規(guī)律運(yùn)動(dòng)結(jié)合冥想放松訓(xùn)練在乳腺癌團(tuán)體康復(fù)中的效果觀察

沈傲梅 唐磊 強(qiáng)萬敏

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

乳腺癌是全球女性發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌生存率不斷提高，生存期逐漸延長[2]。據(jù)美國國家癌癥中心報(bào)道，乳腺癌患者的5年生存率達(dá)到90%以上[3]。然而，乳腺癌患者治療結(jié)束后，會(huì)普遍面臨形象受損、患肢功能障礙、疲乏、認(rèn)知功能障礙、性功能受損、慢性疼痛、絕經(jīng)期癥狀、焦慮抑郁等諸多身心不良反應(yīng)的困擾[4]。研究[5-7]顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)、冥想和放松訓(xùn)練可顯著改善乳腺癌患者的生理功能、減輕焦慮抑郁、緩解疲乏、提高生活質(zhì)量，同時(shí)可以降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率。隨著終身康復(fù)理念的普及，越來越多的乳腺癌患者開始注重治療后的康復(fù)鍛煉。我院1988年成立乳腺癌康復(fù)中心，通過為乳腺癌患者提供身心全面評估及全程康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，以促進(jìn)患者身心及家庭社會(huì)功能的早期康復(fù)。本文將介紹我院在探究規(guī)律運(yùn)動(dòng)結(jié)合冥想放松訓(xùn)練在乳腺癌團(tuán)體康復(fù)中取得的一些成效，以期為乳腺癌臨床護(hù)理人員提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用便利抽樣法，選取2018年8月—2019年5月就診于我院乳腺癌康復(fù)中心的178例乳腺癌術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理確診為乳腺癌。(2)已完成乳腺癌手術(shù)、化療或放療等綜合治療者(內(nèi)分泌治療除外)。(3)自愿到乳腺康復(fù)中心就診。(4)能堅(jiān)持參加至少1個(gè)月、每周至少3次團(tuán)體康復(fù)治療者。(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。(2)伴有嚴(yán)重心肺疾病或其他影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉及關(guān)節(jié)疾病者。(3)伴有其他部位惡性腫瘤者。干預(yù)2個(gè)月時(shí)，30例患者脫落，其中22例患者因不能堅(jiān)持至少每周3次參加康復(fù)被剔除，8例主動(dòng)退出研究，原因主要包括路途較遠(yuǎn)、身體不適或家庭原因等，所有研究對象均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和冥想放松均由1名獲得物理治療師資質(zhì)以及國家二級心理咨詢師資質(zhì)、具有豐富的乳腺癌康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的乳腺康復(fù)專家指導(dǎo)進(jìn)行。干預(yù)場所為乳腺中心康復(fù)室，干預(yù)以團(tuán)體形式進(jìn)行，每次約20人。首次就診時(shí)，由乳腺康復(fù)專家對患者的身體和心理狀況進(jìn)行評估，并為患者制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，發(fā)放康復(fù)治療卡，患者每次康復(fù)進(jìn)行打卡，每周3～5次，每次70～90 min。具體內(nèi)容，(1)規(guī)律運(yùn)動(dòng)(40～60 min)：包括熱身運(yùn)動(dòng)、核心運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)三部分，每次運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行10 min左右熱身運(yùn)動(dòng)，然后進(jìn)行核心運(yùn)動(dòng)，主要包括八段錦、有氧健身操和瑜伽，在音頻或視頻指導(dǎo)以及乳腺康復(fù)專家引導(dǎo)下練習(xí)，一般每次20～40 min；具體運(yùn)動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，初次運(yùn)動(dòng)時(shí)間從20 min開始，最后進(jìn)行10 min恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，使心率恢復(fù)到靜息狀態(tài)。(2)冥想放松訓(xùn)練(30 min)：主要以音樂放松、漸進(jìn)性肌肉放松、深呼吸放松和冥想技術(shù)相結(jié)合。在安靜舒緩的音樂(主要為輕音樂)伴隨下，指導(dǎo)患者采取舒適的坐位，閉上雙眼，平靜而自然地進(jìn)行腹式深呼吸，吸氣8 s—屏氣8 s—呼氣8 s，感受呼吸的節(jié)律，使身體處于相對放松的狀態(tài)，然后進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松：指導(dǎo)患者先將注意力集中在一組肌群上，繃緊肌肉持續(xù)5～7 s，然后放松肌肉，體驗(yàn)緊張和放松的不同感覺。全身肌肉逐步交替做肌肉緊張和放松動(dòng)作，順序依次為：手和前臂→上臂→前額→面頰→鼻子→下頜→頸部→胸肩→后背→腹部→大腿→小腿→足。最后，在音樂背景下跟隨指導(dǎo)語的引導(dǎo)進(jìn)行冥想，冥想的對象可以為美好的自然景色或當(dāng)下的自我體驗(yàn)，指導(dǎo)患者將注意力逐漸聚焦在所冥想的事物上，展開想象，不加批判、不加分析的感受當(dāng)下，達(dá)到身心最大的放松狀態(tài)，最后喚醒患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體放松，并相互交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)及感受。

