜環(huán)的寬度（t=12.772，P＜0.05）、黏膜環(huán)均勻例數(shù)（χ2=7.368，P＜0.05）、及痔核完全回縮例數(shù)（χ2=6.048，P＜0.05）均優(yōu)于傳統(tǒng)組，見表3。

三、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較

兩組在術(shù)后第1天，第3天，第7天的VAS疼痛評分（t1d=0.731，t3d=1.062，t7d=1.243，P＞0.05），術(shù)后出血，感肛門墜脹，肛門狹窄差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.773，P＞0.05）；改良組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率為8.57%，比傳統(tǒng)組少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.773，P＞0.05）。同時，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪12個月，改良組無復(fù)發(fā)病例，傳統(tǒng)組出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.14%，改良組復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組（χ2=5.185，P＜0.05），見表4。

表3 兩組的術(shù)中情況比較［±s，例（%）］

表3 兩組的術(shù)中情況比較［±s，例（%）］

黏膜環(huán)均勻 痔核回縮均勻 不均勻 完全 不完全改良組 70 24.30±2.65 3.62±0.65 6（8.57） 66（94.29） 4（5.71） 67（95.71） 3（4.29）傳統(tǒng)組 70 23.80±2.82 2.33±0.54 7（10.00） 55（78.57） 15（21.43） 58（82.86） 12（17.14）檢驗值 t=1.081 t=12.772 χ2=0.085 χ2=7.368 χ2=6.048 P值 0.282 ＜0.001 0.771 0.007 0.014組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 黏膜環(huán)寬度（cm） 術(shù)中出血

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較（±s）

指標(biāo) 改良組（n=70） 傳統(tǒng)組（n=70） 檢驗值 P值術(shù)后并發(fā)癥［例（%）］術(shù)后出血 2（2.86） 5（7.14） χ2=1.353 0.245肛門墜脹 3（4.29） 7（10.00） χ2=1.723 0.189肛門狹窄 1（1.43） 2（2.86） χ2=0.341 0.559合計 6（8.57） 14（20.00） χ2=3.773 0.053復(fù)發(fā)［例（%）］ 0（0.00） 5（7.14） χ2=5.185 0.022術(shù)后疼痛（VAS評分）術(shù)后第1天 3.18±2.74 3.56±3.38 t=0.731 0.466術(shù)后第3天 2.39±1.58 2.68±1.65 t=1.062 0.290術(shù)后第7天 1.01±0.98 1.23±1.11 t=1.243 0.216住院時間（天） 3.83±1.01 3.89±1.11 t=0.335 0.739

討 論

PPH普遍應(yīng)用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及環(huán)狀混合痔的治療。文獻(xiàn)報道常規(guī)PPH術(shù)后會出現(xiàn)痔核回縮不全、術(shù)后出血、疼痛、肛門墜脹等并發(fā)癥，影響預(yù)后［4］。許多學(xué)者認(rèn)為PPH術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率與荷包縫合技術(shù)相關(guān)，因此對常規(guī)PPH提出多種改良方式，對痔核回縮、術(shù)后出血、疼痛、肛門墜脹等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率有一定的改善［6］。

目前，國內(nèi)外學(xué)者提出多種荷包縫合及牽引技術(shù)：如常規(guī)單荷包單點牽引、單荷包雙點牽引、雙荷包雙點牽引等，但是不同的荷包縫合牽引技術(shù)帶來臨床效果也不盡相同［7-8］。傳統(tǒng)單荷包單點牽引是一種不平衡牽引法，易出現(xiàn)吻合位置低，痔核回縮不全，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高。單荷包雙點牽引，受力點主要在左右兩側(cè)的牽引線上，中間的黏膜沒有受到牽引，往往切除的黏膜環(huán)呈兩端寬中間窄，形狀像啞鈴［9］。雙荷包縫合與單荷包縫合相比可切除一定寬度的痔上黏膜，但雙荷包縫合一般需要10次以上進(jìn)出針次，血腫的發(fā)生率明顯增加；導(dǎo)致視野不清，影響后續(xù)進(jìn)針；同時不能很好地掌握雙荷包的間距，導(dǎo)致切除的黏膜環(huán)不滿意，手術(shù)效果差，延長了手術(shù)時間［10］。

