大數(shù)據(jù)背景下高職學(xué)生醫(yī)保管理體系的構(gòu)建與實施研究

衛(wèi)鋆霞

摘要：基于大數(shù)據(jù)開展智慧醫(yī)保應(yīng)用已成為時代的趨勢，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展高校學(xué)生醫(yī)保工作是建設(shè)智慧校園的主要舉措。文章從實用角度構(gòu)建了大數(shù)據(jù)下的高校學(xué)生醫(yī)保管理系統(tǒng)模型，提出了大數(shù)據(jù)在高校學(xué)生醫(yī)保工作中的幾種應(yīng)用途徑，為大數(shù)據(jù)在高校學(xué)生醫(yī)保工作中的示范推廣應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù);高職學(xué)生;醫(yī)保管理體系

中圖分類號：G717文獻標志碼：A文章編號：1673-9094-（2020）07C/08C-0049-03

黨的十九大報告提出的“健康中國”戰(zhàn)略，不僅立意高遠、目標清晰，而且實施路線明確、政策措施科學(xué)有效。當(dāng)前，大數(shù)據(jù)為現(xiàn)代醫(yī)保管理提供了優(yōu)質(zhì)高效的管理手段，國內(nèi)對應(yīng)用于醫(yī)保管理、醫(yī)保信息化建設(shè)等方面的研究不斷增多。2016年全國衛(wèi)生與健康大會的召開、2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，政府、社會對醫(yī)保大數(shù)據(jù)都非常重視。大數(shù)據(jù)在高校智慧校園平臺中已被廣泛應(yīng)用，比如知識管理平臺、社交網(wǎng)絡(luò)平臺、一卡通應(yīng)用平臺、學(xué)生資助管理平臺、一站式服務(wù)平臺、物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用平臺等。大數(shù)據(jù)背景下，高職院校如何利用大數(shù)據(jù)技術(shù)不斷完善學(xué)生醫(yī)保管理工作體系，幫助學(xué)生提高學(xué)生參保覆蓋面、優(yōu)化參保程序、便于對學(xué)生的健康管理，是當(dāng)前高校醫(yī)保工作面臨的重大而迫切的課題。本文根據(jù)當(dāng)前高校學(xué)生醫(yī)保管理系統(tǒng)中存在的問題，并對其產(chǎn)生的原因進行分析，在此基礎(chǔ)上，對高校學(xué)生醫(yī)保管理體系的構(gòu)建提出一些建議。

一、目前高校醫(yī)保管理工作存在的問題

（一）保障機制和基礎(chǔ)平臺的缺失

1.高校醫(yī)保管理機構(gòu)建設(shè)不夠完善。由于高校、醫(yī)保機構(gòu)隸屬于不同的管理部門，因此各高校醫(yī)保部門的劃分、職責(zé)的規(guī)定、評價監(jiān)督等工作基礎(chǔ)平臺的建立沒有統(tǒng)一的建設(shè)標準及要求，導(dǎo)致在管理過程中無法建立良好的聯(lián)動機制。

2.醫(yī)保規(guī)章制度、評價體系、獎懲制度的缺失。地方醫(yī)保管理部門對高校醫(yī)保管理工作方面的指導(dǎo)性文件很少，各高校缺少系統(tǒng)性、規(guī)范性的學(xué)生醫(yī)保管理工作體系，評價獎懲機制、工作創(chuàng)新等方面也嚴重缺失。

（二）學(xué)生醫(yī)保參保流程不夠順暢

1.學(xué)生參保程序僵化。信息采集過程不科學(xué)，大部分高職院校采用班級匯總、三級學(xué)院初審、學(xué)校醫(yī)保部門復(fù)審等人工操作，因人工操作失誤導(dǎo)致學(xué)生醫(yī)保信息錄入不準確或漏保的情況比較多見。例如，休學(xué)、當(dāng)兵復(fù)學(xué)的學(xué)生的信息容易造成遺漏。繳費過程繁瑣，高校一般在新生開學(xué)時與學(xué)費一起收取，但許多新生在開學(xué)時不理解，存在不愿繳費的現(xiàn)象，后續(xù)收取流程就比較繁瑣，需經(jīng)過學(xué)校財務(wù)部門先統(tǒng)計已交學(xué)生，再整理出未交學(xué)生名單。

2.醫(yī)保信息系統(tǒng)不夠完善。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還沒有實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)。主要弊端體現(xiàn)在不能在二級學(xué)院初審錄入階段就及時識別出已在街道參?；虻捅W(xué)生信息等學(xué)生參保性質(zhì)及狀態(tài)，大大降低了醫(yī)保信息審核效率;新參保學(xué)生的制卡流程比較繁瑣，需要單獨采集照片信息;外省持卡的續(xù)保學(xué)生，在繳費過后還需到當(dāng)年參保地的社保機構(gòu)開通后方可使用;畢業(yè)學(xué)生醫(yī)療保險關(guān)系向新單位轉(zhuǎn)交和續(xù)接也存在問題，續(xù)轉(zhuǎn)流程比較繁瑣。