1.2.2研究工具

1.2.2.1心理健康癥狀自評量表(Symptom check list-90，SCL-90) 用于評定個(gè)體的心理健康狀況，共包含90個(gè)條目，分為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等10個(gè)因子。采用Likert 5級評分，1～5分分別表示“無、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重”，各因子得分越高表明相應(yīng)精神癥狀越嚴(yán)重。因子分?jǐn)?shù)>2分者為陽性項(xiàng)目，陽性項(xiàng)目數(shù)(條目得分>2分)超過43項(xiàng)，或總均分>1.7分，則被認(rèn)為陽性，提示存在心理問題[8]。

1.2.2.2一般自我效能量表(General self-efficacy scale，GSES) 由Schwarzer 等[9]于1981年編制，共包含10個(gè)條目。1995年，張建新[10]對其進(jìn)行漢化，中文版GSES具有良好的信效度。GSES評分“1～4分”分別表示“完全不正確”到“完全正確”。此量表只計(jì)總分，得分范圍為10～40分，總分越高，表示自信心越強(qiáng)。

1.2.2.3癌癥疲乏量表(Cancer fatigue scale，CFS) 由日本Okuyama等[11]于2000年設(shè)計(jì)，專門用于評估癌癥患者疲乏的自評量表。該量表共15個(gè)條目，包括軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏3個(gè)維度。采用Likert 5級評分(0～4分)，總分0～60分，得分越高提示疲乏越嚴(yán)重。2011年張鳳玲等[12]對其進(jìn)行漢化調(diào)適，中文版CFS信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為 0.86。

1.3干預(yù)效果訪談 在研究對象中選取10例患者(其中包括2例退出研究的患者)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪談，訪談提綱為：您對參加此次規(guī)律運(yùn)動(dòng)結(jié)合冥想放松訓(xùn)練的團(tuán)體康復(fù)有哪些感受？您對康復(fù)方案有哪些建議？訪談選在康復(fù)活動(dòng)結(jié)束后、康復(fù)室安靜無干擾的環(huán)境下進(jìn)行，訪談前征得患者的知情同意并進(jìn)行錄音，注意隱私保護(hù)，遵循質(zhì)性訪談技巧進(jìn)行訪談，訪談結(jié)束后進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并對訪談內(nèi)容進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)。

1.4資料收集 對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的入組患者在第1次到乳腺康復(fù)中心就診時(shí)進(jìn)行評估，干預(yù)2個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行評估，評估均在患者每次康復(fù)之前，采用紙質(zhì)版問卷進(jìn)行，問卷由患者自行填寫，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫。問卷填寫后及時(shí)回收，并檢查完成情況。

