新型冠狀病毒肺炎疫情期間中國駐剛果(金)維和醫(yī)院的感控對策

董 鶴，孫 楊，王曉靖，梁 娟，馮 霞

聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院，甘肅蘭州 730050 1 急診科；2 婦產(chǎn)科；3 護(hù)理部；4 重癥醫(yī)學(xué)科

2019 年9 月，第23 批維和醫(yī)療分隊(duì)(以下簡稱醫(yī)療隊(duì))抵達(dá)剛果(金)任務(wù)區(qū)，在聯(lián)合國駐剛果(金)穩(wěn)定團(tuán)的中國醫(yī)院展開為期12 個(gè)月的維和醫(yī)療衛(wèi)勤保障工作。剛果(金)衛(wèi)生條件差，瘧疾、霍亂、傷寒等傳染病高度流行，且醫(yī)療隊(duì)抵達(dá)剛果(金)時(shí)正值埃博拉暴發(fā)時(shí)期，截止2020年3 月11 日，埃博拉疫情仍在發(fā)展中[1-3]。加之，全球新型冠狀病毒肺炎疫情全面暴發(fā)，剛果(金)于2020 年3 月10 日出現(xiàn)首例新型冠狀病毒感染患者[4-5]，該國可能存在更多的沒有條件進(jìn)行檢測的潛在感染者，傳染病暴發(fā)形勢嚴(yán)峻。中國維和醫(yī)院所處文化背景與現(xiàn)實(shí)條件特殊，醫(yī)療隊(duì)的傳染病防控工作存在極大挑戰(zhàn)。為保證醫(yī)療工作順利進(jìn)行，針對以上情形，醫(yī)療隊(duì)自國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)起，便對醫(yī)院防控工作要點(diǎn)進(jìn)行梳理，并提出相應(yīng)的整改措施，希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”的目標(biāo)，并為維和輪換交接及其他地區(qū)具有相似條件與現(xiàn)狀的醫(yī)院提供參考。

1 醫(yī)院基本情況

維和醫(yī)院主要分為門診及住院部兩大區(qū)域。門診包括急診、外科、內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科、婦產(chǎn)科共6 間診室，以及藥房1 間，檢查室3 間(X線室，B 超與心電圖室，實(shí)驗(yàn)室)。住院部包括普通病房3 間(9 張床位)，隔離病房1 間(3 張病床)，ICU 病室1 間(2 張病床)，急診室1 間(2 張床位)。承擔(dān)剛果(金)地區(qū)包括軍隊(duì)人員、制服類人員、聯(lián)合國雇員、民事警察等4 000 余名工作人員的醫(yī)療保障任務(wù)，可在1 d 內(nèi)接診40 例門診患者，收治可在7 d 內(nèi)治愈的傷員，并可同時(shí)收容需重癥監(jiān)護(hù)的患者1 ～ 2 名[6-7]。維和醫(yī)院的主要任務(wù)是提供第二線醫(yī)療救治，挽救生命的外科手術(shù)，基本牙科保健及將危重傷員向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后送。

2 當(dāng)?shù)匦滦凸跔畈《痉窝滓咔?/h2>

2020 年3 月11 日，世 界 衛(wèi) 生 組 織(World Health Organization，WHO)宣布新型冠狀病毒肺炎疫情已具備全球范圍內(nèi)大流行特征[8]。截止2020年4 月22 日，剛果(金)感染新型冠狀病毒肺炎的患者已達(dá)到350 例，其中25 例已死亡[4]。醫(yī)院駐地布卡武市已有4 例確診病例[9]。醫(yī)院位置與聯(lián)合國駐剛果(金)穩(wěn)定團(tuán)布卡武總部MONUSCO Head Quarter Bukavu(簡稱HQ)相鄰，該機(jī)構(gòu)工作人員來自多個(gè)國家，常有工作人員休假回國或前往異地出差，人員流動(dòng)大，在全球新型冠狀病毒大流行的環(huán)境下，HQ 工作人員患新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)高。自2 月中旬以來，醫(yī)院接收的不明原因發(fā)熱患者增多，疫情防控任務(wù)負(fù)擔(dān)重且難度大。

