調(diào)肝論治不孕經(jīng)驗(yàn)探析

洪建勛 孟萍 田群 龔怡慧

摘要：挖掘旴江醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人、全國(guó)名老中醫(yī)傅淑清經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“女子以肝和為貴”，女子肝腎同為先天。經(jīng)過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)前時(shí)代背景下排卵障礙性不孕中醫(yī)基本病機(jī)為腎虛肝郁。基于“女子以肝和為貴”理論思想，肝為厥陰之臟，而厥陰、少陽(yáng)又互為表里，故臨床對(duì)婦人之病實(shí)證多從少陽(yáng)，虛證多從厥陰論治。

關(guān)鍵詞：肝郁;不孕;辨證論治

中圖分類號(hào)：R271.14 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2020）09-0099-03

隨著二孩政策的放開(kāi)，門診前來(lái)求子的患者越來(lái)越多，其中因排卵障礙造成不孕的占有很高比例，中醫(yī)治療效果甚佳[1-4]。旴江醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人、全國(guó)名老中醫(yī)傅淑清教授認(rèn)為“女子以肝和為貴”，排卵障礙性不孕中醫(yī)基本病機(jī)為腎虛肝郁[5-8]，筆者遵其學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)肝法在臨床中治療該病取得良好效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 理論依據(jù)

早在《傅青主女科》中就強(qiáng)調(diào)了肝腎同源，腎旺肝疏為中子的必要因素[9]。一方面，人之生理發(fā)育與生殖機(jī)能盛衰均受制于先天腎氣。腎藏精，為男女生殖之精的來(lái)源，腎氣盛，天癸至，女子任脈通，太沖脈盛，月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，男子精氣溢瀉，姻媼之時(shí)，陰陽(yáng)相合，便可有子。另一方面，肝藏血、主疏泄，為剛臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽(yáng)，又為沖任二脈之所系，沖為血海，任為陰脈之海、主胞胎。女子一生以血為用，而血為氣配。肝腎之間關(guān)系密切，肝藏血，腎藏精，精血可以互化。肝主疏泄，腎主封藏，二者一藏一泄，相反相成、相互制約，影響女子的月經(jīng)來(lái)潮和男子的泄精。再加上現(xiàn)今婦女不再是深養(yǎng)閨中，婦女也歷經(jīng)考試升職管理養(yǎng)家等工作生活重?fù)?dān)，即使生育也易出現(xiàn)多種焦慮，因此婦女在病理上肝氣郁結(jié)高發(fā)，故臨床上排卵障礙性不孕患者多見(jiàn)腎虛肝郁[10-12]。基于“女子以肝和為貴”理論思想，筆者以為肝本為厥陰之臟，而少陽(yáng)厥陰互為表里，故臨床對(duì)婦人之病實(shí)證多從少陽(yáng)，虛證多從厥陰論治，臨床常用柴胡加龍骨牡蠣湯治療排卵障礙不孕而證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼見(jiàn)肝郁血瘀者。

2 典型病案

患者，女，26歲，2018年4月28日，初診。主訴：未避孕同居1年未孕?；颊咭延?女，近一年來(lái)，月經(jīng)常需3-4個(gè)月且需注射或口服黃體酮方能來(lái)潮，本次月經(jīng)又推遲23 d未潮。觀其形體中等，膚色黃黑，面頰前額滿布粉刺，語(yǔ)速略快;詢之兩乳微脹，腰膝微酸，平素月經(jīng)量少色黯，有血塊，寐差易驚，納食一般，大便偏干，四肢煩熱。舌質(zhì)淡白苔薄，脈細(xì)略弦。檢驗(yàn)示：男方精液常規(guī)未發(fā)現(xiàn)異常異常?；颊咝约に亓?xiàng)示：促卵泡生成素（FSH）17.78IU/mL，促黃體生成素（LH）13.26 mIU/mL，雌二醇（E2）<20 pg/mL，孕酮（PROG）9 ng/mL，泌乳素（PRL）18.96 ng/mL，睪酮（T）83.6 ng/dL。彩超示：子宮大小48mm×32mm×24mm，內(nèi)膜7mm。診斷：不孕（腎虛肝郁，氣滯血瘀）。治法：補(bǔ)腎疏肝，理氣活血。方用柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣化裁：醋柴胡12 g，黃芩6 g，姜半夏6 g，桂枝6 g，茯苓30 g，黨參9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g，酒大黃6 g，澤蘭9 g，麩炒枳殼9 g，仙茅9 g，生姜9 g。10劑，顆粒劑，開(kāi)水沖服。同時(shí)予莪術(shù)打粉貼敷雙歸來(lái)穴，每日1次，每日4-6 h。

2018年5月15日，二診。月經(jīng)未潮，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細(xì)略滑尺沉。守上方加減：醋柴胡12、黃芩6 g，姜半夏6 g，桂枝6 g，茯苓30 g，黨參9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g，酒大黃6 g，澤蘭9 g，麩炒枳殼9 g，仙茅9 g，生姜9 g，路路通15 g，土鱉蟲(chóng)15 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

2018年5月30日，三診。訴本月20日月經(jīng)來(lái)潮，量少色黯，3 d即凈，行經(jīng)期間堅(jiān)持服藥，有血塊?，F(xiàn)值經(jīng)后，面部粉刺減少，睡眠好轉(zhuǎn)。以溫經(jīng)湯加巴戟天、淫羊藿、紫河車補(bǔ)虛通滯、調(diào)理沖任：白芍6 g，桂枝6 g，麥冬30 g，生姜6、甘草6 g，酒女貞子12 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g，黨參9 g，牡丹皮6 g，姜半夏9 g，吳茱萸9 g，紫河車6 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