（三）醫(yī)保政策落實不到位

1.參保政策有待加強?，F(xiàn)有的醫(yī)療保險體制還不能確保高職學(xué)生參保率100%。另外，大部分省市僅僅對低保學(xué)生進行醫(yī)保費用減免，貧困生還不能享受減免政策，導(dǎo)致一部分貧困生因醫(yī)療保險費用壓力而不能參保。

2.醫(yī)保覆蓋面不足。近年來，我國對醫(yī)藥產(chǎn)品及醫(yī)療服務(wù)報銷領(lǐng)域逐年擴大，使得學(xué)生的就醫(yī)成本大大降低，但還存在醫(yī)保覆蓋面不足的現(xiàn)象，比如視力矯正、牙齒微調(diào)等不能實現(xiàn)醫(yī)保報銷。

3.報銷程序繁瑣。學(xué)生就診經(jīng)常選擇市級醫(yī)院，但在社區(qū)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)比較麻煩，需要來回跑，許多學(xué)生因數(shù)額少、程序復(fù)雜等原因，最終主動放棄了報銷。尤其是異地就醫(yī)，在非寒暑假期間不能享受已辦理轉(zhuǎn)診的報銷待遇。

二、大數(shù)據(jù)醫(yī)保工作的體系構(gòu)建

大數(shù)據(jù)驅(qū)動高校醫(yī)保管理體系的建設(shè)，在學(xué)生基本信息模塊、學(xué)生管理模塊及學(xué)生資助模塊等基礎(chǔ)上進行運作，可以充分應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)[1]，實現(xiàn)學(xué)生醫(yī)保管理系統(tǒng)各項功能，提升學(xué)生醫(yī)保管理工作的服務(wù)效率。基于工作實際，筆者認為，基于大數(shù)據(jù)的高校醫(yī)保管理體系，應(yīng)包含醫(yī)保管理系統(tǒng)、醫(yī)保就診系統(tǒng)、學(xué)生健康檔案系統(tǒng)，構(gòu)建以參保人員為中心的信息采集、政策解讀、健康評價為一體的管理模式。

（一）醫(yī)保管理系統(tǒng)

主要完成學(xué)生醫(yī)保申請及信息審核工作。醫(yī)保管理系統(tǒng)采集學(xué)生學(xué)號、專業(yè)、參保類型等基礎(chǔ)信息，以及照片信息。根據(jù)用戶需求分為三類用戶：學(xué)生、輔導(dǎo)員、二級院部分院領(lǐng)導(dǎo)。新生可憑學(xué)號、身份證號登錄系統(tǒng)進行醫(yī)保申請，學(xué)生醫(yī)保申請信息要確保完整、準確才可提交。輔導(dǎo)員完成學(xué)生醫(yī)保信息的審核，并完成參保率提交，不參保原因必須在系統(tǒng)內(nèi)顯示。二級院部分院領(lǐng)導(dǎo)完成院級醫(yī)保管理層面的審核，主要審核各年級參保率情況，了解學(xué)生未參保原因，以防學(xué)生漏報。在此基礎(chǔ)上就能解決參保信息采集中的大部分問題，如照片信息采集，信息核對的準確率將大大提高。大數(shù)據(jù)支持下的醫(yī)保管理系統(tǒng)模型或其數(shù)據(jù)應(yīng)用并不是紙上談兵，有些高校已經(jīng)開始運用大數(shù)據(jù)或相關(guān)系統(tǒng)開展醫(yī)保管理工作。

（二）醫(yī)保就診系統(tǒng)

主要實現(xiàn)學(xué)生醫(yī)保卡付費與校醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互連，門診收費系統(tǒng)與醫(yī)保卡讀卡機互連。大學(xué)生醫(yī)保在學(xué)校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）不能享受門診醫(yī)療待遇的情況在許多高校普遍存在，學(xué)生反映明明參加了居民醫(yī)保，看病配藥卻要去社區(qū)定點醫(yī)院才能享受醫(yī)保待遇，轉(zhuǎn)診手續(xù)也需要到定點醫(yī)院才能辦理，很不方便。如果能實現(xiàn)校醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，學(xué)生就能在校直接享受醫(yī)保門診報銷待遇。

（三）大學(xué)生健康檔案系統(tǒng)

大學(xué)生健康檔案系統(tǒng)主要是完成在校學(xué)生電子健康檔案的建立。江蘇省教育廳等三部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強全省普通高等學(xué)校學(xué)生健康體檢工作的通知》（蘇教體藝〔2018〕8號）中指出，新生入學(xué)應(yīng)建立健康檔案，學(xué)校應(yīng)當(dāng)建立和完善學(xué)生健康體檢制度，每年組織學(xué)生進行一次健康體檢，分年級、性別形成客觀、準確、詳細的評價分析報告，全面了解學(xué)生的健康狀況及常見病、慢性病、傳染性疾病發(fā)病情況，建立健全學(xué)生健康檔案。該系統(tǒng)建立在醫(yī)保就診系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，不僅記錄學(xué)生既往病史，還記錄學(xué)生在校期間的就醫(yī)情況及健康狀況，建立學(xué)生在校健康報告，學(xué)?？砷_設(shè)一些健康教育類講座，幫助學(xué)生在校期間養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣及運動習(xí)慣。

