中醫(yī)延續(xù)性護理對提高特發(fā)性肺纖維化患者生活質(zhì)量調(diào)查研究

沈云霞 孟晶晶 管娟 張桂蘭

摘要：目的 探討“延續(xù)性護理”提高特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者生活質(zhì)量效果。方法 將2018年1月-2019年1月期間診斷為特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者并符合納入標準的36例患者隨機分為對照組及觀察組各18例。對照組在規(guī)范的中西醫(yī)結合治療及配合中醫(yī)技術操作后，病情穩(wěn)定出院，只進行常規(guī)隨訪制度。觀察組：在規(guī)范的中西醫(yī)結合治療及配合中醫(yī)技術操作后，病情穩(wěn)定出院。在患者出院前3 d開始進行①教會患者掌握藥物自我管理;②動態(tài)的記錄以個人為中心的健康狀況，指導患者運用個人健康狀況記錄單，促進延續(xù)護理期間的護患交流，保持護理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性;③出院后專業(yè)人員進行隨訪指導患者運用中醫(yī)護理方案進行辯證施護（飲食、藥物、肺功能鍛煉、情志護理）;④早期識別和有效應對病情惡化的危險因素等延續(xù)性護理。比較2組患者生活質(zhì)量（ATAQ-IPF）和肺功能癥狀評估（（TLC、OLCO FVC）。結果 經(jīng)過干預后2組患者生活質(zhì)量評分（ATAQ-IPF）均有提高，與干預前2組患者對比，觀察組效果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。肺功能癥狀評估（TLC、OLCO、FVC），與治療前2組患者對比，觀察組效果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義P<0.05。結論 運用“中西醫(yī)結合延續(xù)性護理”對特發(fā)性肺纖維化可以改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，具有良好的臨床應用價值。

關鍵詞：中醫(yī)延續(xù)性護理;IPF;生活質(zhì)量

中圖分類號：R256.33 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2020）09-0095-04

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是病因不明的慢性進展性纖維化型間 質(zhì)性肺炎的一種特殊類型，發(fā)病人群以老年人為主，病變局限于肺部，組織病理學和影像學表現(xiàn)具有尋常型間質(zhì)性肺炎的特征。IPF 臨床以進行性呼吸困難伴隨刺激性干咳為主要表現(xiàn)，發(fā)病率為（2～29）/10 萬，并有逐年上升的趨勢。確診后的IPF患者平均中位生存期僅為2.5-3.5年[1]，生存率之低更甚于大多數(shù)癌癥[2]。臨床表現(xiàn)是慢性進行性呼吸困難、刺激性干咳、口唇紫紺、杵狀指、肺部聽診大部分有爆裂音，嚴重影響患者的身心健康。Swigris 等[3]人認為目前藥物對IPF 治療療效欠佳，但改善生活質(zhì)量，可能對 IPF 患者有許多受益之處。本研究對特發(fā)性肺纖維化患者從患者出院前3 d開到出院后一年開展“中醫(yī)延續(xù)性護理”進行系統(tǒng)干預，提高特發(fā)性肺纖維化患者生活質(zhì)量取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年1月在本科就醫(yī)診斷為的IPF并于本院進行診治且自愿參與本研究并簽署知情同意書的36例患者。設計臨床試驗具有統(tǒng)計學意義的最小樣本量每組各15例，若脫落率以20%計，共需36例。通過計算機隨機數(shù)字表的方法分別納入觀察組或?qū)φ战M，各18例。①分組：采用SPSS21.0軟件對36例患者進行隨機分為治療組與對照組。其中，觀察組中男12例，女6例;年齡 54～72歲，平均年齡（63.54±6.62）歲;對照組中男10例，女8例;年齡 51～71 歲，平均年齡（64.87±7.17）歲。2組患者性別、年齡、肺功能以及臨床療效、癥狀/生活質(zhì)量，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;②診斷標準：IPF的組織病理性特征在UIP上可以表現(xiàn)出來，而最直觀的確診手段就是肺活檢病理，但是肺活檢為有創(chuàng)手段，臨床實施十分困難[4]。目前有研究證實，高分辨率CT（HRCT）診斷UIP的準確性可達到90%以上，因此現(xiàn)階段UIP的HRCT影像學表現(xiàn)可作為診斷IPF的獨立手段，而一旦確認UIP的患者可直接確診為IPF。IPF診斷標準為：排除其他已知原因的間質(zhì)性肺炎（如家庭或職業(yè)環(huán)境暴露、結締組織病和藥物毒性及其他相關的間質(zhì)性肺疾?。?HRCT或/和外科肺活檢診斷為UIP。通常情況下，典型HRCT診斷UIP者不必再行外科肺活檢，不典型者需要臨床、影像、病理學的專家進行多學科診療模式（MDT）討論診斷，避免誤診[4];③納入標準：年齡>18周歲;由呼吸內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者的病史、臨床癥狀和體征、實驗室和影像學檢查結果、外科肺活檢、支氣管鏡肺活檢（TBLB）、支氣管肺泡灌洗液（BAL）的組織學或細胞學特征等診斷為IPF;神志清楚、思維正常、能進行語言溝通;能讀寫中文;簽署知情同意書，自愿參與本項研究者;④排除標準：凡不符合診斷及納入標準者;合并有嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病;合并有糖尿病、嚴重精神疾患等;有智力、精神、語言障礙或文化水平過低的患者;不愿配合研究者;⑤病例剔除和脫落標準：誤診、誤納者;受試者要求退出;受試者發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，不適宜繼續(xù)接受試驗，并計入不良反應;試驗資料數(shù)據(jù)有缺失、錯漏，影響有效性和安全性判斷者;隨訪過程中聯(lián)系中斷者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在規(guī)范的中西醫(yī)結合治療及配合中醫(yī)技術操作后，病情穩(wěn)定出院。在患者出院前3 d開始進行中西延續(xù)性護理：①教會患者掌握藥物自我管理;②動態(tài)的記錄以個人為中心的健康狀況，指導患者運用個人健康狀況記錄單，促進延續(xù)護理期間的護患交流，保持護理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性;③專業(yè)人員進行隨訪指導患者運用中醫(yī)護理方案進行辨證施護（飲食、藥物、肺功能鍛煉、情志護理）;④早期識別和有效應對病情惡化的危險因素等延續(xù)性護理。對照組：在規(guī)范的中西醫(yī)結合治療及配合中醫(yī)技術操作后，病情穩(wěn)定出院。出院后只進行常規(guī)隨訪制度。