3 制訂新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急預(yù)案

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，為達(dá)到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”的目的，本著預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，擬定新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急預(yù)案，本預(yù)案主要包括組織指揮分組、分級預(yù)警機(jī)制及疑似病例治療原則三大方面。1)組織指揮分組：分為醫(yī)療救治應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床專家組、消毒隔離組、感染控制與疫情報(bào)告組、后勤供應(yīng)與后勤保障組5 個(gè)小組，分別負(fù)責(zé)針對突發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情的指揮協(xié)調(diào)工作、疑似病例的醫(yī)療救治與相關(guān)知識培訓(xùn)工作、預(yù)檢分診處及隔離病房的消毒與管理工作、防護(hù)指導(dǎo)和疫情登記追蹤與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作、患者轉(zhuǎn)運(yùn)與消毒防護(hù)用品數(shù)量統(tǒng)計(jì)及環(huán)境衛(wèi)生等保障工作。2)建立三級預(yù)警機(jī)制：根據(jù)不同預(yù)警級別對醫(yī)療隊(duì)員個(gè)人防護(hù)技能培訓(xùn)、門診與病區(qū)工作、消毒隔離制度、污物處理、各分隊(duì)新型冠狀病毒肺炎知識健康宣教工作進(jìn)行管理。其中三級預(yù)警在剛果(金)境外有確診病例，境內(nèi)無確診病例時(shí)啟動(dòng)；二級預(yù)警在剛果(金)境內(nèi)或與駐地接壤地區(qū)出現(xiàn)確診病例時(shí)啟動(dòng)；一級預(yù)警在醫(yī)院保障的分隊(duì)或醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)確診病例時(shí)啟動(dòng)。3)擬定疑似新型冠狀病毒肺炎感染者的治療原則：給予疑似患者相應(yīng)治療，密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度，及時(shí)給氧，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予抗病毒治療及抗菌藥物治療，并及時(shí)申請后送至具有診斷及治療條件的醫(yī)院，對后送及出院的疑似患者進(jìn)行追蹤，了解其病情與健康狀況變化。

4 設(shè)立門診預(yù)檢分診點(diǎn)

醫(yī)院的門診區(qū)、病房區(qū)、手術(shù)室與庫房區(qū)為相互連通的開放區(qū)域，三個(gè)區(qū)域間空氣流通快，為杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生，在門診大廳外設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)，門兩側(cè)分為發(fā)熱患者就診區(qū)(A 區(qū))與非發(fā)熱患者就診區(qū)(B 區(qū))。本次預(yù)檢分診點(diǎn)的設(shè)置原則與以往不同，將原門診接診工作全部前置，測量體溫、血壓、采集血標(biāo)本、拍攝X 線片、心電圖等基本操作均在預(yù)檢分診點(diǎn)完成，僅允許無發(fā)熱、無疫區(qū)接觸史且需要?？圃\療的患者進(jìn)入門診大廳就診。預(yù)檢分診處安置1 名護(hù)士與1 名值班醫(yī)生，工作時(shí)按要求正確穿戴N95 口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服。護(hù)士測量就診患者及陪員體溫，并對未佩戴口罩的患者及陪員發(fā)放一次性使用口罩。值班醫(yī)生對患者進(jìn)行基本的查體與相應(yīng)的醫(yī)療診治，當(dāng)遇到值班醫(yī)生無法處置的?？萍膊』颊邥r(shí)，通過對講機(jī)呼叫?？漆t(yī)生到預(yù)檢分診點(diǎn)進(jìn)行診治。同時(shí)，征得聯(lián)合國上級單位同意后采用預(yù)約就診制，通過WhatsApp 或撥打醫(yī)院電話預(yù)約就診，提前明確患者有無疫區(qū)接觸史，有無發(fā)熱等癥狀，預(yù)檢分診流程見圖1。

5 規(guī)范消毒隔離制度

5.1 消毒制度 對診療環(huán)境及物表的消毒嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》及國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《消毒劑使用指南》的要求實(shí)行[10]，具體如下。1)物表擦拭消毒：預(yù)檢分診護(hù)士每日配置濃度為2 000 mg/L 的含氯消毒劑，使用前經(jīng)有效濃度試紙測試濃度有效后使用。為每例患者測量生命體征后，使用消毒濕巾對血壓計(jì)、聽診器擦拭消毒，將體溫計(jì)放置到75%濃度的乙醇中浸泡，采血后用含氯消毒劑對盛裝采血用物的容器進(jìn)行噴灑消毒，彎盤、止血帶、護(hù)目鏡分別放入專用的含氯消毒劑浸泡盒中浸泡消毒，浸泡至少30 min 以上[11]。2)空氣消毒：每晚采用3%過氧化氫溶液對病區(qū)走廊噴灑消毒。由于過氧化氫庫存有限，后期改用1 000 mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行空氣消毒，原則為每立方米噴灑10 ml 以上。此外，每班護(hù)士對病房、護(hù)士站、治療室、診室、更衣室及值班室實(shí)施紫外線消毒，時(shí)長60 min[12]。3)垃圾處理：對于患者接觸過的物品及醫(yī)用垃圾采用雙層黃色醫(yī)用垃圾袋套裝，并采用鵝頸式包扎法密封，送至垃圾焚燒場焚燒處理。4)患者排泄物處理：使用盛裝有10 000 mg/L 含氯消毒劑的一次性容器收集患者的分泌物、嘔吐物、排泄物，浸泡2 h 以上消毒。5)終末消毒：患者出院后，采用紫外線燈對病房進(jìn)行60 min 以上照射后，用3%過氧化氫溶液對病房及走廊進(jìn)行氣溶膠式噴灑消毒，再使用2 000 mg/L含氯消毒劑對病房內(nèi)物品擦拭消毒。

