子宮表現(xiàn)為膨脹性侵襲的子宮內(nèi)膜樣癌的病理形態(tài)學(xué)特征

傅橋妹 曾超

【摘 要】通過文獻(xiàn)搜集歸納膨脹性侵襲在子宮病變中的作用，對(duì)膨脹性侵襲的臨床應(yīng)用進(jìn)行了展望和總結(jié)發(fā)現(xiàn)，子宮膨脹性侵襲的病理形態(tài)學(xué)特性主要表現(xiàn)為，以膨脹性方式推壓周邊間質(zhì)，致使原子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失，在形態(tài)學(xué)方面有以下幾種分類：迷宮樣結(jié)構(gòu)，篩狀結(jié)構(gòu)，絨毛腺性結(jié)構(gòu)，以及乳頭狀分支結(jié)構(gòu)，但其也有自身的一些特點(diǎn)?？梢钥隙ǖ氖亲訉m膨脹性侵襲的病理形態(tài)學(xué)特性與其他組織中的膨脹性侵襲類似，在子宮病變中的作用認(rèn)識(shí)對(duì)明確病人的診斷和病情預(yù)測(cè)具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜癌;腫瘤轉(zhuǎn)移;病理學(xué);膨脹性侵襲

【中圖分類號(hào)】R737.33

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）19-297-01

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率處于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤處于前三位，在西方國(guó)家則是最常見的。但是，目前尚未發(fā)現(xiàn)十分有效的，對(duì)各階段癌變都能起到治療效果的方法，因此，我們還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子宮癌變的診斷和預(yù)測(cè)方面認(rèn)知和研究，尤其是子宮內(nèi)膜癌變的了解不足，以便更好地了解疾病的診斷，根據(jù)疾病類型、病變階段采取相應(yīng)治療，預(yù)防子宮癌變的發(fā)生。其中子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率位于全世界女性惡性腫瘤的第6位，大約80%的子宮內(nèi)膜癌是子宮內(nèi)膜樣類型的，并且大多數(shù)病例在形態(tài)學(xué)上是低級(jí)別的（國(guó)際聯(lián)合會(huì)婦產(chǎn)科[FIGO]等級(jí)1或2）。低級(jí)別的子宮內(nèi)膜樣癌常常是缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)來與子宮內(nèi)膜的非典型增生鑒別。

侵襲（invasion）是各類癌癥生長(zhǎng)的重要方式之一[8-10]，也是威脅患者健康的主要因素之一。研究表明，90%的癌癥相關(guān)死亡與侵襲和轉(zhuǎn)移有關(guān)[11-13]。癌癥的侵襲一般分為兩類，浸潤(rùn)性侵襲（infiltrative invasion），膨脹性侵襲（expansile invasion ）[14， 15]。本文就子宮內(nèi)膜樣癌的膨脹性侵襲特征及類型，研究進(jìn)展及臨床意義做了綜述，并對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行了展望和總結(jié)。

1 膨脹性侵襲的特征及類型

膨脹性侵襲又被稱為腺體融合或擴(kuò)張性侵襲，常見于腺癌，是后于浸潤(rùn)性侵襲提出的一種侵襲方式，反映了隨著科學(xué)的進(jìn)步，對(duì)癌變研究的深入。膨脹性侵襲于1999年 Riopel等人首次提出[1]，并將其定義為一種以腺體緊密融合，間質(zhì)消失為特征的，新的間質(zhì)侵襲方式。Riopel等人認(rèn)為，腺體融合是指腺體組織融合并擁擠在一起，沒有間質(zhì)穿插其間，或者是腺體組織形成的，緊挨的篩狀結(jié)構(gòu)，這種病灶的邊緣圓鈍，并周邊組織界限清晰[16]。該發(fā)現(xiàn)于2000年，由Lee和 Seully再次提出，并將其描述為常呈迷宮狀排列，囊或乳頭狀結(jié)構(gòu)的腺體，極少含有間質(zhì)[17]。Ronnett等人于2004年對(duì)前人研究進(jìn)行了總結(jié)概況，將其歸為同一類侵襲方式，近年來統(tǒng)稱為“膨脹性侵襲”[18]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，相對(duì)于浸潤(rùn)性侵襲，膨脹性侵襲的瘤組織生長(zhǎng)緩慢，一般不侵襲周圍正常組織，對(duì)患者的器官結(jié)構(gòu)和功能破壞不明顯，摘除后也不易復(fù)發(fā)，是大多數(shù)良性腫瘤所表現(xiàn)的生長(zhǎng)方式。但隨著研究的不斷深入，膨脹性侵襲已被證明，在卵巢或子宮的子宮內(nèi)膜樣腺癌，及卵巢原發(fā)性黏液腺癌的發(fā)展中有著重要作用。

