干預前后咸陽市中心醫(yī)院重點監(jiān)控藥品使用合理性分析Δ

岳 明，剡建華，仝 敏，姚 歡(咸陽市中心醫(yī)院藥學部，陜西 咸陽 712000)

2018年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》[1]，為規(guī)范輔助用藥臨床應用行為，要求醫(yī)師嚴格掌握用藥指征，嚴格按照藥品說明書使用，不得隨意擴大用藥適應證、改變用藥療程及劑量等。2019年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室公布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[2]，共有20種重點監(jiān)控藥品，其中我院在用的有13種；隨后，陜西省衛(wèi)生健康委、陜西省中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《陜西省第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥和生物制品)》[3]，同時要求充分發(fā)揮藥師作用，加強點評并將結(jié)果予以公示、反饋等。在政策要求下，咸陽市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)結(jié)合臨床應用實踐情況，依據(jù)藥品說明書、臨床診療指南/專家共識等，制訂了重點監(jiān)控藥品管理干預措施。本研究對干預前后我院住院患者重點監(jiān)控藥品使用情況及合理性進行評價，探討我院重點監(jiān)控藥品管理干預措施對促進合理用藥的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院在用的重點監(jiān)控藥品共13種。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計干預前(2018年)、干預后(2019年)每個品種的銷售數(shù)量和銷售金額；通過臨床藥學管理軟件，抽取干預前(2018年)、干預后(2019年)使用重點監(jiān)控藥品的出院患者病歷，分別抽取1 161、1 131份。

1.2 方法

采用Excel軟件，對重點監(jiān)控藥品的銷售金額及構(gòu)成比、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法分析用藥合理性，藥物的DDD參照《新編藥物學》(第17版)、藥品說明書推薦的日劑量及臨床應用情況確定。DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD，DDDs越大，提示該藥的使用頻率越高。DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，DDC越大，代表該藥的日均費用越高，患者經(jīng)濟負擔較高。依據(jù)藥品說明書、臨床診療指南/專家共識等，從適應證、用法與用量、重復用藥和禁忌證等方面對用藥合理性進行專項點評。

2 結(jié)果

2.1 干預前后我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例

干預后，我院藥品總銷售金額較干預前增長，但重點監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例均較干預前降低，見表1。

表1 干預前后我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例Tab 1 Consumption sum of key monitoring drugs and its proportion to total consumption sum of drugs in our hospital before and after intervention

2.2 干預前后我院重點監(jiān)控藥品各品種的銷售金額及構(gòu)成比

干預后，除神經(jīng)節(jié)苷脂、骨肽和馬來酸桂哌齊特外，其余10種重點監(jiān)控藥品的銷售金額較干預前明顯降低；僅小牛血清去蛋白、長春西汀和小牛血去蛋白提取物的銷售金額構(gòu)成比降低，其余品種的銷售金額構(gòu)成比均有所升高，見表2。

表2 干預前后我院重點監(jiān)控藥品各品種的銷售金額及構(gòu)成比Tab 2 Consumption sum and constituent ratio of key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

2.3 干預前后我院重點監(jiān)控藥品各品種的DDDs、DDC

干預前后，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、丹參川芎嗪的DDDs排序均居前2位；干預后，骨肽的DDDs排序明顯升高；干預后，除丹參川芎嗪、馬來酸桂哌齊的DDC未變外，其余重點監(jiān)控藥品的DDC均降低，見表3。

表3 干預前后我院重點監(jiān)控藥品各品種的DDDs、DDCTab 3 DDDs and DDC of various key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

2.4 干預前后我院重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型分布

干預前，1 161份使用重點監(jiān)控藥品的病歷中，有543份用藥不合理，不合理用藥病歷所占比例為46.77%；干預后，1 131份使用重點監(jiān)控藥品的病歷中，有464份用藥不合理，不合理用藥病歷所占比例降至41.03%。干預前后，重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型均主要為無適應證用藥，因存在1份病歷有2種或以上不合理用藥問題，故不合理用藥問題例次數(shù)大于不合理用藥病歷數(shù)，見表4。

表4 干預前后我院重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型分布Tab 4 Distribution of types of irrational application of key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

3 討論

重點監(jiān)控藥品屬于輔助用藥，因其可加強主要治療藥物療效，針對患者次要癥狀，減少不良反應發(fā)生，從而改善患者癥狀。該類藥物的適應證描述廣泛，臨床使用不合理或不規(guī)范現(xiàn)象較突出，已成為用藥監(jiān)管的重點[4-5]。我院于2019年1月制定管理辦法，采取相應措施規(guī)范重點監(jiān)控藥品的合理應用。

3.1 重點監(jiān)控藥品的銷售情況

表1—3的數(shù)據(jù)顯示，通過實施每月排名限量等管理干預措施，我院重點監(jiān)控藥品的使用量、銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例和DDC等明顯降低，規(guī)范了疾病診療，降低了患者的藥品費用，從而優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。