三、大數(shù)據(jù)學(xué)生醫(yī)保管理體系的實施策略

（一）加強學(xué)校組織領(lǐng)導(dǎo)

除了技術(shù)以外，我們對學(xué)生醫(yī)保管理體系的構(gòu)建與實施還應(yīng)重視其外部保障環(huán)境。高校應(yīng)進一步加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立學(xué)生醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建學(xué)生醫(yī)保辦公室，加強醫(yī)保政策的宣傳與落實，及時了解并解決學(xué)生醫(yī)保管理體系構(gòu)建與實施中出現(xiàn)的各種問題，推動學(xué)生醫(yī)保管理體系的聯(lián)動發(fā)展。高校還應(yīng)將學(xué)生醫(yī)保管理信息化建設(shè)與運維經(jīng)費列入財政預(yù)算，并能進一步設(shè)立專項資金，促進信息化建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）構(gòu)建大數(shù)據(jù)管理平臺

一是依托智慧學(xué)工系統(tǒng)提供信息化支持。醫(yī)保信息系統(tǒng)如果缺少數(shù)據(jù)化的支持，就會出現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳，大大影響學(xué)生醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的采集，智慧學(xué)工系統(tǒng)內(nèi)的學(xué)生信息采集功能可以滿足學(xué)生醫(yī)保系統(tǒng)中參保信息的采集及審核需求。二是建立學(xué)生醫(yī)保信息共享平臺。學(xué)?？衫每萍计脚_整合學(xué)生醫(yī)保就診系統(tǒng)，將學(xué)生生源地的異地就醫(yī)信息聯(lián)網(wǎng)互通，有效推進高校學(xué)生實現(xiàn)異地就醫(yī)，尤其是將學(xué)生跨省異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)和個人信息及時在就醫(yī)地與參保地之間實現(xiàn)信息共享，有效解決學(xué)生異地就醫(yī)信息不通、手續(xù)繁瑣等問題。三是探索學(xué)生醫(yī)保服務(wù)拓展平臺。依托大數(shù)據(jù)強大的分析處理能力，提高高校學(xué)生醫(yī)保管理工作的效率，不斷完善查詢、分析、評價等多種功能服務(wù)，提高學(xué)生醫(yī)保服務(wù)效能。比如，高?？梢酝ㄟ^對學(xué)生就醫(yī)原因、就診常見病種等進行分析調(diào)查和研究，追蹤記錄健康數(shù)據(jù)，為學(xué)生提供個體健康查詢功能，并為學(xué)生提供健康管理建議等。

（三）構(gòu)建高效管理機制

高效管理機制是貫徹大數(shù)據(jù)思維的重要保障。一是建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，完善高校學(xué)生醫(yī)保規(guī)章制度、評價機制和獎懲制度等。二是完善人員保障機制。高校應(yīng)聯(lián)合校醫(yī)務(wù)室、教務(wù)處、財務(wù)處、學(xué)工處、信息中心等部門組建成學(xué)生醫(yī)保管理工作小組，要配備及培養(yǎng)既懂醫(yī)保業(yè)務(wù)，又能熟悉運用大數(shù)據(jù)的醫(yī)保管理專業(yè)人員，并加強新政策的學(xué)習(xí)與落實，保障高校醫(yī)保管理工作有序進行。三是優(yōu)化政策機制。目前我國大部分高校的學(xué)生參保形式還停留在以學(xué)生“自愿參保”為主，我國可參照歐美國家的“強制參?！闭撸岣邔W(xué)生參保覆蓋面;擴大醫(yī)保參保費用減免范圍，不能局限于低保學(xué)生，還可將貧困生納入醫(yī)保費用減免對象。

大數(shù)據(jù)時代為高職學(xué)生醫(yī)保管理體系的構(gòu)建與實施創(chuàng)造了全新的機遇，也帶來了挑戰(zhàn)，針對當(dāng)前研究的不足，為進一步探索大數(shù)據(jù)平臺在學(xué)生醫(yī)保工作中的應(yīng)用價值及服務(wù)功能，使學(xué)生醫(yī)保管理工作不斷提高服務(wù)水平，為學(xué)生提供更為科學(xué)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，未來研究可加強理論研究，助力實踐應(yīng)用。理論研究能有效指導(dǎo)社會保障實務(wù)工作，實務(wù)工作也能實證理論研究，完整的理論體系能進一步促進在大數(shù)據(jù)社會保障基本內(nèi)涵、實現(xiàn)路徑、管理重構(gòu)等問題上開展學(xué)術(shù)探索與交流。

參考文獻：

[1] 李寧.探究大數(shù)據(jù)時代中如何利用電子網(wǎng)絡(luò)開展醫(yī)療保險報銷工作[J]. 信息記錄材料， 2018（8）.

責(zé)任編輯：王新國