2 子宮膨脹性侵襲的病理形態(tài)學(xué)特性

子宮膨脹性侵襲的病理形態(tài)學(xué)特性與其他組織中的膨脹性浸潤(rùn)類似，主要表現(xiàn)為，以膨脹性方式推壓周邊間質(zhì)，致使原子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失。但其也有自身的特點(diǎn)，在形態(tài)學(xué)方面有以下幾種分類：

（1）迷宮樣結(jié)構(gòu)（labyrinthine structure ）：由腺體所形成，通常表現(xiàn)為多個(gè)迂曲復(fù)雜的腺體相互交織， 在組織內(nèi)極度增生，出芽，分枝。具體表現(xiàn)為管狀腺體分枝形成四通八達(dá)， 彎曲迂回的迷宮樣結(jié)構(gòu)。

（2）篩狀結(jié)構(gòu)（Cribriform Structure）：是由上皮細(xì)胞的復(fù)雜性增生導(dǎo)致腺體的增生融合，而成的一種巨大惡性腺體（即一般所說的腺體共壁）。篩狀結(jié)構(gòu)膨脹性侵襲往往會(huì)形成一種腺中有腺性狀， 其形態(tài)結(jié)構(gòu)類似于乳腺Ⅰ級(jí)導(dǎo)管原位癌中的篩孔， 以及結(jié)腸腺癌，其具體形態(tài)如圖1B所示。早在1995年，Longacre等人就在對(duì)520例子宮標(biāo)本的對(duì)照研究中， 觀察到了腺體的篩狀結(jié)構(gòu)[2]。

（3）絨毛腺性結(jié)構(gòu)（Complex Villoglandular Structure）：絨毛腺性結(jié)構(gòu)也是一種大型的腺體性增生， 與篩狀結(jié)構(gòu)不同的是，絨毛腺性結(jié)構(gòu)的巨大腺體內(nèi)有多級(jí)分枝的絨毛狀（或葉片狀）的結(jié)構(gòu)，圖1 C所示。腺腔內(nèi)增生的絨毛具有廣泛的分枝結(jié)構(gòu)，搭橋交織在一起，迫使腺腔擴(kuò)大，使用低倍鏡進(jìn)行觀察時(shí)，有時(shí)可以看到這些絨毛的結(jié)構(gòu)呈多層薄片狀。此特征與結(jié)腸腫瘤中的絨毛腺性結(jié)構(gòu)相似。有趣的是，有時(shí)在葉片狀結(jié)構(gòu)表面，常覆蓋有多層上皮細(xì)胞，其間有時(shí)又會(huì)有2 級(jí)孔的生成。

（4）乳頭狀分支結(jié)構(gòu)：（又稱廣泛外生性乳頭結(jié)構(gòu)Extensive Papillary Structure）：是向表面增生的組織所形成的樹叢樣上皮增生，通常伴有纖維血管軸心，因此在組織切片中，會(huì)觀察到硬或纖細(xì)的短粗分支狀乳頭結(jié)構(gòu)，如圖1 D所示。子宮膨脹性侵襲的標(biāo)本中，這種表面生長(zhǎng)的乳頭結(jié)構(gòu)，與巨腺或囊腺形成的乳頭狀分支結(jié)構(gòu)有很大的相似性，較難根據(jù)形態(tài)學(xué)特征將二者進(jìn)行區(qū)分，但兩者在臨床上具有同樣的危險(xiǎn)性，因此具有該形態(tài)的病理學(xué)標(biāo)本不用做更細(xì)化的鑒別區(qū)分。

3 子宮膨脹性侵襲的重要性

Longacre等人的研究認(rèn)為，在刮宮標(biāo)本中，只要出現(xiàn)任何迷宮結(jié)構(gòu)及乳頭結(jié)構(gòu)，或絨毛巨腺結(jié)構(gòu)占病變病灶的30%以上，均可診斷為癌變[5]。統(tǒng)計(jì)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2012年-2019年90例年齡在33-75歲之間的患者的子宮內(nèi)膜樣癌，應(yīng)用常規(guī)病理及免疫組化Envision法確診（其中有6標(biāo)本未做免疫組化），在這些標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了膨脹性侵襲，說明膨脹性侵襲與子宮內(nèi)膜癌變關(guān)系密切。

認(rèn)識(shí)膨脹性侵襲在子宮病變中的作用非常重要，因?yàn)樗歉叻只訉m內(nèi)膜癌的常見侵襲模式，但易被忽略。有人報(bào)告，若不認(rèn)識(shí)這種侵襲模式，將漏診掉大量子宮內(nèi)膜內(nèi)癌，這會(huì)對(duì)患者診斷及治療造成巨大問題。除形態(tài)學(xué)上的分析外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行分子生物學(xué)及細(xì)胞生物學(xué)等方面的基礎(chǔ)研究，使對(duì)子宮內(nèi)膜癌變的認(rèn)知更充分徹底，從而達(dá)到對(duì)病人的診斷更準(zhǔn)確，更有提示性的效果。

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