1.2.2 構建特發(fā)性肺纖維化延續(xù)性護理計劃

1.2.2.1 ①教會患者掌握藥物自我管理;②動態(tài)的記錄以個人為中心的健康狀況：指導患者運用個人健康狀況記錄單，促進延續(xù)護理期間的護患交流，保持護理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性;③專業(yè)人員進行隨訪指導患者運用中醫(yī)護理方案進行辨證施護（飲食、藥物、肺功能鍛煉、情志護理）;④早期識別和有效應對病情惡化的危險因素等延續(xù)性護理。

1.2.2.2 中醫(yī)護理 根據(jù)患者的辨證進行個性化中醫(yī)護理方案：①保持室內(nèi)空氣新鮮流通，溫濕度適宜，在寒冷季節(jié)或氣候轉(zhuǎn)變時，及時增減衣物，避免感受外邪誘發(fā)或加重病情;②指導患者做深呼吸，腹式呼吸和縮唇呼氣聯(lián)合應用，提高肺活量，改善呼吸功能;③向患者講解疾病相關知識，指導患者家庭用養(yǎng)知識，鼓勵患者積極防治，積極配合治療;④根據(jù)患者的辨證分型指導患者藥物及飲食：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者中醫(yī)辨證主要分為濕熱內(nèi)阻、肺絡不通型，氣虛血癖、肺失宜降型，陰虧血癖、肺氣閉郁型等，主要以氣虛血瘀為主要特點，氣虛明顯者可以每日食用人參、黃芪、中成藥百令膠囊。血瘀明顯患者，除了應用上述補氣食品外，可加用當歸、丹參、紅花等活血藥物，起到補氣活血的作用，飲食以高蛋白和高維生素為宜，并補充適量無機鹽，同時避免攝入過多碳水化合物及易產(chǎn)氣食物。多吃綠葉蔬菜及水果，食物烹飪以蒸、煮為宜，食物宜軟爛，以利于消化吸收，同時忌辛辣、肥膩、過甜、過咸及煎炸之品。

1.2.4 注意事項 嚴格培訓課題組成員熟練掌握特發(fā)性肺纖維化延續(xù)性護理計劃內(nèi)容以及特發(fā)性肺纖維化患者生活質(zhì)量量表ATAQ-IPF評估測試問卷，專業(yè)肺功能技師型肺功能檢查。

1.3 建特發(fā)性肺纖維化延續(xù)性護理患者生活質(zhì)量/癥狀評價體系

1.3.1 生活質(zhì)量 2組患者在出院后、1個月、3個月、半年、1年分別對2組患者運用ATAQ-IPF量表包括13個維度，分別為咳嗽、呼吸困難、規(guī)劃、睡眠、死亡、疲勞、情緒、社會角色、經(jīng)濟狀況、獨立性、性生活、人際關系、治療，共74個條目[4]，每項分值1～5分，逐項評分，分數(shù)越高提示生活質(zhì)量越差。評價IPF患者的生活質(zhì)量。

1.3.2 癥狀評價 3個月、半年、1年對患者進行訪視行肺功能（TLC、OLCO SB、FVC）檢查進行IPF癥狀評估

1.4 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)輸入計算機并進行核對，用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。所有的假設檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料采用“（x±s）”進行統(tǒng)計描述，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用絕對數(shù)或相對數(shù)進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 脫落及失訪情況 在試驗過程中36例患者，其中32例完成整個試驗過程。脫落4例，剔除2例（對照組脫落2例，剔除處1例;治療組脫落1例，剔除處2例。臨床觀察的有效病例數(shù)為32例，符合最小樣本率30例。