2 結(jié)果

2.1患者干預(yù)前后SCL-90、GSES及CFS評分情況 見表2。

表2 患者干預(yù)前后SCL-90、GSES及CFS評分情況 分

2.2研究對象的康復(fù)感受 受訪的10位患者均對參加規(guī)律運(yùn)動(dòng)結(jié)合冥想放松訓(xùn)練的乳腺團(tuán)體康復(fù)予以積極肯定的評價(jià)。患者N1：“來參加康復(fù)之后，感覺整個(gè)人的精神狀態(tài)都好了，家里人也都鼓勵(lì)我過來?！被颊逳3：“很喜歡跟姐妹們一起進(jìn)行康復(fù)鍛煉的這種氛圍，大家相互鼓勵(lì)，每次來參加康復(fù)都非常開心，我以后也會(huì)繼續(xù)堅(jiān)持參加康復(fù)?！被颊逳4：“我覺得這種康復(fù)的方式非常好，運(yùn)動(dòng)結(jié)合放松，鍛煉完不覺得累，反而精力更加充沛了……要是每天都能參加就更好了?！被颊逳8：“……我很喜歡運(yùn)動(dòng)之后的冥想放松訓(xùn)練，這種身心的完全放松，能幫助我釋放內(nèi)心的壓力?！?/p>

3 討論

3.1規(guī)律運(yùn)動(dòng)結(jié)合冥想放松訓(xùn)練可顯著改善乳腺癌生存者的心理健康狀況 乳腺癌的診斷和治療給患者的身心、家庭及社會(huì)方面帶來諸多的痛苦和挑戰(zhàn)。乳腺癌生存者術(shù)后康復(fù)期普遍遭受著焦慮、抑郁、復(fù)發(fā)恐懼等心理問題的長期困擾[13]。本研究基線評估結(jié)果顯示，研究對象SCL-90平均分>2分，整體存在心理問題，其中，強(qiáng)迫狀態(tài)、焦慮、抑郁、敵對及其他癥狀(睡眠、飲食等)因子均為陽性；干預(yù)后2個(gè)月，所有癥狀因子均為陰性，且除焦慮因子之外的其他各項(xiàng)目得分均顯著改善。運(yùn)動(dòng)生理學(xué)研究顯示，運(yùn)動(dòng)對人體有諸多益處，運(yùn)動(dòng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生微電刺激，可使大腦皮層放松，緩解精神壓力和緊張情緒[13-14]。此外，研究者們[15-16]通過大量臨床研究證實(shí)了規(guī)律運(yùn)動(dòng)對乳腺癌生存者身心健康的積極作用。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果[17]也進(jìn)一步證實(shí)了有氧運(yùn)動(dòng)對提高乳腺癌康復(fù)期生存者的身心狀況、家庭社會(huì)功能及生活質(zhì)量的顯著效果。《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》中明確推薦康復(fù)期乳腺患者進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉，每周至少150 min的中等強(qiáng)度鍛煉，1周2次的力量訓(xùn)練，可推薦的運(yùn)動(dòng)有快走、打太極拳、有氧舞蹈等[18]。美國腫瘤協(xié)會(huì)乳腺癌生存照護(hù)指南(2016)[19]也指出，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)建議乳腺癌生存者堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，以改善身心健康狀況。冥想和放松訓(xùn)練能夠增強(qiáng)大腦額葉θ波的活動(dòng)，激發(fā)情緒相關(guān)大腦區(qū)域的活動(dòng)水平，增強(qiáng)個(gè)體情緒調(diào)節(jié)能力同時(shí)，還通過促進(jìn)個(gè)體對事物和相關(guān)體驗(yàn)的積極覺知和反應(yīng)，改善自我調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)身心健康，相關(guān)研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)[20]。但本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)干預(yù)對乳腺癌生存者焦慮狀況的改善效果，今后還需要設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照干預(yù)研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2規(guī)律運(yùn)動(dòng)結(jié)合冥想放松訓(xùn)練可顯著改善乳腺癌生存者的自我效能感和疲乏 自我效能感是指個(gè)體對自身完成某個(gè)目標(biāo)或克服困難時(shí)的信念和自信程度[21]，自我效能感越高的乳腺癌患者，其身心健康狀況和整體生活質(zhì)量越高[22]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月時(shí)患者自我效能水平較干預(yù)前提高(P<0.01)。美國Awick EA等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)能夠顯著提高乳腺癌生存者的自我效能和生活質(zhì)量。反之，自我效能水平的提高，也促使患者能夠堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)[24]。疲乏是癌癥患者治療期間及治療后最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率為60%～90%[25]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)結(jié)合冥想放松訓(xùn)練對改善乳腺癌生存者的疲乏感效果顯著(P<0.001)。國內(nèi)外研究者關(guān)于運(yùn)動(dòng)、冥想和放松訓(xùn)練對乳腺癌患者身心狀況的改善開展了大量的研究，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的疲乏感得到顯著改善[26-28]。2017年，美國整合腫瘤學(xué)會(huì)指南中明確推薦，腫瘤臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用補(bǔ)充替代療法(包括運(yùn)動(dòng)、冥想、放松訓(xùn)練等)改善乳腺癌患者治療及康復(fù)過程中的身心不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量[29]。本研究總結(jié)多年乳腺康復(fù)的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將規(guī)律運(yùn)動(dòng)、冥想及放松訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，在促進(jìn)乳腺癌患者身心康復(fù)方面取得良好的效果。在質(zhì)性訪談中，研究對象均對這種康復(fù)形式給予了積極肯定的評價(jià)。

