戴海青教授中西醫(yī)結合治療宮腔粘連的經驗總結

田丹 戴海青

摘要：總結戴海青教授中西醫(yī)結合治療宮腔粘連的經驗。戴海青教授認為“血瘀”為基本病機，采用中藥內服、直腸滴入、宮腔注藥綜合立體療法治療宮腔粘連療效較好。

關鍵詞：宮腔粘連;不孕證;中醫(yī)藥治療;戴海青

中圖分類號：R711.74 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2020）09-0009-03

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指由于創(chuàng)傷、感染等因素導致宮腔或頸管基底層內膜損傷，宮腔肌壁和（或）頸管相互粘連，宮腔部分或全部封閉的現象，又名宮腔粘連綜合征[1]。反復人工流產、清宮導致宮腔粘連發(fā)生率約為 25%～30%[2，3]，是造成不孕的一個棘手的問題。宮腔鏡檢查和治療是目前診斷治療宮腔粘連的“金標準”，宮腔鏡下宮腔粘連分離術是公認的有效治療方法。回顧文獻IUA術后的復發(fā)率為5.1%～24.7%，重度者19.8%～64.3%[4]，重度宮腔粘連的復發(fā)率顯著升高，故術后防止再粘連是治療成功的關鍵?；颊哒尺B情況越重，復發(fā)率越高，因此釆用有效的方法預防粘連復發(fā)是治療成功的關鍵。

戴海青教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，有著30余年的臨床、教學、科研工作經驗。擅長中西醫(yī)結合治療不孕不育、復發(fā)性流產、子宮內膜異位癥等婦科疑難癥的診治，具有很高的學術造詣。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，受益良多，現將導師戴海青教授綜合療法治療宮腔粘連術后的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中沒有“宮腔粘連”的記載，根據其臨床表現及特點主要表現為“月經病”，如經量過少、閉經，“不孕癥”等范疇。戴海青教授認為宮腔粘連從病因來看，多系金刃損傷，造成的結局是子宮內膜受損，或是粘連，形成疤痕，或是子宮內膜極薄，黏膜蒼白，無以助膜榮養(yǎng)。宮腔鏡下見內膜蒼白，究其共同特點均為局部無良好血運，無以榮養(yǎng)薄膜，不榮為根本，改善局部血運循環(huán)，使其榮養(yǎng)之功能得以發(fā)揮，最終達到治療目的。導師認為根本病在“瘀”，或是虛而致瘀，或是瘀血而致瘀，臨證用藥以此為基本病機。

2 治療特色

2.1 中西結合，中西醫(yī)并重 導師善于中西醫(yī)結合治療臨床上疑難雜癥，“博采眾長”，不僅僅運用中醫(yī)的望聞問切、辨證論治，不拘泥于中醫(yī)的搭診切脈，而且還靈活運用現代醫(yī)學的治療手段和方法，診病用藥。

宮腔鏡技術對于宮腔粘連的診斷及治療是目前公認的診治手段，對于了解病情輕重、解決粘連及預測疾病預后均有著積極的作用。術后預防復發(fā)、給予宮腔用藥兩個方面。采用雌孕激素周期療法。導師在臨證時采用中藥活血化瘀、養(yǎng)血活血法，輔以雌孕激素序貫治療，雌激素的補充以戊酸雌二醇（補佳樂）為主，孕激素釆用天然孕激素地屈孕酮。

2.2 祛瘀血-內外治法結合，全身局部并重 除了辨證口服藥物外，根據盆腔的生理位置及生理功能，給予中藥直腸滴入、宮腔中藥用藥，通過直腸用藥，利用盆腔靜脈叢，及宮腔用藥，來改善子宮內膜供血情況。在《景岳全書·婦人規(guī)》中論述“瘀血留滯作證，為婦人有之，其證則或由經期，或產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”。在清代吳師機的《理論駢文》中記“一外治之理。即內治之理。外治之藥。亦即內治之藥。所異者法耳。醫(yī)理藥性無二。……且治在外則無禁制。無窒礙。無牽掣。無沾滯。世有博通之醫(yī)當于此見其才。一外治必如內治者。先求其本。本者何。明陰陽。識臟腑也。靈素而下。如傷寒論金匱諸大家所著。均不可不讀?！蓖庵稳缤瑑戎?，同樣需要辨證施治，同樣要求“明陰陽，識臟腑。”

