新冠肺炎導(dǎo)致自發(fā)性氣胸1 例

韓小博，李 紅，楊 超，袁 紅，韓小麗，韓紅偉，王 艷，朱海榮，張 雷

1 新疆軍區(qū)總醫(yī)院援助武漢泰康同濟(jì)醫(yī)院感染三科醫(yī)療隊(duì)，湖北武漢 430000；2 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院生殖遺傳中心援助武漢泰康同濟(jì)醫(yī)院感染三科醫(yī)療隊(duì)，湖北武漢 430000

自2019 年12 月新冠肺炎暴發(fā)以來，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)截至2020 年4 月8 日全球新冠肺炎病例達(dá)1 353 361 例，死亡79 235 例，中國在此次疫情防控工作中做出了巨大貢獻(xiàn)和犧牲。新冠肺炎防控核心是早發(fā)現(xiàn)早隔離，臨床救治重點(diǎn)是避免患者進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。如果病例發(fā)展為ARDS 可能會(huì)根據(jù)病情需要進(jìn)一步行體外膜肺氧合，后續(xù)治療風(fēng)險(xiǎn)可能包括感染、抗凝出血或血栓，治療的復(fù)雜性往往導(dǎo)致預(yù)后差。在一些危重型新型冠狀病毒肺炎患者救治中，筆者發(fā)現(xiàn)新冠肺炎導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸往往導(dǎo)致病情進(jìn)一步進(jìn)展，甚至救治失敗。本文報(bào)道1 例新冠肺炎導(dǎo)致自發(fā)性氣胸并文獻(xiàn)分析，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料患者68 歲，男性，168 cm，60 kg，退休人員。患者于2020 年2 月21 日前接觸過發(fā)熱病人，2 月21 日當(dāng)天開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃，伴干咳、喘息，稍有活動(dòng)即加劇，無高熱、寒戰(zhàn)，無鼻塞、咽痛，無胸痛、呼吸困難，無腹痛腹瀉，口服感冒藥物治療效果差。2 月22 日前往社區(qū)醫(yī)院就診，X 線片提示：雙肺炎癥，右側(cè)胸腔積液(中量)，左側(cè)胸腔少量積液。建議前往三甲醫(yī)院住院治療。2 月23 日到武漢泰康同濟(jì)醫(yī)院就診，查肺CT 示雙肺胸膜下磨玻璃樣密度改變，間質(zhì)性改變。新型冠狀病毒核酸檢測陽性，收入院。

入院后簽署有創(chuàng)操作(氣管插管、深靜脈置管、胸腔穿刺)等知情同意告知書，體溫36.2℃，心率124/min，呼吸22 次/min，血壓160/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SPO263%。胸片提示：雙肺炎性改變，右側(cè)中量胸腔積液，左側(cè)少量胸腔積液。診斷為新型冠狀病毒肺炎(核酸陽性，危重型)。入院后給予高流量吸氧、抗病毒、抗炎、化痰等治療。因患者病情無緩解，喘息，血氧飽和度在持續(xù)高流量吸氧情況下一直波動(dòng)于70% ～ 75%，氧合指數(shù)151，立即給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸( 模 式SIMV，PSV 12 cmH2O，PEEP 10 cmH2O按壓力-容量曲線下拐點(diǎn)以上2 ～ 3 cmH2O 水平設(shè)置PEEP，氣道濕化37℃，濕度100%)，間斷俯臥位通氣治療。

2 月25 日胸腔穿刺置管后復(fù)查，可見雙肺感染，以右肺為主，右側(cè)胸腔積液量減少，右膈局限性粘連，左側(cè)胸腔少量積液。氣管插管位置合適。查血：白細(xì)胞11.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.87，降鈣素4.25 mg/L，C反應(yīng)蛋白68 mg/L，白細(xì)胞介素-6(IL-6) 125 pg/ml，將莫西沙星調(diào)整為美羅培南1 000 mg 1 次/12 h。2020 年2 月28 日患者出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39℃，床旁超聲提示左側(cè)胸腔積液，行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)，抽出淡紅色稍渾濁胸腔積液180 ml，胸腔積液根據(jù)Light 標(biāo)準(zhǔn)為滲出液，脫落細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)未見腫瘤細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)無陽性結(jié)果，特殊病原體圖片未見結(jié)核桿菌。2 月29 日體溫波動(dòng)于38℃ ～ 39℃，復(fù)查胸片：雙肺斑片狀、絮狀高密度影，考慮雙肺炎性病變，右肺為重。查血白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.7%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.21，降鈣素3.05 mg/L，C 反應(yīng)蛋白112 mg/L，IL-6 962 pg/ml，鑒于炎癥反應(yīng)指標(biāo)IL-6 持續(xù)上升給予托西珠單抗治療(托西珠單抗400 mg/次，共2 次)，細(xì)菌相關(guān)指標(biāo)并未持續(xù)升高，繼續(xù)給予美羅培南、洛匹那韋抗病毒。此后炎癥指標(biāo)逐漸下降，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)。