PPH重點在于荷包縫合的方式以及牽引技術(shù)的配合，當(dāng)荷包線受多點牽引時，整個荷包線受到同一水平力均勻牽引，受力均勻，使痔上黏膜進(jìn)入吻合器頭端的釘倉內(nèi)，并通過牽引線調(diào)節(jié)牽引力的大小，盡可能切除足夠完整均勻黏膜環(huán)。本研究在此基礎(chǔ)上，提出單荷包四點牽引PPH，前、后、左、右四點牽引就能使黏膜環(huán)受到均勻的牽引力，是一種平衡的牽引力方法，提供更可靠的控制，能夠保證切除的黏膜環(huán)完整均勻，并且根據(jù)痔的程度分級，可以調(diào)節(jié)牽引力的大小，完成有效的切除［11］。

本研究對比單荷包四點牽引PPH與傳統(tǒng)單荷包單點牽引PPH，改良組患者治愈率為95.71%，明顯高于對照組82.86%。改良組術(shù)后痔核完全回縮率達(dá)到95.71%，高于對照組。改良組在黏膜環(huán)寬度、均勻完整程度、及痔核回縮程度及復(fù)發(fā)率方面，均優(yōu)于對照組，治療效果值得肯定（圖5）。同時與對照組相比并不會增加住院時間。改良組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與近年國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果基本一致［12］。隨訪12個月，改良組無復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率低于對照組。單荷包四點牽引PPH具有以下優(yōu)勢：（1）套線制作及置入，在肛門四周預(yù)留肛門擴肛器固定線，可一人完成整個操作；（2）四點牽引的作用使荷包線能夠在同一水平均勻受力；（3）可根據(jù)痔嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)牽引線力度，有效切除黏膜環(huán)，提高黏膜環(huán)的均勻度及寬度。

單荷包四點牽引PPH的操作注意事項與體會如下：（1）建議使用2-0的prolene線，該線表面光滑，在縫合時能夠減少出血；同時可以承受一定程度的牽引力；（2）縫合于黏膜下層，若縫合深度過淺，不能起到很好的牽拉作用，易造成黏膜撕裂，需重新縫合；若縫合過深，易造成肛門疼痛及狹窄吻合，甚至無法完成吻合；曾有女性患者因縫合過深造成嚴(yán)重的直腸瘺陰道［13］；（3）在齒狀線上方0.5 cm～1.0 cm處進(jìn)行牽拉效果最好，需要注意的是若縫合高度高于2 cm，痔核回縮效果差，若縫合高度低于0.5 cm，則肛墊及齒狀線被損傷的幾率增大；（4）整個荷包線在牽引過程中應(yīng)處于一個平面；（5）前一出針點與后一進(jìn)針點要緊靠，若放置套線間距過大，在牽拉時會造成黏膜不能被有效拉入吻合器釘倉內(nèi)，導(dǎo)致黏膜切割不全；（6）荷包線打結(jié)時不應(yīng)太緊，否則不易牽拉，黏膜不易進(jìn)入釘倉內(nèi)，應(yīng)配合牽引力，最大限度切除黏膜環(huán)；（7）根據(jù)痔的嚴(yán)重程度，調(diào)整合適的牽引力大小，在吻合器收緊時，四點牽引力需均勻，使黏膜能夠均勻地進(jìn)入釘倉［14］。

綜上，應(yīng)用單荷包四點牽引PPH治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，可以切除更寬、更均勻、更完整的黏膜環(huán)，使痔核回縮更完全，減少并發(fā)癥。痔核的有效回縮可降低痔的復(fù)發(fā)率，治療效果及預(yù)后值得肯定。

圖5 術(shù)中術(shù)后效果圖。5A：術(shù)前癥狀體征；5B：術(shù)中切除完整黏膜環(huán)后；5C：術(shù)后痔核回縮效果