我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境及應(yīng)對措施

張婕穎 張郁 羅孟捷 蔡緣 李長星 茅寧瑩

[摘? ? 要] 從騙保、虛假宣傳等現(xiàn)象導(dǎo)致的健康險收不抵支的商業(yè)健康保險發(fā)展困境出發(fā)，先從理論上剖析商業(yè)健康保險市場特征;再基于信息不對稱的視角，分析形成這種特征的原因——道德風(fēng)險，并闡述其帶來的我國商業(yè)健康保險的發(fā)展與國民醫(yī)療保障需求不相適應(yīng)的局面，包括投保人隱瞞自身疾病，保險公司合同復(fù)雜難懂等;最后，通過分析國內(nèi)商業(yè)健康保險公司運行機(jī)制及現(xiàn)行有關(guān)健康險激勵政策與措施，借鑒國際經(jīng)驗，為解決信息不對稱帶來的商業(yè)健康保險發(fā)展難題，提出一系列優(yōu)化改進(jìn)措施，希望能夠解決商業(yè)健康保險目前面臨的問題。

[關(guān)鍵詞] 商業(yè)健康保險;信息不對稱;道德風(fēng)險

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 15. 066

[中圖分類號] F830? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2020）15- 0155- 03

0? ? ? 引? ? 言

根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)計算可得：2013-2018年，我國商業(yè)健康保險賠付支出占全國衛(wèi)生總費用支出比例分別為1.3%、1.5%、1.9%、2.2%、2.5%、3%，而發(fā)達(dá)國家保險公司健康保險的賠付支出占國家衛(wèi)生總費用支出比例一般在10%左右，美國在2016年甚至高達(dá)36%。對比而言，我國商業(yè)健康保險賠付支出占比過低。中國保險業(yè)協(xié)會在2018年發(fā)布了一份關(guān)于中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)的報告：2018年中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)為63.0，高于2017年（60.6）[1]。我國商業(yè)健康保險尚處于基礎(chǔ)發(fā)展水平，提升空間很大。

2019年，6家公示數(shù)據(jù)的專業(yè)健康保險公司兩盈四虧，合計虧損9.54億元。專業(yè)健康保險公司運營狀況不良，存在許多問題。一方面投保人隱瞞既往病史所致的騙保行為頻發(fā)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療導(dǎo)致商業(yè)健康保險公司基金池持續(xù)震蕩;另一方面商業(yè)健康保險公司虛假宣傳帶來的投保人對商業(yè)健康保險的信任危機(jī)進(jìn)一步影響了市場規(guī)模。

上述問題損害了投保人的利益以及商業(yè)健康保險基金池的穩(wěn)定性，造成了市場失靈、商業(yè)健康保險運營效率低下等一系列不良后果，因此，本文基于信息不對稱視角，簡述信息不對稱帶來的道德風(fēng)險問題，借鑒國際經(jīng)驗提出相應(yīng)的解決措施。

1? ? ? 商業(yè)健康保險市場特征

1.1? ? 高風(fēng)險者聚集

1970年“舊車”市場概念被喬治·阿克洛夫首次提及[2]。后羅斯·查爾德和斯蒂格利茨又對逆向選擇進(jìn)行了分析研究，通過建立保險市場的純逆向選擇標(biāo)準(zhǔn)模型[3]證明了高風(fēng)險者更愿意支付高價格獲得高保障。由此可見，商業(yè)健康保險市場也存在“劣幣驅(qū)逐良幣”[4]、高風(fēng)險者聚集的現(xiàn)象。商業(yè)健康保險公司高額賠付的風(fēng)險，壓縮了其盈利空間，導(dǎo)致行業(yè)發(fā)展受阻。

1.2? ?有利選擇存在

風(fēng)險偏好者在收入與消費方面不愿為規(guī)避風(fēng)險購買商業(yè)健康保險。這對保險公司來說是一種有利選擇，由于對風(fēng)險的重視程度低，他們不會付出努力來保護(hù)自己免受健康問題的困擾，如有不規(guī)律運動、吸煙、喝酒等對身體有害的習(xí)慣，其患病風(fēng)險相對風(fēng)險規(guī)避者高，這些患病風(fēng)險率高的人便不能得到充足的保障。

2? ? ? 基于醫(yī)療健康信息不對稱的道德風(fēng)險分析

2.1? ?事前道德風(fēng)險

投保人隱瞞自身隱性、潛性疾病，發(fā)生疾病后被發(fā)現(xiàn)，若理賠難以實現(xiàn)，會增加商業(yè)健康保險公司的無效運營成本;或使騙保成立，危害了商業(yè)健康保險公司的基金安全。2017年1月12日，B先生在市醫(yī)院被診斷為肺癌，當(dāng)月25日，其女與甲保險公司簽訂了一份保險合同，約定保險責(zé)任為惡性腫瘤，后B先生被診斷為左肺惡性腫瘤，甲保險公司支付保險金30萬元（案源中國裁判文書網(wǎng)）[5]。類似這樣的騙保事件頻發(fā)難管，使保險公司損失巨大，多次騙保導(dǎo)致的理賠使得商業(yè)健康保險公司基金池面臨崩盤的危險。