3 月1 日復(fù)查胸片：雙肺斑片狀、絮狀高密度影，較2 月25 日稍減輕。2020 年3 月5 日患者出現(xiàn)氣促，患者在容量控制模式SIMV+PSV10 cmH2O+PEEP 6 cmH2O、氧濃度40%下血氧飽和度波動(dòng)于80% ～ 89%，血?dú)夥治鎏崾荆孩裥秃粑ソ?，呼吸機(jī)提示峰壓過高，PV 環(huán)不能閉合。復(fù)查胸片提示：右側(cè)氣胸、肺壓縮約45%，左側(cè)胸腔積液。行右側(cè)胸腔閉式引流，引流出大量淡血性胸腔積液及氣體。呼吸機(jī)模式改為壓力控制PCV 模式(壓力支持35 cmH2O，呼吸20 次/min，PPEP 7 cmH2O)。根據(jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(呼吸力學(xué)指標(biāo)圖)，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松藥物使患者人機(jī)協(xié)調(diào)。深部纖維支氣管鏡取痰標(biāo)本回報(bào)：耐多藥銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌，血培養(yǎng)陰性結(jié)果，感染指標(biāo)并未明顯上升，不能排除定植可能?？股卣{(diào)整為哌拉西林他唑巴坦3 g 1 次/6 h，加用伏立康唑首劑400 mg 24 h 后 改 為200 mg 靜 脈 輸 液1 次/12 h。3 月7 日：白細(xì)胞9.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.89，降鈣素1.1 mg/L，C 反應(yīng)蛋白43 mg/L，IL-6 254 pg/ml。監(jiān)測IL-6 水平逐漸下降，新型冠狀病毒IgM 3.5 s/co，IgG 0.39 s/co。生化提示肌酐、尿素氮持續(xù)上升(表1)，尿量減少，提示急性腎損傷。及時(shí)給予床旁連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，IgM 較高IgG 較低給予恢復(fù)期血漿隔日輸注，每次約200 ml，輸注前血漿抗體含量均達(dá)標(biāo)(抗體滴度＞1 ∶160)。CRRT 治療3 d 后腎功能肌酐下降，尿量增多，右側(cè)胸腔積液積氣減少，密閉水封瓶后無氣體溢出，觀察24 h 后拔除胸腔閉式引流管，將呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為容量控制模式(PSV 10 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，呼吸力學(xué)參數(shù)見表2)。

表1 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Tab. 1 Results of the patient's laboratory examinations

表2 患者呼吸力學(xué)參數(shù)Tab. 2 Respiratory mechanical parameters

表3 血?dú)庾兓疶ab. 3 Blood gas indexes

3 月7 日X 線片：雙肺炎癥伴雙側(cè)胸腔積液，右肺較3 月5 日基本復(fù)張。感染指標(biāo)逐漸下降，復(fù)查4 次核酸檢測均為陰性，患者血漿新型冠狀病毒IgM 1.8 s/co，IgG 2.5 s/co。3 月12 日患者在呼吸機(jī)容量控制模式維持下血氧飽和度95%以上，血?dú)夥治觫裥秃粑ソ咭鸭m正(血?dú)夥治鲎兓?)。3 月12 日X 線片示雙肺炎癥改變較前有所加重(X 線片變化見圖1)。查血：白細(xì)胞6.21×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.72，降鈣素0.63 mg/L，C 反應(yīng)蛋白22 mg/L，IL-6 73 pg/ml。考慮患者氣管插管超過1 周，目前脫機(jī)條件尚未達(dá)到，對(duì)患者行氣管切開，加強(qiáng)護(hù)理、營養(yǎng)?？垢腥痉桨父鶕?jù)感染指標(biāo)和培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，根據(jù)器官功能和危重病人APACHE Ⅱ評(píng)分逐漸停用CRRT治療，下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)纖維支氣管鏡吸痰。于3 月14 日查血：白細(xì)胞7.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.04，降鈣素0.45 mg/L，C 反應(yīng)蛋白11 mg/L，IL-6 27 pg/ml。逐漸脫機(jī)霧化，患者可以耐受，呼吸功能評(píng)價(jià)良好，自主呼吸可維持，達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。3 月16 日患者血檢新型冠狀病毒IgM 0.72 s/co，IgG 28 s/co，已處于恢復(fù)期階段。3 月20 日康復(fù)出院。

