腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)圍手術(shù)期加強口服營養(yǎng)補充的臨床觀察

龔龍波 梁春暉 謝志遠 潘冬

胃腸道腫瘤患者大多存在不同程度的營養(yǎng)不良，圍手術(shù)期如何進行合理有效的腸內(nèi)營養(yǎng)治療一直被關(guān)注和探討［1-3］。在腹腔鏡漸趨成為結(jié)直腸癌治療的首選方式及加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，患者術(shù)后康復(fù)速度有了顯著的提升［4-6］。結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性和療效也得到了廣泛的認可，如早期經(jīng)口進食等措施已寫進結(jié)直腸癌手術(shù)加速康復(fù)外科指南［7］。本研究旨在探討腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者在早期經(jīng)口進食的基礎(chǔ)上，進一步加強圍手術(shù)期的口服營養(yǎng)補充（oral nutrition supplements，ONS），觀察其臨床療效。

資料與方法

一、研究對象

選擇2018年7月至2019年7月徐州市中心醫(yī)院胃腸外科收治的擬行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者100例作為研究對象。病例納入標準：（1）首次經(jīng)腸鏡及病理學確診的結(jié)直腸癌患者；（2）術(shù)前檢查無遠處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前未行新輔助化療及放療；（4）無免疫功能異常者、無合并重大代謝性及內(nèi)分泌疾病、無其他心肺等重大器官疾??；（5）擬行腹腔鏡治療；（6）患者知情同意。病例排除標準：（1）術(shù)中患者行小腸或結(jié)腸造口；（2）患者不能耐受口服腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)前按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為加強ONS組及常規(guī)組各50例，兩組患者均由同一組醫(yī)師實施手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中造口患者退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施。

二、研究方法

1.常規(guī)組：常規(guī)組的患者術(shù)前不留置胃管，術(shù)前正常進食，術(shù)前晚口服硫酸鎂50 g＋5%葡萄糖氯化鈉注射液（或0.9%氯化鈉注射液）1 000 mL作腸道清潔準備，不機械性腸道準備，術(shù)后早期經(jīng)口進食［8］，術(shù)后6 h ～12 h開始飲水及流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d～4 d逐步轉(zhuǎn)為普通飲食，根據(jù)患者進食情況輔以部分靜脈營養(yǎng)。

2.加強ONS組：在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，患者術(shù)前2 d～3 d每天口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司）1 000 mL，術(shù)后第1天開始，即可加用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，要求少食多餐，根據(jù)患者耐受情況逐步加量，進食時首選腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。術(shù)后第3 d～7 d，每天加用口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液在500 mL ～1 000 mL，根據(jù)患者進食情況輔以部分靜脈營養(yǎng)。

兩組患者其他圍手術(shù)期處理均執(zhí)行同一標準，如早期下床活動、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。兩組患者執(zhí)行同一出院標準，即停止靜脈輸液、拔除引流管、血細胞分析及體溫正常、能自主活動并自愿出院。所有患者均復(fù)診并隨訪，預(yù)期隨訪5年。

三、觀察指標

檢測患者術(shù)前及術(shù)后第7 d的白蛋白及前白蛋白水平；記錄患者術(shù)后首次排氣排便時間、住院費用及住院時間；統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏、切口感染及心肺并發(fā)癥、腹脹、腹瀉等。

四、統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

共93例完成臨床試驗，其中加強ONS組43例，常規(guī)組50例。ONS組中5例術(shù)后不能按量服用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液而退出研究，2例行術(shù)中造口，退出臨床試驗。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

一、兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

加強ONS組與常規(guī)組比較，術(shù)前前白蛋白及白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后第7 d復(fù)查，加強ONS組的前白蛋白及白蛋白水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

二、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較

加強ONS組與常規(guī)組圍手術(shù)期并發(fā)癥如肺部感染、切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，平均住院時間（t=0.2069，P=0.8366）差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后首次排氣排便時間差異有統(tǒng)計學意義［（49.2±10.3）h vs.（60.5±13.1）h，t=-4.5696，P＜0.001］（表3）。加強ONS組術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率為90.0%（45/50），其中1例為直腸癌患者術(shù)中吻合口血供欠佳，行小腸造口而退出試驗，術(shù)后仍口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液；1例患者術(shù)后考慮費用問題退出試驗，2例均能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而統(tǒng)計在內(nèi)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

臨床資料 加強ONS組（43例）常規(guī)組（50例） 統(tǒng)計值 P值性別［例（%）］ χ2=0.076 0.783男27（62.8） 30（60）女16（37.2） 20（40）年齡（歲） 58.8±12.0 61.3±10.6 t=-1.0668 0.2889體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 22.8±2.9 23.1±3.1 t=-0.4793 0.6329手術(shù)時間（min） 128.3±20.5 122.1±18.8 t=1.5207 0.1318手術(shù)類型 χ2=0.544 0.762右半結(jié)腸切除術(shù) 16 15左半結(jié)腸切除術(shù) 6 8直腸癌根治術(shù) 21 27

