肝內(nèi)淋巴上皮瘤樣膽管細(xì)胞癌臨床病理分析

淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carci?noma，LELC）是一種少見的惡性腫瘤，組織學(xué)特征是形態(tài)分化差的上皮細(xì)胞伴有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤，類似于鼻咽部未分化癌，多與人類皰疹病毒（Ep?stein-Barr virus，EBV）4 型密切相關(guān)。具有這種獨(dú)特形態(tài)學(xué)特征的腫瘤已在很多器官被發(fā)現(xiàn)，如胃、氣管、肺、結(jié)腸等。肝內(nèi)淋巴上皮瘤樣膽管細(xì)胞癌（in?trahepatic lymphoepithelioma-like cholangiocarcinoma，LEL-ICC）十分罕見，多無臨床癥狀和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，相對(duì)于經(jīng)典型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC），其預(yù)后較好，其組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)表型也與經(jīng)典型ICC 有所不同，因此，認(rèn)識(shí)并準(zhǔn)確診斷十分重要。本文收集、分析7 例LEL-ICC 患者的臨床資料、組織病理學(xué)特點(diǎn)、免疫組織化學(xué)表型及鑒別診斷，并結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)該類腫瘤的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般材料

復(fù)檢廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院2014年～2019年168 例原發(fā)性ICC，收集其中7 例LEL-ICC 病例。所有病例均經(jīng)兩名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師重新閱片，嚴(yán)格執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)入組，并收集詳盡的臨床資料。

1.2 方法

送檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4μm厚度切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察其病理組織學(xué)形態(tài)。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision兩步法，所用一抗CK7、CK19、CK8/18、CEA、CD10、Hep-Par1、Arginase-1、AFP、Glypican-3、CDX-2、CK20、Vimentin、CD3、CD20、Ki-67 及EBV 原位雜交試劑盒均購自福建邁新公司。PBS 代替一抗作陰性對(duì)照。CK7、CK19、CK8/18、CEA、Hep-Par1、AFP、CK20、Vimentin 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈棕黃色顆粒視為陽性，CD3、CD20 細(xì)胞膜棕黃色顆粒視為陽性，CD10、Glypican-3 細(xì)胞質(zhì)及膜棕黃色顆粒視為陽性，Argi?nase-1細(xì)胞質(zhì)及核棕黃色顆粒視為陽性，CDX-2、Ki-67 染色腫瘤細(xì)胞胞核呈棕黃色顆粒視為陽性。EB?ER原位雜交檢測僅細(xì)胞核著色視為陽性。免疫組織化學(xué)及原位雜交均設(shè)陰性、陽性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床及影像學(xué)特征

7 例LEL-ICC 中4 例女性、3 例男性，約占ICC 的4.2%（7/168）；年齡49～71歲，平均60.7歲，中位年齡63歲。僅1例因右上腹痛發(fā)現(xiàn)，余6例均于體檢中發(fā)現(xiàn)，無臨床不適。病變多單發(fā)（6/7為單病灶，1/7為多發(fā)），肝左、右葉均可發(fā)生。多非乙肝、丙肝患者（2/7為乙肝；0/7為丙肝）。所有患者腫瘤標(biāo)記物均無明顯升高，均未發(fā)現(xiàn)除肝臟外臟器或組織異常病變。術(shù)前影像學(xué)檢查CT、MRI 回報(bào)肝內(nèi)占位，考慮惡性、肝癌、血管瘤等。均行完整腫物切除術(shù)，術(shù)后隨訪16～121個(gè)月不等?；颊叩呐R床資料見表1。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體 腫物切面灰白，大小13 mm×12 mm×1.1 mm～45 mm×32 mm×21 mm，界限尚清，無包膜，質(zhì)地中等，無出血、壞死（圖1）。

2.2.2 鏡檢 鏡下可見腫瘤組織向周圍肝組織浸潤性生長（圖2），呈片巢狀、條索狀或單細(xì)胞樣排列（圖3），可有不同程度的腺管分化（圖4）。腫瘤細(xì)胞較大，立方形，胞界不清呈合體樣，胞漿豐富、均質(zhì)粉染或略嗜伊紅，核圓形或卵圓形，呈空泡狀，可見小核仁，可見核分裂像（圖5）。間質(zhì)伴大量成熟淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可形成淋巴濾泡。個(gè)別病例可見中性粒細(xì)胞或少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，可見小片壞死。周圍肝組織呈間質(zhì)性肝炎改變。

圖1 LEL-ICC術(shù)后大體：腫瘤切面灰白，界尚清，無包膜

圖2 腫瘤組織浸潤周圍肝組織（H&E×100）

圖3 腫瘤組織片巢狀生長，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤，可見淋巴濾泡形成（H&E×100）