以后按子宮內(nèi)膜<7mm用溫經(jīng)湯加減，子宮內(nèi)膜≥7mm用柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣化裁，月經(jīng)能在45～50 d來(lái)潮。

2018年11月11日，七診。末次月經(jīng)2018年10月30日，現(xiàn)值月經(jīng)第12 d，彩超示：右卵巢卵泡16mmx15mm，子宮內(nèi)膜7mm，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細(xì)滑，改溫經(jīng)湯合五子衍宗丸化裁：白芍6 g，桂枝6 g，麥冬30 g，生姜6 g，甘草6 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g，黨參9 g，牡丹皮6 g，黃芪15 g，當(dāng)歸9 g，覆盆子15 g，菟絲子15 g，車前子15 g，枸杞子9 g，香附9 g，巴戟天9 g，淫羊藿15 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

2018年12月10日，八診。月經(jīng)至今未潮，帶下少，自測(cè)尿早孕試驗(yàn)陰性，面部痤瘡明顯，舌質(zhì)略紅苔薄，脈細(xì)滑，以柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣合下瘀血湯加減：柴胡15 g，黃芩9 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，枳殼15 g，桃仁9 g，酒大黃9 g，土鱉蟲(chóng)15 g，益母草30 g，五靈脂15 g，蒲黃15 g，甘草6 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

2018年12月20日，九診。本月15日月經(jīng)來(lái)潮，血塊多量少，面部痤瘡漸消，舌質(zhì)淡紫苔薄邊齒痕，脈細(xì)滑，方用歸芍地黃湯：當(dāng)歸9 g，白芍9 g，地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，菟絲子15 g，黃精15 g，石斛15 g，紫草9 g，麥冬15 g，牡丹皮12 g。10劑，顆粒劑，用法同前。

2019年1月3日，十診。彩超查右卵巢卵泡19 mm×19 mm，子宮內(nèi)膜9 mm，舌質(zhì)淡紫苔薄邊齒痕，脈細(xì)滑，方改柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣：柴胡15 g，黃芩9 g，桂枝6 g，茯苓15 g，枳殼15 g，甘草6 g，黨參9 g，酒大黃9 g，姜半夏9 g，紫河車6 g，黃精9 g，車前子9 g。10劑，顆粒劑，用法同前。囑排卵后加服地屈孕酮片，每次10 mg，每日2次。

2019年1月23日十一診：月經(jīng)未潮，抽血查β-HCG 779.7 mIU/mL，E2 131.7 pg/mL，PROG 22.39 ng/mL，提示已經(jīng)受孕，患者喜形于色，考慮雌激素偏低，以補(bǔ)腎健脾法安胎：菟絲子15 g，續(xù)斷12 g，鹿角霜9、杜仲9 g，枸杞子12 g，白術(shù)12 g，熟地15 g，巴戟天9 g，當(dāng)歸12 g，黨參15 g，砂仁6 g，制何首烏9 g，黃芩6 g，10劑，顆粒劑，用法同前。

按：患者為青年女性，體質(zhì)不差，已生育2個(gè)女孩，受養(yǎng)兒防老等思想影響，務(wù)必生育男孩，因此思慮重重導(dǎo)致肝郁血瘀難以受孕[13-14]，反過(guò)來(lái)久不受孕更致憂心忡忡，至此惡性循環(huán)紊亂“下丘腦-垂體-卵巢”軸引發(fā)早發(fā)性卵巢功能衰退[15-18]。初診時(shí)，患者膚色黃黑、兩乳微脹、心情焦慮、寐差易驚、四肢煩熱均符合柴胡加龍骨牡蠣湯證的“胸滿煩驚”;面頰前額滿布粉刺可責(zé)之陽(yáng)明郁熱;月經(jīng)量少色黯、有血塊是氣郁血瘀;腰膝微酸則是因肝失疏和藏血不及所致腎精不充，此亦說(shuō)明肝腎不和確為婦科病證的關(guān)鍵[19-21]?！芭右愿魏蜑橘F”思想的核心是從氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等層面強(qiáng)調(diào)要使“肝”和，包括氣血相和、陰陽(yáng)相和及升降相和。此案表現(xiàn)一派少陽(yáng)、陽(yáng)明實(shí)熱證，故以柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣為基礎(chǔ)，輔以補(bǔ)腎活血通利之法，俾月經(jīng)來(lái)潮。后續(xù)在經(jīng)后血?？仗撘詼亟?jīng)湯調(diào)補(bǔ)沖任經(jīng)前少陽(yáng)瘀熱以柴胡加龍骨牡蠣湯去龍骨牡蠣泄熱破瘀，保障月經(jīng)能基本按一定周期來(lái)潮。在建立相對(duì)穩(wěn)定“腎-天癸-沖任-胞宮”軸后，再加強(qiáng)經(jīng)后期滋腎平補(bǔ)陰陽(yáng)促進(jìn)卵泡發(fā)育、排卵期疏肝活血促進(jìn)卵泡排出并改善子宮內(nèi)膜受容性，最終得以受孕?？紤]孕后腎氣不足，以補(bǔ)腎健脾法安胎善后。后期隨訪該患者于2019年9月29日順產(chǎn)健康男嬰，母子平安。

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（收稿日期：2020-05-15）