冠狀動脈自發(fā)性夾層致兩次心肌梗死救治一例

趙飛飛，王大新, 何勝虎，徐日新，紀軍，謝勇，徐冰

(揚州大學臨床醫(yī)學院·蘇北人民醫(yī)院心血管內科，江蘇 揚州 225001)

自發(fā)性冠狀動脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)發(fā)病機制尚不完全清楚，關于復發(fā)的SCAD治療尚缺少相關臨床數(shù)據(jù)。本文報告1例SCAD患者兩次心肌梗死的救治經歷，為復發(fā)的SCAD患者的救治提供臨床借鑒。

1 臨床資料

患者女性，52歲，因“突發(fā)胸痛4 d”于2016年11月3日入揚州大學臨床醫(yī)學院治療。既往高血壓病史5年余，無糖尿病病史；48歲停經，近5年未服用避孕藥，否認家族性遺傳病史。入院體格檢查無明顯陽性體征。心臟超聲示左心室舒張末期內徑46 mm，射血分數(shù)61%。心電圖示V2～V6 T波倒置。肌鈣蛋白I 8.40 ng/ml(正常值<0.034 ng/ml)。診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠狀動脈造影結果如圖1A所示，考慮此次急性心肌梗死罪犯血管為第2對角支(D2)，病變血管遠端較細，呈鼠尾樣改變，無法植入支架，且冠狀動脈遠端心肌梗死溶栓療法研究(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流Ⅲ級，選擇內科保守治療，術后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片等藥物。

2018年5月22日，患者活動時再次突發(fā)壓榨性胸痛4 h入院，心電圖示I、aVL導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，V1～V4 R波遞增不足。心臟超聲示左心室舒張末期內徑48 mm，左心室射血分數(shù)53%。查肌鈣蛋白I 0.641 ng/ml(正常值<0.034 ng/ml)，肌紅蛋白288.9 ng/ml(正常值<61.5 ng/ml)。診斷：急性高側壁心肌梗死，心功能Killip分級I級，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病2級(很高危)。急診冠狀動脈造影示(圖1B)：D2全程彌漫性狹窄變細，遠端TIMI血流0～I級。血管內超聲影像顯示(圖2)：D2全程、前降支近段至回旋支開口可見壁內血腫和假腔形成。送入美敦力2.0 mm×15.0 mm預擴張球囊以6～8 atm擴張，重復造影見對角支遠端TIMI血流2～3級(圖1C)，可見夾層影和管腔彌漫性變細，建議繼續(xù)藥物治療。術后予以阿司匹林腸溶片(100 mg)、硫酸氫氯吡格雷片(75 mg)雙聯(lián)抗血小板治療。隨訪13個月無胸部不適。

圖2 血管內超聲結果

2019年7月4日復查造影示(圖1D)，D2原夾層處基本愈合，無造影劑殘留，血流良好；心臟超聲示左心室舒張末期內徑49 mm，射血分數(shù)63%；心電圖基本正常。

圖1 冠狀動脈造影結果

2 討 論

SCAD是由于冠狀動脈壁非創(chuàng)傷性和非醫(yī)源性分離形成血管假腔，對真腔產生壓迫，引起冠狀動脈血流減少導致的病癥，是一種少見的冠狀動脈疾病[1,2]。在接受冠狀動脈造影的患者中，SCAD患病率在0.1%～0.2%之間，多發(fā)于女性患者，特別是圍生期女性多發(fā)，死亡率極高[3-6]。SCAD心血管不良事件主要表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、室性心律失?；蛐脑葱遭赖萚1,2,4,7]。研究發(fā)現(xiàn)，SCAD可發(fā)生于任何冠狀動脈，以左前降支發(fā)病率最高(35%～46%)，在所有冠狀動脈節(jié)段中，中遠段是常見發(fā)病部位，多血管SCAD發(fā)病率約為9%～23%[1,2,5]。SCAD發(fā)病機制尚不完全清楚，通常認為是由于冠狀動脈壁內滋養(yǎng)血管破裂出血，導致動脈壁中膜外1/3或中膜與外膜間形成大的夾層血腫，最終可壓迫冠狀動脈，或因管壁不連續(xù)(內膜撕裂)導致血液從真腔進入假腔。既往臨床研究證實，SCAD的發(fā)生與纖維肌性發(fā)育不良和遺傳易感性有關[4,5,8]。Sun等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TSR1基因突變與SCAD相關。SCAD與激素水平改變、自身免疫性疾病、系統(tǒng)性炎癥反應等的關系尚需要充分的證據(jù)。