2 討論進(jìn)展至ARDS 的新冠肺炎患者不可避免地需要升級(jí)通氣策略，由高流量吸氧到無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，再到有創(chuàng)氣管插管。治療手段的改進(jìn)，同時(shí)也帶來影響預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)如嚴(yán)重的感染(導(dǎo)管相關(guān)性感染)、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等。有報(bào)道稱肺炎可導(dǎo)致的氣胸見于狼瘡性肺炎[1]、嚴(yán)重細(xì)菌感染致膿氣胸[2]、社區(qū)獲得性嗜肺軍團(tuán)菌肺炎[3]，而病毒性肺炎罕見。陳南山等[4]分析99 例新型冠狀病毒肺炎患者，發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸的發(fā)病率為1%。楊曉波等[5]的單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)武漢金銀潭醫(yī)院710 例確診新型冠狀病毒肺炎患者中有52 例進(jìn)展至危重型，其中2%發(fā)生了氣胸并死亡。Salehi 等[6]系統(tǒng)回顧919 例新型冠狀病毒肺炎，發(fā)現(xiàn)隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張、肺大皰、胸腔積液和氣胸。隨著病理尸檢工作展開，王福生院士和卞修武院士團(tuán)隊(duì)在對(duì)新冠肺炎死亡患者的病理解剖中發(fā)現(xiàn)，肺部表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液性滲出、出血，肺泡上皮細(xì)胞脫落和透明膜形成，支氣管腔內(nèi)可見黏液栓[7]。

圖 1 患者病程X線片表現(xiàn)。 2月22日(A)：雙肺炎癥，右側(cè)胸腔積液(中量)，左側(cè)胸腔少量積液； 2月26日(B)：雙側(cè)肺炎，左側(cè)胸腔積液，心影呈主動(dòng)脈型； 2月28日(C)：兩肺多發(fā)斑片狀，絮狀影，雙下肺明顯，左側(cè)胸腔積液較2月26日增多； 2月29日(D)：雙肺斑片狀、絮狀高密度影； 3月1日(E)：雙肺斑片狀、絮狀高密度影； 3月5日(F)：雙肺炎癥改變較前明顯加重，右側(cè)氣胸，右肺壓縮約45%，左側(cè)胸腔積液； 3月7日(G)：雙肺炎癥伴雙側(cè)胸腔積液，右肺較3月5日基本復(fù)張； 3月12日(H)雙肺炎癥較前有所減輕

肺泡組織完整性破壞可使自發(fā)性氣胸的風(fēng)險(xiǎn)增高[8]。臨床上執(zhí)行的保護(hù)性肺通氣策略可能仍不能保護(hù)受損的肺組織，由于病毒性肺炎導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，機(jī)械通氣各呼吸道力學(xué)改變，肺組織塌陷導(dǎo)致剪切力更大，從而損傷肺組織，在一定條件下形成氣胸。自發(fā)性氣胸如果在臨床治療過程中不注意及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，影響預(yù)后。該病例連續(xù)隨訪胸部X 線片顯示肺部病變進(jìn)展為雙側(cè)，以下肺為主，病人沒有氣胸病史或任何肺部疾病，在最初入院前的CT 檢查中沒有發(fā)現(xiàn)異常，如小的肺大皰或肺氣腫。病人沒有吸煙史。嚴(yán)重的COVID-19肺炎彌漫性肺泡損傷后，肺泡容易破裂，病變之初X 線片提示右膈局限性粘連增厚，機(jī)械性因素如俯臥位通氣也是發(fā)生自發(fā)性氣胸的誘因。此外，肺實(shí)變易破裂也可引起氣胸，確診的普通型、重型和危重型新冠肺炎患者，CT 均有實(shí)變影，提示有發(fā)生自發(fā)性氣胸的病理基礎(chǔ)。該病例警示我們臨床治療中要重視氣胸的預(yù)防和管理。

該患者在病毒性肺炎的基礎(chǔ)上繼發(fā)了細(xì)菌感染，由于長時(shí)間使用美羅培南發(fā)生了醫(yī)院常見的耐多藥銅綠假單胞菌感染，在抗生素調(diào)整上使用了專家共識(shí)推薦的哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合多黏菌素。3 月5 日發(fā)生自發(fā)性氣胸后病情加重，痰培養(yǎng)可見白假絲酵母菌立即加用了伏立康唑，及時(shí)根據(jù)患者腎小球?yàn)V過率進(jìn)行了藥物劑量調(diào)整，但仍出現(xiàn)了肝腎功能的惡化，考慮與病毒攻擊腎組織和腎毒性藥物使用有關(guān)。氣胸加重了呼吸系統(tǒng)治療復(fù)雜性和藥物復(fù)雜性。通過改變呼吸機(jī)模式，同時(shí)床旁CRRT 保護(hù)腎功能。使用妥珠單抗和恢復(fù)期血漿治療，患者最終康復(fù)。綜上，該病例提示病毒性肺炎危重患者有發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于胸膜增厚和胸膜粘連的新型冠狀病毒肺炎需要警惕自發(fā)性氣胸。