保險公司虛假宣傳或保險合同復(fù)雜難懂。商業(yè)健康保險公司營業(yè)員在向投保人推銷險種時可能有傳播信息有誤的情況，或故意向其推銷盈利水平高但不能滿足投保人真實需求的險種，這種利用信息不對稱擴(kuò)大自身效益的逐利行為，嚴(yán)重?fù)p害了投保人的利益。保險合同中部分條款可能存在理解歧義，不能有效滿足投保人的醫(yī)療保障需求。銀保監(jiān)會發(fā)布信息顯示：2018年上半年共受理健康險理賠糾紛2 820件，占總理賠糾紛投訴的38.97%[6]。其原因為投保人簽署保險合同時對保險范圍、報銷比例等誤解，導(dǎo)致理賠時糾紛不斷，同時增加了法律機(jī)構(gòu)的調(diào)解成本。

2.2? ?事后道德風(fēng)險

研究顯示，被充分保障的患者更容易發(fā)生過度治療[7]。保險公司作為第三方，難以處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求和被保險人過度消費的問題，據(jù)央視統(tǒng)計調(diào)查：我國人均每年8瓶的輸液，70%被定性為濫用。在健康險市場中，由于醫(yī)院追求高額利潤，給患者做過多檢查、開過量處方，患者追求高水平的醫(yī)療保障也愿意適當(dāng)提高個人醫(yī)療保險的繳費比例，由于病的嚴(yán)重性是難以驗證的，病人可能夸大癥狀來獲得高質(zhì)量的治療，導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象時有發(fā)生，如診療環(huán)節(jié)中的跑冒滴漏、套刷套藥、浪費濫用、掛床、套現(xiàn)等。造成的醫(yī)療成本超額支出給政府造成了很大的負(fù)擔(dān)，同時一定程度上加大了個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3? ? ? 優(yōu)化與改進(jìn)措施

3.1? ?加強(qiáng)政府監(jiān)管，實現(xiàn)信息開放性與有效性

1977年斯坦福大學(xué)教授安霍恩提出“有管理的競爭理論（Managed Competition）”。[8]強(qiáng)調(diào)要確保醫(yī)療保險籌資和供給活動的公平和效率。瑞士、荷蘭等國便是這一理論的成功實踐者[9]。

我國的一些學(xué)者也主張按有管理的競爭理論對中國醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革[10]。例如，安春燕? 等認(rèn)為，政府只應(yīng)在必要的領(lǐng)域和必要時發(fā)揮支持作用，醫(yī)療保障市場應(yīng)發(fā)揮主要作用[11]。商業(yè)健康保險作為一種準(zhǔn)公共品，須受制于政府的干預(yù)。同樣，政府也不能過分操控健康險行業(yè)，應(yīng)保持商業(yè)健康保險市場的競爭性。我國應(yīng)堅持政府在公共醫(yī)療體系中的主體地位，賦予市場次要的、被監(jiān)管的地位。

3.1.1? ?推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺建設(shè)，優(yōu)化信息傳播途徑

商業(yè)健康保險平臺（健康險平臺）在2016年1月1日由中國銀保信設(shè)立。該平臺旨在對各方數(shù)據(jù)深度挖掘和應(yīng)用，實現(xiàn)保險、醫(yī)療、社保和稅務(wù)多方間的信息共享。目前該平臺可以控制風(fēng)險和改善服務(wù)，提供便捷高效的信息支持。

建議在此平臺上增設(shè)專門窗口，各保險公司派出業(yè)務(wù)員1-2名，方便居民對各類險種進(jìn)行咨詢，同時投保人可互相交流受保心得、理賠注意事項等，未投保居民可以向已投保居民詢問投保要求、受保情況等。

3.1.2? ?加強(qiáng)對健康險公司的監(jiān)督和管理，確保居民所得信息真實有效

（1）強(qiáng)制保險公司對參保繳費情況進(jìn)行公示，如參與人數(shù)、受保狀況、保險合同等。用信息化手段公開并允許查詢，解決保險公司公示不完整的問題，實現(xiàn)信息共享。