隨著冠狀動脈影像學技術的進步，SCAD檢出率在逐漸增加，對其的治療也逐漸引起了重視。2018年美國心臟病學會/歐洲心臟病學學會分別發(fā)布了各自的SCAD專家共識[1,2,10，11]。目前治療SCAD主要方法有如下幾種。(1)內科保守治療。這是目前公認的首選治療SCAD的方法，尤其是對于血流動力學穩(wěn)定的SCAD患者，經過藥物治療后一般可自行愈合，但也有約5%～10%患者可長期存在夾層或病情加重。(2)經皮冠狀動脈介入治療。經皮冠狀動脈腔內成形術或直接支架植入術可使支架覆蓋整個夾層，防止夾層擴大，穩(wěn)定血管腔。但在行經皮冠狀動脈介入時，往往會選擇較長的支架，這就增加了后續(xù)支架內再狹窄和支架內血栓的發(fā)生率。且SCAD往往影響冠狀動脈遠端，而冠脈遠端往往較為細小，無法植入支架。(3)冠狀動脈旁路移植術。對于冠狀動脈主干夾層或復雜病變患者，特別是血流動力學不穩(wěn)定而介入治療失敗時，可考慮冠狀動脈旁路移植術。

Saw等[12]在前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，80%的SCAD患者(134例)最初接受保守治療，其中住院期間心肌梗死復發(fā)率為4.5%，2年內重大心臟事件發(fā)生率為17%，SCAD總復發(fā)率為13%。SCAD患者的觀察數(shù)據(jù)顯示，在最初事件發(fā)生數(shù)周至數(shù)月后，有70%～97%的患者夾層病變可以愈合[2]。SCAD的自發(fā)愈合具有一定的時間依賴性，這也許與血管內皮細胞生理周期有關；但對于長期不能愈合或愈合后再復發(fā)的SCAD的病例治療尚缺少大量的相關臨床數(shù)據(jù)。

本例患者在第1次SCAD致心肌梗死后采取保守治療，術后予以抗血小板治療，15個月后再次發(fā)生相同部位的夾層，冠狀動脈造影及血管內超聲提示夾層較上次明顯加重、進展迅速，提示保守治療后的單聯(lián)抗血小板治療對其病情改善獲益有限。第2次SCAD致急性心肌梗死后，通過半順應性球囊對夾層血管行經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，再予以雙聯(lián)抗血小板治療13個月，隨訪期間患者無胸部不適癥狀。13個月后復查冠狀動脈造影，D2原夾層處基本愈合，無造影劑殘留，遠端血流良好。該患者經歷了2次不同的治療方案，對于復發(fā)的SCAD行PTCA聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療，患者獲益更大，這可能是因為PTCA促進了壁內血腫盡快排出及吸收，使內膜瓣貼附在動脈壁上，從而使SCAD自發(fā)愈合。對于復發(fā)的SCAD患者的治療目前尚缺少相關臨床數(shù)據(jù)，本篇病例報告的診治方案可為復發(fā)的小血管SCAD患者提供臨床借鑒。

對于SCAD患者接受雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT)和阿司匹林及抗凝治療仍存在爭議[1,2,11,13]。由于SCAD的病理生理學和心肌細胞缺血機制的特殊性，冠狀動脈血運重建結局和殘留機制不同于動脈粥樣硬化及急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)，在SCAD患者中使用標準ACS療法存在潛在風險。目前缺少比較SCAD中使用DAPT治療和單獨使用阿司匹林的短期或長期結局或出血風險的臨床研究；但在2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會指南中[14]，建議接受冠狀動脈血運重建的SCAD患者應在術后接受基于標準指南的抗血小板治療，而對于在未接受冠狀動脈介入治療的SCAD患者中使用DAPT治療尚缺少相關證據(jù)。對于SCAD抗凝，目前尚缺乏證據(jù)支持其安全性，多數(shù)臨床研究者擔心抗凝會增加夾層假腔擴張及出血的風險。

總之，SCAD患者病情重，病死率高，相關并發(fā)癥多。對于血流動力學穩(wěn)定的SCAD患者，建議首選保守治療；而對于復發(fā)的SCAD患者，可以考慮冠狀動脈血運重建，PTCA是其很好的選擇術式之一，術后接受基于標準指南的抗血小板治療，但不建議抗凝治療，同時注意患者出血風險。