保乳治療復(fù)發(fā)后的乳房再造研究現(xiàn)狀*

綜述 審校

近年來，乳腺癌患者對術(shù)后生存質(zhì)量的要求提高，使乳腺癌外科治療中的保乳比例逐漸提高。本世紀(jì)初的研究［1-2］報(bào)道，保乳局部復(fù)發(fā)率為14.3%～20.0%，隨著系統(tǒng)性及局部輔助治療在乳腺癌中的廣泛應(yīng)用，乳腺癌局部復(fù)發(fā)率逐步降低，10年累積局部復(fù)發(fā)率<5%［3-4］。因整形理念融入乳腺腫瘤外科，使整形保乳術(shù)可切除更大的腫瘤［5-6］。研究顯示，行整形保乳術(shù)與普通保乳術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率、總生存期、無病生存期進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7-8］。乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，包括同側(cè)乳房殘余腺體腫瘤復(fù)發(fā)和或同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括腫瘤病理分級高、切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡<50歲、未行局部放療等［1-2］。對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶患者，保乳術(shù)后同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)行補(bǔ)救性全乳切除是重要的治療方法。本文將對有放療史和乳房再造需求的復(fù)發(fā)患者，從腫瘤學(xué)安全性、手術(shù)并發(fā)癥、美學(xué)及生存質(zhì)量等進(jìn)行綜述。

1 補(bǔ)救性全乳切除同期乳房再造的腫瘤學(xué)安全性

補(bǔ)救性全乳切除為國際上推薦的保乳術(shù)后同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)患者的外科治療方法，聯(lián)合其他輔助治療，5年胸壁復(fù)發(fā)率約為10%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約為20%，總生存率約為80%［9-10］。根據(jù)乳腺癌復(fù)發(fā)病灶的位置、大小，補(bǔ)救性乳房切除可使用保留皮膚的全乳切除（skin-sparing mastectomy，SSM），或使用保留乳頭乳暈的全乳切除（nipple-sparing mastectomy，NSM）。國際上保乳術(shù)后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)后，行補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻乳房再造的腫瘤學(xué)安全性隨訪比較少見，對補(bǔ)救性的NSM 及SSM 安全性的對比研究更為罕見。Lindford 等［11］對補(bǔ)救性SSM 聯(lián)合即刻再造患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，中位隨訪時(shí)間5.5年，局部復(fù)發(fā)率為10%。而Lee 等［12］回顧性研究顯示，補(bǔ)救性NSM 聯(lián)合即刻再造，平均隨訪時(shí)間3.75年，局部復(fù)發(fā)率為5.6%（表1）。上述兩項(xiàng)研究的復(fù)發(fā)率存在較大的差異可能與下述因素相關(guān)：1）兩項(xiàng)研究對保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的納入存在明顯差異，因回顧性研究所限，患者的腫瘤學(xué)基線水平（如腫瘤的臨床分期、病理分級、分子分型等）、其他相關(guān)危險(xiǎn)因素均無可比性；2）Lee 等［12］研究的隊(duì)列中，行輔助治療的比率更高，輔助治療的藥物和放療技術(shù)選擇更為豐富，隨訪時(shí)間也更短。

目前，國際上雖然支持補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻乳房再造，但對保乳術(shù)后同側(cè)局部復(fù)發(fā)患者行即刻再造的安全性仍需謹(jǐn)慎對待，需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，設(shè)置非即刻再造的對照組來進(jìn)行研究。

2 補(bǔ)救性全乳切除同期乳房再造術(shù)后的并發(fā)癥和美學(xué)效果

補(bǔ)救性全乳切除后的即刻乳房再造可選擇自體皮瓣或是以假體為基礎(chǔ)的再造。行補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻乳房再造的患者并不常見，其既往全乳放療史可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道均為國際上發(fā)表的回顧性分析研究，且存在入組例數(shù)較少、組間患者特征不平衡、隨訪時(shí)間過短等問題。本文對補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻乳房再造術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行歸納總結(jié)（表2）［11-19］。

表1 乳腺癌保乳術(shù)后同側(cè)局部復(fù)發(fā)補(bǔ)救性切除聯(lián)合即刻再造的腫瘤學(xué)安全性

表2 補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻再造的術(shù)后并發(fā)癥

表2 補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻再造的術(shù)后并發(fā)癥（續(xù)表2）