圖4 腫瘤組織呈腺樣分化，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤（H&E×100）

2.2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞CK7（圖6）、CK8/18、CK19（圖7）均陽性，絕大多數(shù)病例（6/7）腫瘤細(xì)胞EB?ER 原位雜交呈陽性（圖8），可表達(dá)CEA（2/7）、CD10（1/7），不表達(dá)Hep-Par1（圖9）、Arginase-1、AFP、Glypican-3、CDX-2、CK20、Vimentin等，Ki-67陽性率約20%～30%。所有病例間質(zhì)淋巴細(xì)胞CD3、CD20均混雜表達(dá)（圖10）。

病理診斷為LEL-ICC。

2.3 隨訪

7例患者均經(jīng)腫物完整切除，隨訪16～121個(gè)月，平均45.9個(gè)月，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖5 腫瘤細(xì)胞泡狀核，圓形或卵圓形，較大，可見小核仁，胞漿豐富（H&E×400）

圖6 腫瘤細(xì)胞CK7表達(dá)（IHC×200）

圖7 腫瘤細(xì)胞CK19表達(dá)（IHC×200）

圖8 腫瘤細(xì)胞EBER原位雜交陽性（IHC×200）

圖9 腫瘤細(xì)胞不表達(dá)Hep-Par1（IHC×200），殘存肝組織陽性

圖10 間質(zhì)淋巴細(xì)胞CD3、CD20混雜陽性（IHC×200）

3 討論

淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma）原指發(fā)生于鼻咽部并且與EBV密切相關(guān)的低分化的鱗狀細(xì)胞癌或者未分化癌，組織學(xué)特征是上皮細(xì)胞伴以大量的淋巴細(xì)胞浸潤［1］。在鼻咽部以外原發(fā)的具有此類特征的腫瘤稱為LELC。

LELC 可發(fā)生于唾液腺、食管、胃、氣管、肺、十二指腸、結(jié)腸、膀胱、前列腺、子宮頸、卵巢、乳腺、皮膚等部位［2］，這些癌共同的特點(diǎn)是形態(tài)分化差的癌性上皮組織伴以大量的淋巴組織，EBV 多為陽性，類似鼻咽癌，預(yù)后相對(duì)較好［3-4］，筆者工作中上述部位的LE?LC均遇到過。

肝臟原發(fā)性LELC［5］較為罕見，一般分為兩種類型：淋巴上皮瘤樣肝細(xì)胞性肝癌（lymphoepitheliomalike hepatocellular carcinoma，LEL-HCC）和LEL-ICC，也有混合型肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞性LELC 的報(bào)道［6］。LEL-HCC 病理學(xué)為純粹肝細(xì)胞性，LEL-ICC 為純粹膽管細(xì)胞性，混合型二者兼而有之。迄今為止，國內(nèi)外LEL-ICC 報(bào)道不到100例［7］。由于病例較少，人們對(duì)LEL-ICC 認(rèn)識(shí)極為有限，最新版（2019，第五版）WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類中對(duì)其描述也極為簡單，只是指出LEL-ICC是一種罕見的ICC亞型，具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)改變，但對(duì)其發(fā)生機(jī)制、預(yù)后等并未做出解釋。

LEL-ICC 多為老年人（本組病例平均60.7 歲，文獻(xiàn)報(bào)道19～79歲，平均55歲［7］），性別差異不大，臨床上多無癥狀，多為單個(gè)病灶，肝左、右葉均可發(fā)生，其發(fā)生與乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染似乎關(guān)系不大，腫瘤標(biāo)記物一般不升高。因其缺乏關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果的特異性表現(xiàn)，絕大多數(shù)病例為意外發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)也易誤診為肝癌、血管瘤或其他病變。

LEL-ICC病理大體觀察邊界尚清，無包膜，本組病例最大直徑13～45 mm，切面灰白，質(zhì)地中等。組織學(xué)可觀察到腫瘤向周圍肝組織中浸潤性生長。腫瘤組織多呈片巢狀、條索狀或單細(xì)胞樣生長，可有不同程度的腺管樣分化。腫瘤細(xì)胞較大，立方形，胞界不清呈合體樣，胞漿豐富、均質(zhì)粉染或略嗜伊紅，核圓形或卵圓形，呈空泡狀，可見小核仁，可見核分裂像。間質(zhì)大量成熟淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可形成淋巴濾泡。周圍肝組織呈間質(zhì)性肝炎改變。雖然形態(tài)學(xué)較為特殊，但如果對(duì)其缺乏了解，病理診斷容易不準(zhǔn)確。