5.2 隔離與轉(zhuǎn)運(yùn) 維和醫(yī)院不具備完善的鑒別診斷及收治新型冠狀病毒肺炎患者的條件，但按照聯(lián)合國要求，醫(yī)院需鑒別診斷并治療部分具有發(fā)熱癥狀疾病的患者，并承擔(dān)將無法鑒別診斷或治療的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院的任務(wù)。因此，按照新型冠狀病毒肺炎疑似病例標(biāo)準(zhǔn)對發(fā)熱患者進(jìn)行單間隔離?；诖饲叭蝿?wù)區(qū)埃博拉出血熱疾病暴發(fā)現(xiàn)狀，本次醫(yī)療隊(duì)攜帶了轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病患者專用的負(fù)壓隔離轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架，又稱負(fù)壓隔離轉(zhuǎn)運(yùn)艙，可用于短途轉(zhuǎn)運(yùn)新型冠狀病毒患者[13]。疫情暴發(fā)時(shí)期，轉(zhuǎn)運(yùn)患者任務(wù)由1 名醫(yī)生、1 名護(hù)士及1 名司機(jī)承擔(dān)，且均需按要求穿戴防護(hù)用品。負(fù)壓隔離轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架見圖2。

圖 1 預(yù)檢分診點(diǎn)患者就診流程圖Fig. 1 Flow chart of patient's consultation procedure in pre-examination triage area

圖 2 負(fù)壓隔離轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架圖示[13]Fig. 2 Negative pressure isolation transfer stretcher

6 科學(xué)合理使用防護(hù)用具

本次疫情下，全球多國存在醫(yī)療防護(hù)用品緊缺的現(xiàn)狀，處在海外地區(qū)的維和醫(yī)院存在相同問題，且由于多個(gè)國家已開始實(shí)行交通管制，物資補(bǔ)充更為困難且補(bǔ)充時(shí)間難以保證。為此，醫(yī)院采取下列措施：1)盤點(diǎn)防護(hù)物資數(shù)量計(jì)算，大概可使用的時(shí)間，并根據(jù)烈性呼吸道傳染病所需儀器設(shè)備及防護(hù)用品種類，填報(bào)補(bǔ)充計(jì)劃。2)每日根據(jù)就診量安排上班人數(shù)，預(yù)檢分診處安排1 名護(hù)士與1 名醫(yī)生值班，其余人員在生活區(qū)辦公，以達(dá)到有效利用及節(jié)省防護(hù)物資并保證醫(yī)務(wù)人員安全的目的。3)實(shí)行防護(hù)用具使用登記制，每人每日使用的防護(hù)用具需登記在冊，以避免防護(hù)用具的不必要浪費(fèi)。同時(shí)，根據(jù)情況，科學(xué)安排工作人員穿戴三級防護(hù)用品的種類：診治普通患者人員穿工作服，佩戴一次性外科口罩；預(yù)檢分診工作人員穿戴防護(hù)服、工作帽、N95 口罩、護(hù)目鏡與鞋套；診治發(fā)熱患者人員參照國內(nèi)收治新型冠狀病毒患者醫(yī)院的做法穿戴全套防護(hù)用具[14]。

7 有待改進(jìn)的方面

在預(yù)防新冠肺炎實(shí)施過程中仍然存在有待改進(jìn)的地方，相關(guān)建議列舉如下：1)門診應(yīng)改為無紙化辦公，增加電子屏簽字設(shè)備，減少傳閱紙張帶來的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。2)隔離病房內(nèi)安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，學(xué)習(xí)2014 - 2015 年西非抗擊埃博拉醫(yī)療隊(duì)做法，利用視頻系統(tǒng)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)服程序并及時(shí)觀察患者病情變化，減少醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出隔離病房次數(shù)，降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。3)借鑒解放軍總醫(yī)院遠(yuǎn)程會診做法，與剛果(金)駐地各國分隊(duì)建立通信，實(shí)施遠(yuǎn)程會診，及時(shí)了解并監(jiān)測駐地各分隊(duì)人員患病狀況[16]。4)維和醫(yī)療隊(duì)員執(zhí)行任務(wù)前、中、后均需給予心理健康支持、心理社會支持以及健康隨訪[17-19]。維和醫(yī)務(wù)人員身處海外，遠(yuǎn)離家人，任務(wù)期長，工作生活環(huán)境較為封閉，有關(guān)部門需加強(qiáng)對該類人員心理狀態(tài)的關(guān)注及調(diào)節(jié)。