Lee等［12］研究顯示，對比補(bǔ)救性NSM聯(lián)合即刻再造組和一期NSM聯(lián)合即刻再造組的術(shù)后急性并發(fā)癥（包括出血、感染、血腫、血清腫、血管危象、切口壞死）無顯著性差異，但補(bǔ)救性NSM聯(lián)合即刻再造組的全部乳頭壞死發(fā)生更多。Alperovich 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)救性NSM聯(lián)合即刻再造組和一期NSM聯(lián)合即刻再造組的乳頭壞死、乳房皮瓣壞死、假體取出率無顯著性差異。Khansa 等［14］對補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻再造和一期全乳切除聯(lián)合即刻再造的患者進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，既往全乳放療不是增加自體、假體或自體聯(lián)合假體術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但是補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻再造組乳房皮瓣壞死率增加近1 倍。由于混雜的因素較多，循證級別較低，無法取得一致答案。但上述研究提示，行補(bǔ)救性NSM或SSM時(shí)，應(yīng)更加注意放療史對皮瓣血供的影響，同時(shí)應(yīng)考慮歐美人群與亞洲人群的乳房解剖結(jié)構(gòu)的差異。對于中國人群，有必要建立NSM 皮瓣的留取厚度與腫瘤學(xué)安全和皮瓣血供之間的量化標(biāo)準(zhǔn)，在確保腫瘤治療安全性的同時(shí)，降低乳房切除皮瓣的壞死率。

假體相關(guān)乳房再造方面，van Huizum等［17］研究對比行補(bǔ)救性SSM聯(lián)合即刻背闊肌假體乳房再造與既往有放療史的延期背闊肌假體乳房再造，二者并發(fā)癥無顯著性差異。Cordeiro 等［15］研究對比補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合擴(kuò)張器-假體兩步法乳房再造與無胸壁放療史的一期全乳切除聯(lián)合擴(kuò)張器-假體兩步法乳房再造的術(shù)后并發(fā)癥，前者的早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高（約達(dá)30%），主要表現(xiàn)在乳房皮瓣并發(fā)癥發(fā)生增多。另有研究［13，18］對比解救性全乳切除聯(lián)合擴(kuò)張器-假體兩步法乳房再造與無放療的一期全乳切除聯(lián)合擴(kuò)張器-假體兩步法乳房再造，均認(rèn)為放療史未增加術(shù)后并發(fā)癥，但Persichetti 等［13］研究中的假體Ⅲ～Ⅳ度包膜攣縮率顯著升高（達(dá)40%）。對比補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合擴(kuò)張器-假體與自體乳房再造，Man?yam等［19］報(bào)道擴(kuò)張器-假體非計(jì)劃二次手術(shù)和手術(shù)失敗率更高。該研究中的多因素分析發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張器-假體兩步法乳房再造是非計(jì)劃二次手術(shù)和手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素，此外糖尿病、高齡也是相關(guān)危險(xiǎn)因素。

因此，從再造術(shù)后并發(fā)癥角度分析，不同中心結(jié)果差異較大，尚需術(shù)者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，識別高風(fēng)險(xiǎn)群體。從再造術(shù)式選擇角度分析，自體再造并發(fā)癥更低，可優(yōu)先考慮；若需選擇植入物再造，尤其是擴(kuò)張器-假體兩步法乳房再造，更應(yīng)該綜合評估患者的危險(xiǎn)因素，慎重選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人群，同時(shí)需要考慮術(shù)后重度包膜攣縮的不良影響。在主觀評價(jià)方面［12，14］，與無放療的一期全乳切除聯(lián)合即刻乳房再造相比，補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻乳房再造的患者滿意度及美學(xué)評價(jià)無顯著性差異。

3 結(jié)語

目前，在保乳術(shù)后復(fù)發(fā)補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻乳房再造領(lǐng)域，為數(shù)不多回顧性研究多為歐美國家，國內(nèi)罕有此類研究。保乳術(shù)后復(fù)發(fā)補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合即刻乳房再造的腫瘤學(xué)是安全的，因患者有既往全乳放療史，外科醫(yī)師尤其應(yīng)對胸壁皮瓣的血供引起重視，注意留取腫瘤學(xué)安全的皮瓣厚度，建議利用吲哚菁綠顯像技術(shù)，在術(shù)中評估皮瓣血運(yùn)，同時(shí)結(jié)合患者自身?xiàng)l件，識別并發(fā)癥高發(fā)群體，選擇恰當(dāng)再造術(shù)式。鑒于中國國情及患者特點(diǎn)，有必要總結(jié)國內(nèi)患者的臨床數(shù)據(jù)及進(jìn)行相關(guān)的臨床研究，為此類患者的手術(shù)及綜合治療選擇提供依據(jù)。