3.3乳腺癌團(tuán)體康復(fù)的形式具有推廣價(jià)值 本研究以團(tuán)體康復(fù)的形式開展，通過團(tuán)體的建設(shè)，為乳腺癌患者營造出一個(gè)相互熟悉、相互支持、相互鼓勵(lì)、相互學(xué)習(xí)、積極分享與表達(dá)的團(tuán)體氛圍。參加團(tuán)體康復(fù)的乳腺癌患者通過與同伴間的交流互動(dòng)，可降低其人際關(guān)系的敏感程度，減輕孤獨(dú)感，促進(jìn)心理調(diào)適。在本研究的質(zhì)性訪談中，研究對象也表達(dá)了對團(tuán)體康復(fù)形式的肯定。關(guān)于團(tuán)體干預(yù)形式，研究者們已開展了較多的研究，包括團(tuán)體運(yùn)動(dòng)干預(yù)、團(tuán)體心理教育、支持性團(tuán)體治療、認(rèn)知行為團(tuán)體治療等[30-33]，均取得了較為顯著的效果。如美國Leach HJ等[30]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于增強(qiáng)乳腺癌生存者康復(fù)鍛煉的依從性。國內(nèi)目前已有較多的乳腺癌康復(fù)團(tuán)體，如北京天壇醫(yī)院的“乳康沙龍”乳腺癌團(tuán)體康復(fù)俱樂部[34]，這種團(tuán)體康復(fù)的形式對促進(jìn)乳腺癌生存者的身心康復(fù)具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

本研究通過總結(jié)多年乳腺康復(fù)的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將規(guī)律運(yùn)動(dòng)、冥想及放松訓(xùn)練等補(bǔ)充替代療法有機(jī)整合，開展乳腺癌生存者的團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果對改善乳腺癌生存者的心理健康狀況、提高自我效能感、減輕疲乏感水平均具有顯著效果。雖然本研究采用自身前后對照研究設(shè)計(jì)，研究方法上存在一定的局限性，但仍期望研究結(jié)果能夠?yàn)榕R床護(hù)理人員開展乳腺癌康復(fù)護(hù)理實(shí)踐提供一些啟示。