表2 兩組患者手術(shù)前后前白蛋白及白蛋白水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后前白蛋白及白蛋白水平的比較（±s）

組別 例數(shù)前白蛋白（mg/L） 白蛋白（g/L）術(shù)前1天 術(shù)后第7天 術(shù)前1天 術(shù)后第7天加強ONS組 43 231.0±60.2 288.4±58.6 36.6±5.5 40.1±4.4常規(guī)組 50 225.6±57.7 239.8±71.8 35.8±5.7 36.2±6.6 t值 0.4411 3.5386 0.6858 3.2948 P值 0.6602 0.0006 0.4946 0.0014

討 論

在加速康復(fù)外科理念的圍手術(shù)期處理指南中［9］，腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后推薦早期經(jīng)口進食是安全有效的，已得到了較廣泛的驗證。相比傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌術(shù)后需等待患者胃腸功能恢復(fù)后才進食，早期經(jīng)口進食能有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進胃腸功能的恢復(fù)。而一般患者術(shù)后早期經(jīng)口進食大多為稀飯、魚湯、肉湯等食物，能為患者補充的熱卡普遍不高且參差不齊。為更好地進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持以期達到最好的預(yù)期效果，本研究在早期經(jīng)口進食理念的基礎(chǔ)上將口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液作為口服營養(yǎng)補充，并要求進食時首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，加強了術(shù)前及術(shù)后的口服營養(yǎng)補充，由于患者術(shù)前已口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，術(shù)后繼續(xù)服用時耐受度均較高，除5例術(shù)后不能按量服用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液而退出研究，加強ONS組術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率為90.0%（45/50），耐受率較高。本研究結(jié)果顯示，加強ONS組排氣排便時間明顯提前，差異有統(tǒng)計學意義，提示加強ONS組能更有利于患者腸道功能的恢復(fù)。在最新的中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會［10］、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）［11］及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［12］營養(yǎng)治療指南中均推薦首選ONS，需要每日補充一定的熱量（400～900 kcal/d），而日常流質(zhì)飲食則不能有效達到該標準。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥比較（±s）

并發(fā)癥［例（%）］肺部感染 切口感染 吻合口漏加強ONS組 43 49.2±10.3 7.5±2.1 2（4.65） 1（2.33） 2（4.65）常規(guī)組 50 60.5±13.1 7.4±2.5 1（2.00） 1（2.00） 3（6.00）統(tǒng)計值 t=-4.5696 t=0.2069 P值 ＜0.001 0.8366 0.894組別 例數(shù) 術(shù)后首次排氣排便時間（h） 平均住院時間（天）

據(jù)中國結(jié)直腸患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，結(jié)直腸患者術(shù)前普遍存在營養(yǎng)不良的狀態(tài)，加強有效的營養(yǎng)支持至關(guān)重要，可以達到近期及遠期獲益［13-14］。血清前白蛋白及白蛋白水平能客觀地反應(yīng)患者的營養(yǎng)狀況［15］。在本研究中，結(jié)直腸患者術(shù)前前白蛋白及白蛋白水平均較低，而在加強ONS組中，患者術(shù)前術(shù)后均口服500 mL～1 000 mL的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，術(shù)后第7天查前白蛋白及白蛋白水平，較常規(guī)組有明顯提高（P＜0.05），而兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，提示加強ONS補充安全有效，加強ONS沒有增加吻合口漏等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率（P＞0.05）。結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良加上手術(shù)應(yīng)激，會導(dǎo)致患者免疫功能障礙，高分解代謝等增加機體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，導(dǎo)致吻合口漏、切口感染及肺部感染等并發(fā)癥，而有效的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可維護患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)和代謝需求，維護器官功能，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及促進患者康復(fù)［16］。由于本研究樣本較少，圍手術(shù)期并發(fā)癥并無明顯差異，但相信在充分和有效的口服營養(yǎng)補充下，患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥應(yīng)該顯著減少。國外有學者的研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸手術(shù)前后接受ONS的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且住院時間較短［17］。

早期經(jīng)口進食已受到廣泛的關(guān)注和重視，能促進患者的恢復(fù)，其主要作用除了促進胃腸功能恢復(fù)之外，也為患者提供了腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但不一定是有效而充分的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。如由患者自行進食，進食的熱量不能得到有效保障。本研究在早期經(jīng)口進食的基礎(chǔ)上，加強了圍手術(shù)期ONS，取得了較好的臨床效果，能進一步改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進消化道功能的恢復(fù)，相信隨著加速康復(fù)外科理念的普及，加強ONS會得到更廣泛的應(yīng)用和推廣，值得注意的是目前圍手術(shù)期加強ONS對患者遠期預(yù)后的影響仍無明確數(shù)據(jù)，本實驗設(shè)計了至少5年的隨訪，期望能提供一點數(shù)據(jù)分析。