腫瘤細(xì)胞免疫表型CK7、CK8/18、CK19 陽性，可表達(dá)CEA、CD10，提示其膽管上皮源性；不表達(dá)Hep-Par1、Arginase-1、AFP、Glypican-3、CDX-2、CK20、Vi?mentin 等，排除肝細(xì)胞源性、間葉分化或腸源性等轉(zhuǎn)移性腫瘤之可能；Ki-67陽性率約20%～30%，提示增殖活性一般；間質(zhì)增生的淋巴組織CD3、CD20多克隆表達(dá)提示T、B淋巴細(xì)胞混雜增生，其為反應(yīng)性。

同其他大多數(shù)部位的LELC一樣，EBV感染在肝臟LEL-ICC的癌變中起著至關(guān)重要的作用，在絕大多數(shù)病例中均能檢測出EBV感染，表明EBV可能在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，LEL-ICC的形成與EBV感染密切相關(guān)［8］，因此有文獻(xiàn)在報(bào)道中將此類腫瘤命名為LEL-ICC伴有EBV感染［7］。組織學(xué)中大量淋巴細(xì)胞浸潤可能是EBV感染引起的免疫反應(yīng)的獨(dú)特模式所致。但也有少量具有典型LELC的組織學(xué)特征卻無EBV感染病例報(bào)道［9］，認(rèn)為EBV陽性的和EBV陰性的LEL-ICC的組織病理學(xué)形態(tài)沒有明顯的差別，本組病例其中1例具有典型的LELC組織學(xué)特征，但EBV檢測陰性。由于LEL-ICC的罕見性，EBV在其發(fā)生發(fā)展過程中的作用尚待進(jìn)一步研究。

其他病毒，如乙型肝炎病毒（HBV）［10］和丙型肝炎病毒（HCV）［11］感染和LEL-ICC 相關(guān)性不大，本組病例中，僅2 例HBV 陽性（29%），0 例HCV 陽性。文獻(xiàn)報(bào)道中，只有26.9%和7.7%的患者分別為HBV 和HCV 陽性［7］。這種HBV 和HCV 感染的低發(fā)生率表明，這兩種病毒可能不是LEL-ICC發(fā)病的重要因素。

LEL-ICC 診斷主要依靠術(shù)后組織病理學(xué)輔助免疫組織化學(xué)、原位雜交等確立。病理學(xué)鑒別診斷包括：1）其他組織學(xué)類型的膽管細(xì)胞癌：主要由不規(guī)則的異型腺體構(gòu)成，腺上皮相對(duì)成熟，可見促纖維反應(yīng)，背景淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞很少，EBV 陰性。如腫瘤在術(shù)前進(jìn)行了治療，可以伴有壞死及較多的炎癥細(xì)胞浸潤，但此時(shí)，炎癥細(xì)胞以中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤為主。2）轉(zhuǎn)移性淋巴上皮瘤樣癌：有病史，CK7、CK19、CK8/18陰性，結(jié)合形態(tài)學(xué)及其他免疫組織化學(xué)結(jié)果基本可以排除。3）淋巴上皮瘤樣肝細(xì)胞癌或伴有淋巴細(xì)胞反應(yīng)的肝細(xì)胞肝癌［12］：形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為肝細(xì)胞性肝癌的特點(diǎn)，如復(fù)層梁索狀排列，免疫組織化學(xué)CK7、CK19 陰性而HepPar-1、Arginase、AFP、GPC-3陽性。4）肝內(nèi)膽管腺瘤：由大小較一致的小膽管聚集構(gòu)成，對(duì)周邊肝組織無侵犯，膽管上皮無異型性，核小圓形，均勻、無核分裂像。5）IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis）：多累及膽道，常見的臨床表現(xiàn)是梗阻性黃疸，血清IgG4 增多，IgG4 陽性漿細(xì)胞大量增生、浸潤，膽管壁增厚，肝纖維化和閉塞性靜脈炎。6）肉瘤樣癌：癌細(xì)胞梭形，呈間葉樣改變，Vimentin 陽性。7）淋巴瘤：淋巴細(xì)胞單克隆增生，罕見同時(shí)伴有上皮惡變。

代謝相關(guān)基因突變（IDH1/2）、融合基因（FGFR2、ROS1）及Notch、Wnt信號(hào)通路異常等可能參與ICC的發(fā)生、發(fā)展［13］，LEL-ICC的分子、遺傳學(xué)改變需積累病例進(jìn)一步研究。

相對(duì)于經(jīng)典型ICC，LEL-ICC 預(yù)后較好［14］。EB?EV陽性或陰性預(yù)后相似［15］。致密的淋巴細(xì)胞浸潤可能是宿主對(duì)于腫瘤細(xì)胞的防御機(jī)制［8］。診斷為LELICC 的患者中，5年生存率為100%，經(jīng)典膽管癌為13.2%［14］。手術(shù)切除仍是治療LEL-ICC 的首選。根治性手術(shù)后一般可獲得良好的預(yù)后，術(shù)后應(yīng)慎重采取輔助治療。