（2）對虛假宣傳等行為加大監(jiān)管、處罰力度。建議加強(qiáng)對保險人員專業(yè)化的信息道德教育和法律監(jiān)督，進(jìn)一步規(guī)范業(yè)務(wù)發(fā)展，使其改變騙取客戶短期信任的做法，發(fā)展連鎖客戶。參考醫(yī)藥代表備案制度，建立保險業(yè)務(wù)員備案制度，收錄保險業(yè)務(wù)員個人基本信息、信用等級以及接受保險培訓(xùn)情況（包括培訓(xùn)科目、培訓(xùn)時長、結(jié)訓(xùn)等級）等，并對其負(fù)責(zé)險種知識進(jìn)行定期考核。

（3）引入競爭機(jī)制。為避免保險人保險執(zhí)行行為標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，可事前向商業(yè)健康保險公司公開宣傳各項標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)盡的義務(wù)，根據(jù)年度表現(xiàn)情況進(jìn)行信用評級。國際上著名的保險信用評級機(jī)構(gòu)，如A.M.Best，標(biāo)準(zhǔn)普爾（Standard&Poors），穆迪（Moodys），他們只是基于數(shù)據(jù)分析的保險信用評級機(jī)構(gòu)。建議基于我國實際情況，參考著名評級機(jī)構(gòu)評級結(jié)果，由政府、被保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方分別對保險公司進(jìn)行量化評分，選擇信用較好的一到兩家商業(yè)健康保險公司由政府協(xié)議出資扶持（每年都重新確認(rèn)資格，實行有效競爭）。另外還可對全部商業(yè)健康保險公司實行考核獎懲制度，設(shè)立考核獎懲基金，對信用評級較差的保險公司，要求其補(bǔ)充資金;信用評級優(yōu)的保險公司可按比例提取基金。以此促使商業(yè)健康保險公司的行為得以規(guī)范，提高其運營積極性。

3.1.3? ?出臺更多經(jīng)濟(jì)鼓勵政策，提升居民了解健康險的意愿

研究表明，在風(fēng)險池中加入場外者可降低單個道德風(fēng)險帶來的崩盤風(fēng)險[12]。商業(yè)健康保險的參與率提高，參保者的年齡結(jié)構(gòu)和性別比例得以優(yōu)化，可實現(xiàn)社會保障功能和商業(yè)健康保險公司盈利的最優(yōu)組合。

澳大利亞針對不同群體制定了不同的補(bǔ)貼政策，并向高收入群體中未參加商業(yè)健康保險的人征收醫(yī)療附加稅[13]，提高個人繳費的使用效率，大幅提高了商業(yè)健康保險的公民參與率，參保人群年齡比例合理化，避免了由于市場特質(zhì)導(dǎo)致的逆向選擇。

為提高健康險的參與率，我國也已出臺了相應(yīng)政策：

2019年國務(wù)院辦公廳提出要加快發(fā)展商業(yè)健康保險，完善商業(yè)健康保險監(jiān)管制度[14]。各省市政府相繼出臺相關(guān)文件激勵居民購買商業(yè)健康保險。如2019年上海市在《抓黨建、強(qiáng)監(jiān)管、促服務(wù)，上海銀保監(jiān)局持續(xù)推動上海國際金融中心建設(shè)》中提出要深化醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險試點;2017年，財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會發(fā)布規(guī)定將商業(yè)健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍實施[15]。這一政策使居民購買商業(yè)健康險的積極性大幅提升。

雖然國家已出臺了諸多積極推進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的政策，但目前尚未考慮到各年齡段人群的具體需求，當(dāng)前我國老齡化趨勢愈加明顯，將老年人納入商業(yè)健康保險市場是提高商業(yè)健康保險保障功能的關(guān)鍵。且居民對于這種新的健康保障模式的接受程度仍較低，尤其是在一些教育發(fā)展水平較低和地理位置較偏遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。因此建議政府繼續(xù)出臺更多相關(guān)鼓勵政策，不斷加強(qiáng)商業(yè)健康保險的普及力度，提高居民認(rèn)知水平，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展，完善國家醫(yī)療服務(wù)體系，順利推行“健康中國”戰(zhàn)略。

3.2? ?優(yōu)化保險公司風(fēng)險管控體系，降低誤導(dǎo)性虛假信息的不利影響

3.2.1? ?嚴(yán)把核保、理賠關(guān)，保證信息的可靠性

完善核保核賠體系，加快研發(fā)并推廣專業(yè)的技術(shù)服務(wù)工具。保險公司管控風(fēng)險的首要關(guān)卡便是核保，因此完善投保人的健康狀況尤為重要。不斷完善投保人個人檔案，通過受保期內(nèi)不斷更新參保人的投保與理賠信息，減少信息不對稱的程度;完善客戶信用評定系統(tǒng)，根據(jù)評定結(jié)果，動態(tài)調(diào)整核保或核賠政策，降低由于商業(yè)健康保險公司核保不嚴(yán)格導(dǎo)致理賠時糾紛不斷產(chǎn)生的法律部門成本。