現代學者進行大量藥理研究證實活血化瘀藥可改善血液循環(huán)及組織微循環(huán)，降低毛細血管通透性，促進炎癥吸收，促進粘連松解，并有解痙止痛作用[5]。最終達到子宮內膜的修復并使患者恢復月經量，提高受孕率。

2.3 疏肝氣-調情志，療心理 導師查病診脈，以“患病的人”為本，充分的展現了醫(yī)生對患者“常常安慰”作用，與患者進行談心，予以心理疏導，重視心理治療，鼓勵治病的信心，獲取家庭理解與支持?！罢{暢情志”，對于患有宮腔粘連、有迫切生育要求的患者是必須良藥，尤其是因常年苦于不孕而致精神抑郁、恐懼、焦慮以及家庭的不和諧，離婚再婚等情況發(fā)生，在治療上，除了基本病機結合辨證的同時，口服藥注重疏肝理氣。

3 典型病案

黃某某，女，36 歲，因“人流術后月經量少 6 年，未避孕未孕 5 年”于 2016 年 1 月 13 日首診?；颊呒韧?010年因“早孕（6周）”外院行無痛人流術。術后經量減少，2010年首次在某醫(yī)院行宮腔鏡下粘連電切術，術后經量改善不明顯。未避孕未孕，2013年6月因“不孕2年多”外院行腹腔鏡盆腔粘連松解術+宮腔鏡下宮腔粘連電切術+節(jié)育環(huán)放置術，2013年底上醫(yī)院復查宮腔鏡檢查術，并取環(huán)術，手術記錄見仍有粘連，再次予以電切分離粘連;2015年11月，因求醫(yī)遭多家生殖中心拒絕為其IVF，經由患者介紹輾轉來本院再次要求行宮腹腔鏡聯合探查術，尋求中醫(yī)藥治療，渴望妊娠。本院手術宮腔鏡下見：宮腔深7cm，宮頸管形態(tài)正常，內膜粉紅;宮腔形態(tài)失常，呈錐狀，宮腔中斷至宮底段狹小，子宮右側壁、宮底部見肌性致密粘連，內膜蒼白，未見腺體開口，雙側輸卵管開口未見。腹腔鏡下見：盆腹腔無積液，子宮正常大小，外觀形態(tài)正常，色澤紅潤，雙側輸卵管與雙側卵巢膜狀粘連，雙側輸卵管傘端、雙側卵巢外觀外觀未見明顯異常。遂行B超及腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下宮腔粘連松解術+腹腔鏡下盆腔粘連松解術+宮腔插管通液術，手術分離后宮腔形態(tài)基本恢復正常，雙側輸卵管開口未見，腹腔鏡下雙側輸卵管與卵巢恢復正常解剖位置，美蘭通液：子宮呈紫藍色，雙側輸卵管自間質部未見美蘭液流出。術中情況告知患者輸卵管間質部阻塞，自行受孕機率極低，幾乎為零，建議放棄自然受孕想法。但患者強烈的生育訴求，渴望當母親的心情以及家庭因素，請求完成手術。宮腔鏡操作：行宮腔鏡電切術，術后宮腔放置球囊宮腔引流，待宮腔無明顯引流液（小于5 mL）后予丹參注射液宮腔注藥，隔日1次，共3次，后拔出引流管。術后第2 d開始每日口服戊酸雌二醇（補佳樂）每次2 mg，2次/d，連續(xù)使用21 d，連用3個月經周期。導師分析其病情：該患者首次發(fā)生宮腔粘連，是人流術后，此后反復宮腔手術，宮腔內膜纖維化明顯，必須結合中西醫(yī)所長，集中優(yōu)勢進行治療，主要是改善子宮內膜，最終可借助輔助生殖完成受孕。辨證辨病相結合，中西醫(yī)相結合，立體療法治療宮腔粘連，給予中藥理療：乳香30 g，沒藥30 g，白花蛇舌草30 g，土鱉蟲20 g，三棱20 g，莪術20 g，丹參30 g，海藻20 g，山藥20 g，煎煮后取汁150 mL，進行直腸滴入，腹部中藥外敷+TDP照療，通過直腸改善盆腔、子宮的血液循環(huán);宮腔注藥，選擇透明質酸鈉及中成藥丹參注射液，交替行宮內注藥，同時辨證口服中藥用柴胡疏肝散：柴胡15 g，陳皮15 g，川芎10 g，醋香附10 g，炒枳殼20 g，白芍20 g，甘草5 g，顆粒散劑，每日1劑，溫水沖服，分溫兩次口服。