2.2 患者肺功能評價 干預前2組患者肺功能指標比較差異無顯著性意義（P>0.05）。經(jīng)過為期1年干預后，觀察組較前改善（P<0.05），且觀察組肺功能較對照組差異有顯著性意義（P<0.05）。見表1。

2.3 生活質(zhì)量評估 2組患者干預前后生活質(zhì)量（ATAQ-IPF）評分比較。干預前2組ATAQ-IPF評分無顯著差異，干預后觀察組ATAQ-IPF分較前明顯改善（P<0.05），且較對照組差異有顯著性（P<0.05），而對照組治療前后ATAQ-IPF 評分未見明顯改善（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前 IPF 主要治療藥物有糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物、白三烯藥物及抗纖維化藥物等，但沒有任何一種藥物可以逆轉(zhuǎn)IPF的纖維化過程。近年來中醫(yī)治療 IPF 也日漸成熟，周平安等[6]根據(jù)IPF氣虛血瘀兼有痰濕、熱毒的基本病機，提出臨床治療多以益氣活血法為主，辨證治療常 與現(xiàn)代藥理中具有明確的逆轉(zhuǎn)肺纖維化的藥物及具有調(diào)節(jié)免疫功能的藥物相結合。徐洪潔等[6]在總結IPF的中醫(yī)病因病機基礎上，提出了“綱目經(jīng)緯”的中醫(yī)辨證施護理論，認為應以因、機、癥為辨證施護之綱，以天、地、人為辨證施護之目，以飲食、起居、情志等一般護理為辨證施護之經(jīng)，以針灸、推拿等養(yǎng)生保健護理為辨證施護之緯，將中醫(yī)特色護理融入IPF 的整體治療中。本研究根據(jù)患者的辨證進行個性化中醫(yī)護延續(xù)性護理，從生活起居、飲食、藥物、肺功能鍛煉、情志護理對患者進行全方位的指導，可有助于促進提高IPF患者的肺功能、延緩疾病進展、改善運動耐力及生活質(zhì)量。

Swigris 等[3]認為目前藥物對 IPF 治療療效欠佳，但改善生活質(zhì)量，可能對IPF患者有許多受益之處，建議用 ATAQ-IPF 評估患者生活質(zhì)量。因此，應用肺功能、ATAQ-IPF 評分評估，可以視為較好的預后評價指標。本研究通過中醫(yī)延續(xù)性護理會在患者出院后1個月、3個月、半年、1年分別對2組患者運用ATAQ-IPF量表包括13個維度，分別為咳嗽、呼吸困難、規(guī)劃、睡眠、死亡、疲勞、情緒、社會角色、經(jīng)濟狀況、獨立性、性生活、人際關系、治療，共74個條目[4]，全方位對中醫(yī)延續(xù)性護理后IPF患者的生活質(zhì)量進行評價。結果干預前2組ATAQ-IPF評分無顯著差異，干預后觀察組ATAQ-IPF分較前明顯改善（P<0.05），且較對照組差異有顯著性（P<0.05），而對照組治療前后ATAQ-IPF 評分未見明顯改善（P>0.05）。

IPF患者，肺功能變化以及病理生理變化，可對 IPF 患者肺損傷程度，可以進行定量測定與評價。Strieter 的研究結果顯示IPF患者呼吸困難是肺源性的，改善肺功能，一定程度可以改善患者運動能力及生活質(zhì)量[7]。本研究通過對IP患者進行個性化呼吸功能鍛煉指導、氧療方案，降低患者疾病加重，提高生活質(zhì)量。結果干預前2組患者肺功能指標比較差異無顯著性意義（P>0.05），經(jīng)過為期1年干預后，觀察組較前改善（P<0.05），且觀察組肺功能較對照組差異有顯著性意義（P<0.05）。

總之，目前對于IPF尚缺乏有效藥物，因此，開展中醫(yī)延續(xù)性護理，有助于促進提高IPF患者的肺功能、延緩疾病進展、改善患者癥狀及生活質(zhì)量。開展中醫(yī)延續(xù)性護理不僅教會患者自我監(jiān)測疾病的發(fā)展還可以指導患者生活起居、用藥知識、飲食調(diào)護、肺康復運動訓練。開展中醫(yī)延續(xù)性護理還可以對IPF 患者作出肺康復療效評估及其生活質(zhì)量現(xiàn)狀的調(diào)查評估，通過肺功能、ATAQ-IPF評價表及時動態(tài)了解患者的生活質(zhì)量及臨床癥狀。因此，對IPF患者的早期中醫(yī)延續(xù)性護理是很有必要，值得在臨床上推廣使用。

本研究是一項短期中期 IPF 患者的研究課題，中醫(yī)延續(xù)性護理是否對 IPF 晚期患者有效，是否可以延長患者生存時間等情況還有待進一步研究。

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[7]Strieter R M，Mehrad B.New mechanisms of pulmonary fibrosis[J].CHEST Journal，2009，136（5）：1364-1370.

（收稿日期：2020-04-14）