3.2 用藥合理性

3.2.1 適應證：重點監(jiān)控藥品主要可增強治療藥物的療效或調(diào)節(jié)機體免疫功能，多用于預防用藥，常見于腫瘤、心腦血管疾病等的輔助治療[6]。其臨床應用缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，作用機制、藥動學特點和不良反應等研究薄弱，且存在工藝、質(zhì)量不均等諸多問題[7]。超適應證用藥不僅可加重患者的經(jīng)濟負擔，也會增加不良反應的發(fā)生風險。一般應遵循藥品說明書中規(guī)定的適應證、劑量和療程用藥，患者病情好轉(zhuǎn)應及時停藥。本次抽查的病歷中，干預后用藥合理性有所提升，但仍存在適應證不適宜例次數(shù)占比高達72.67%的情況。主要表現(xiàn)為超說明書用藥，擴大適用范圍。特別是某些用于心腦血管疾病的活血化瘀類中藥注射劑在外科領域的不合理應用現(xiàn)象較為普遍。丹參川芎嗪注射液的藥品說明書明確指出，該藥適用于閉塞性腦血管疾病[8]；而外科醫(yī)師將該藥用于因血液循環(huán)不暢引起的癥狀或疾病，如預防術后靜脈血栓形成，未按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》嚴格把握適應證，擴大了使用范圍，屬于“證符合，病不符合”[9-10]，這也是我院重點監(jiān)控藥品不合理用藥病歷所占比例降低不明顯的主要原因。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)主要適用于需要非口服途徑補充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補液治療，目前在臨床上多用于創(chuàng)傷、腫瘤、大手術和休克等危重癥患者的補液[11]；因其對血糖影響小，還可用于手術等應急狀態(tài)下的糖尿病或高血糖患者[12-13]。點評中發(fā)現(xiàn)，外科小手術(一、二級手術)患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，無糖尿病史或高血糖狀態(tài)，電解質(zhì)無異常，術中使用1次轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液，僅用1次不能達到治療效果，更不符合用藥指征；部分內(nèi)科非腫瘤、休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷或三、四級手術危重患者，無糖尿病史或住院期間血糖水平正常的患者，可口服途徑補充水分或能源及電解質(zhì)的患者使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液，均屬于無適應證用藥。

3.2.2 禁忌證：丹參川芎嗪注射液含有鹽酸川芎嗪和丹參素，均為活血化瘀成分，《丹參川芎嗪注射液臨床應用專家共識》指出，快速性心律失常、腦出血(包含腦梗死后出血轉(zhuǎn)化)及有出血傾向者禁用該藥[14]。點評中發(fā)現(xiàn)，有快速性心律失常/出血傾向患者使用丹參川芎嗪注射液。目前，因無證據(jù)證明丹參川芎嗪在特殊人群中使用的安全性，故對于嬰幼兒、兒童及哺乳期婦女等特殊人群，應權衡利弊，謹慎使用。因轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)中含有與葡萄糖等量的果糖，果糖在體內(nèi)代謝后會使血尿酸水平升高，故禁用于高尿酸血癥或有痛風病史的患者[15]。對于丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>200 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>200 U/L或肝硬化、肝移植的嚴重肝功能異常，或腎小球濾過率≤30 ml/min或腎病需要血液透析、腹膜透析的腎功能異常患者，其藥物代謝排泄異常，易在體內(nèi)蓄積，故將其納入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液禁用人群[16]。

3.2.3 用法、用量：超劑量使用中藥注射劑，中藥注射劑使用不當，用量或用藥濃度超出藥品說明書，均存在發(fā)生不良反應的風險[17]。中藥注射劑輸注過程中應嚴格控制滴注速度，研究結(jié)果顯示，以40～50滴/min的速度滴注丹參川芎嗪注射液時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，甚至伴有血壓升高、頭痛、氣促及發(fā)紺等不良反應，故建議中藥注射劑的滴注速度應≤40滴/min，對于心功能不全患者建議20～30滴/min[18-19]。

3.2.4 其他：還存在將轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)當作溶劑，加入10%氯化鈉注射液或胰島素注射液或氯化鉀溶液使用的病歷。

3.3 干預效果

我院于2019年制定重點監(jiān)控藥品合理用藥管理辦法，成立重點監(jiān)控藥品管理工作小組；建立藥品臨床使用監(jiān)測和超常預警制度；對重點監(jiān)控藥品品種開展專項點評，并將點評結(jié)果予以公示、反饋；對不合理用藥的臨床科室和醫(yī)師進行績效考核；對超常使用預警通報藥品品種采取限量采購的干預措施等。通過上述措施，2019年我院重點監(jiān)控藥品的使用量、銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例和DDC均較2018年明顯降低，不合理用藥病歷所占比例也有所降低但不明顯，無適應證用藥情況仍較突出，還需加強醫(yī)師合理使用重點監(jiān)控藥品的培訓，提高合理用藥意識，多部門聯(lián)合采取監(jiān)管措施，進一步規(guī)范重點監(jiān)控藥品的合理應用。