2016年外院再次行宮腔鏡探查術，術中記錄宮腔形態(tài)基本正常，可見內膜，淡紅色，局部蒼白?；颊咴鰪娦判?，繼續(xù)中藥直腸滴入。2017年5月因“異位妊娠”本院行腹腔鏡下右側輸卵管切開取胚，術中見盆腔未見明顯粘連。術后持續(xù)前方中藥直腸滴入進行中藥理療。2017年12月28日，因“停經35 d，反復陰道流血9 d。2017-12-22超聲：宮內妊娠，見卵黃囊，約5周。擬“先兆流產”收治住院，經保胎積極治療后持續(xù)妊娠，2018年4月25日行四維超聲提示宮內妊娠，單活胎，胎盤前置狀態(tài)，呈U型覆蓋于宮頸、前壁及后壁，覆蓋面約3/4以上，臍帶入口位于覆蓋宮頸內口的胎盤組織上。羊水正常范圍。2018年5月15日，“停經25+周，陰道流血4 h”擬“先兆流產、前置胎盤”住院給予保胎治療。6月1日因出現宮縮、陰道出血量多急診剖宮產，手術順利，娩出一活女嬰，出生體重1.5 kg，現1歲，健在。

按：本份病案病程6年，多方求治，未能完成患者夙愿為母?；颊叱踉\時，導師詳詢病史，結合臨床癥狀及各項檢查，明確病因病機，對癥施藥?；颊咭笞孕腥焉?，因而擬此疏肝解郁、化瘀通絡之法：因內膜考慮金刃所傷，則以直腸滴入為主，局部活血化瘀，改善子宮的血供情況，濡潤胞宮，以達到助內膜長養(yǎng);宮腔內注藥，選擇透明質酸鈉及中成藥丹參注射液?，F代研究發(fā)現，丹參能改善微循環(huán)，激活纖溶系統(tǒng)，促進纖維蛋白溶解，降低纖維蛋白原，有效抑制瘢痕組織中的成纖維細胞增殖，降低膠原蛋白含量，并可誘導瘢痕組織內成纖維細胞的凋亡，從而抑制瘢痕粘連的形成，全面作用于瘢痕粘連產生的各個環(huán)節(jié)[6]。丹參還能改善微循環(huán)，改善缺血情況，使局部血循環(huán)豐富，為受精卵著床做準備[7]。使用雌激素治療宮腔粘連術后子宮內膜問題目前是目前比較認可的治療方式。諸法同用，以活血為主，“不通不榮，不榮不長”，內外結合，中西并舉，局部整體兼顧，口服藥物、直腸滴入及宮腔注藥三法合用、中西醫(yī)結合并重，立體綜合療法，對于中重度宮腔粘連患者尤為適用。

4 小結

近年來，宮腔粘連發(fā)病率呈明顯上升趨勢。宮腔粘連不僅是現代醫(yī)學中屬科疑難病癥，也是中醫(yī)婦科中的疑難病癥，其發(fā)生多由金刃所傷，結局以功能性子宮內膜缺少或缺失，引起的臨床癥狀。主要表現在月經量少、痛經及不孕等方面，現代中醫(yī)學者多主張活血化瘀通經，滋補脾腎，補氣養(yǎng)血。西醫(yī)主要運用宮腔鏡行宮腔粘連分離術，于術后注入防粘連液及放置宮內節(jié)育器以防再次粘連，并給予雌激素用藥，以促使內膜生長，其臨床效果均不盡人意。導師結合多年的臨床經驗，重視中醫(yī)外治法，認為本病根本在“瘀”，虛而致瘀;實而有形之致瘀，除血瘀外，臨床還有可見痰瘀、或痰血互結，病機明確，立方確定后，藥味、劑量的調整，可隨證加減。疑難痼疾，疏肝與祛痰時刻記掛于心。所以活血祛瘀法為治療本病主要大法。對于有生育要求的患者而言，其宮腔著床環(huán)境不良，直接導致不孕。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是宮腔粘連的標準治療方案，而術后的綜合治療方法是取得良好治療效果的重要補充，目前單純的西醫(yī)治療方案存在一定的局限性，繼承發(fā)揚祖國醫(yī)學精髓，發(fā)揮老藥新作用，運用中西醫(yī)結合理念、異病同治，采用綜合療法對中重度宮腔粘連電切術后患者宮腔注藥，具有較好的研究前景。

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（收稿日期：2020-04-03）