另外一些保險公司已組建或引入了第三方金融科技平臺，運用人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等金融科技技術(shù)構(gòu)建商?！t(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺系統(tǒng)[17]。例如平安醫(yī)?？萍颊ㄟ^多種自動化的運營服務(wù)提高商業(yè)健康保險公司的核保與理賠效率。這種第三方機(jī)構(gòu)介入的模式在大幅降低保險公司運營成本的同時，降低了國家和患者的醫(yī)療開支負(fù)擔(dān)。

因此建議商業(yè)健康保險公司加快引入第三方金融科技平臺，幫助商業(yè)健康保險公司實現(xiàn)產(chǎn)品合理化、嚴(yán)格核保以及智能賠付，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”功能，解決商業(yè)健康保險公司精算能力不足的問題，提高自身運營效率，同時嚴(yán)密監(jiān)控投保人消費情況。

3.2.2? ?促進(jìn)商業(yè)健康保險理賠運營自動化，強(qiáng)化數(shù)據(jù)閉環(huán)管理

在20世紀(jì)早期，美國是管理式醫(yī)療保險制度的實踐者，醫(yī)療保險行業(yè)的管理與開辦實現(xiàn)了系統(tǒng)分離，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)管理職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。在提供服務(wù)的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須接受該醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督及評估，以避免權(quán)力濫用，在保證了服務(wù)水平和質(zhì)量的同時控制和降低了醫(yī)療成本。這種管理與開辦相分離的制度，將醫(yī)療經(jīng)費的有效管理和醫(yī)療服務(wù)的合理提供有機(jī)地結(jié)合起來，提高了保險基金的使用效率。在澳大利亞，每一家保險公司都對應(yīng)一所協(xié)議合作醫(yī)院（Agreement Hospital）。通過打通商業(yè)健康保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的壁壘，監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免了過度醫(yī)療。

在我國，過去的理賠形式為個人自費醫(yī)療后向保險公司提供費用清單申請理賠。保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間缺乏關(guān)聯(lián)，保險理賠款直付醫(yī)院的報銷方式占比較低，商業(yè)健康保險公司無法參與不同疾病診療方式的設(shè)計運作，只能被動地賠付高昂的保費，因此難以有效遏制過度醫(yī)療。現(xiàn)在越來越多的保險理賠款直付醫(yī)院，實現(xiàn)了商業(yè)保險理賠業(yè)務(wù)的自動化、基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險在線結(jié)算與支付。商業(yè)健康保險理賠款在醫(yī)院收入中占比不斷上升。目前，平安健康、中國人壽、陽光保險等保險機(jī)構(gòu)已通過多種方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)開展合作。保險公司對醫(yī)院診療方式的參與度不斷提升，有效遏制了過度治療。

商業(yè)健康保險公司應(yīng)加快推進(jìn)打通商業(yè)健康保險結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療信息之間壁壘的進(jìn)程，形成數(shù)據(jù)管理分析閉環(huán)，不斷收集整理醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)、云計算分析，比較實際費用與專業(yè)診療費用，結(jié)合最新診療研究成果，找到醫(yī)療理賠智能控費的突破口。當(dāng)健康保險賠付逐步成為醫(yī)院收入的重要來源時，商業(yè)健康保險公司就有足夠的話語權(quán)參與優(yōu)化醫(yī)院的診療設(shè)計，從而實現(xiàn)理賠控費。

4? ? ? 結(jié)? ? 語

信息不對稱給商業(yè)健康保險市場帶來的一系列不良影響嚴(yán)重阻礙了該行業(yè)的發(fā)展，降低信息不對稱程度對突破我國健康保險發(fā)展瓶頸具有重要的作用。本文建議作為商業(yè)健康保險市場監(jiān)管方的政府，應(yīng)通過優(yōu)化商業(yè)健康保險信息平臺、出臺相關(guān)鼓勵政策等提高商業(yè)健康保險參與率，降低商業(yè)健康保險市場特征帶來的保險基金崩盤風(fēng)險，并且通過對保險公司采取一系列監(jiān)管政策措施規(guī)范其運營行為;建議作為商業(yè)健康保險市場參與方的商業(yè)健康保險公司，通過嚴(yán)把核保理賠關(guān)、強(qiáng)化數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，優(yōu)化自身運營系統(tǒng)，減少騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)療控費能力，抑制不合理醫(yī)療開支。這將有利于優(yōu)化資源配置效率，降低商業(yè)健康保險公司的運營成本，實現(xiàn)保險行業(yè)的健康發(fā)展，最終實現(xiàn)商業(yè)健康保險公司盈利與社會保障功能的均衡，使我國的醫(yī)療保障體系更加完善。

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