“十四五”時期中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展思路與重點任務

鄭功成

2020年1月新冠肺炎疫情暴發(fā)后，國家醫(yī)療保障局迅速出臺相應的政策性文件，通過免除參保人的新冠肺炎診療費用、增加診療與藥品項目、實行異地先救治后結算、打破固定程序?qū)⑿陆⒌膶ｉT醫(yī)院與臨時性的方艙醫(yī)院納入定點醫(yī)療機構等一系列舉措，迅速起到了安定人心、解除醫(yī)療機構后顧之憂、避免患者或疑似患者為診療費用而逃脫醫(yī)檢的良好作用，為有效抗擊疫情做出了至關重要的貢獻。應對這次疫情的實踐證明，醫(yī)療保障作為我國民生保障制度體系的重要組成部分和社會保障制度體系的主干項目，不僅是解除14億人疾病醫(yī)療后顧之憂和增進人民健康的最大民生工程，而且是應對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、建設健康中國、完善國家治理體系的重要制度保障。然而，依靠大量政策性文件(俗稱“紅頭文件”)實施的現(xiàn)實，又表明我國的醫(yī)療保障制度還遠未成熟，基本醫(yī)療保險的制度性缺陷日益顯性化，商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療的發(fā)展嚴重滯后，城鄉(xiāng)居民疾病醫(yī)療特別是重大疾病醫(yī)療的后顧之憂依然存在，對多層次醫(yī)療保障與健康服務的需求仍然不能得到滿足，這種狀況亟待改變。本文旨在評估現(xiàn)狀的基礎上，為“十四五”時期我國醫(yī)療保障制度步入基本成熟的新發(fā)展階段提出基本思路。

一、“十四五”時期中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的現(xiàn)實基礎與制約因素

從1994年國務院啟動“兩江醫(yī)改”拉開醫(yī)療保障制度改革大幕以來，經(jīng)過20多年的探索，我國已將傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變成了歷史，以權利義務相結合的社會醫(yī)療保險為主體、以政府負責的醫(yī)療救助和市場提供的商業(yè)健康保險等為輔助的醫(yī)療保障體系框架基本建立。截至2019年底，全國參加基本醫(yī)療保險(包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保)的人數(shù)達135 407萬人，占全國總人口的96.7%，全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn)；職工實際住院費用報銷率為75.6%，城鄉(xiāng)居民為59.7%。(1)國家醫(yī)療保障局：《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。新型醫(yī)療保障制度的快速發(fā)展，使人民群眾的醫(yī)療服務需求得到了基本滿足，疾病醫(yī)療后顧之憂大幅度減輕，全民健康水平不斷提升，2019年我國人均預期壽命達到77歲，居民主要健康指標在總體上已經(jīng)優(yōu)于中高等收入國家的平均水平，這表明我國醫(yī)療保障制度改革追求的全民醫(yī)保目標與社會保險方向是正確的。(2)鄭功成、桂琰：《中國特色醫(yī)療保障制度改革與高質(zhì)量發(fā)展》，載《學術研究》，2020(4)。在“十三五”即將收官之際，我國需要立足現(xiàn)實基礎，堅持問題與目標雙導向，科學籌劃“十四五”期間的醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。

(一)“十三五”奠定的發(fā)展基礎

“十三五”以來，我國醫(yī)療保障事業(yè)實現(xiàn)了快速發(fā)展，在機構改革、制度整合、財政投入、藥品集中招標采購、信息化建設、醫(yī)保反欺詐等方面均取得了顯著成效，老百姓獲得感不斷增強?！笆濉逼陂g為“十四五”時期社會保障制度發(fā)展奠定的基礎，主要表現(xiàn)在如下四個方面：

(1)出臺了全面深化醫(yī)療保障制度改革的頂層設計。以往長期奉行的自下而上試驗性改革所暴露出來的歷史局限性與不良效應，表明中央層級制定科學的頂層設計對于我國醫(yī)療保障制度走向基本成熟至關重要。2018年8月，國家醫(yī)保局按照中央部署啟動全面深化醫(yī)療保障制度改革專題研究并形成政策文件草案。2020年2月，中共中央、國務院正式發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)，這是新時代全面深化我國醫(yī)療保障制度改革的綱領性文件?！兑庖姟分泵驷t(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，明確提出兩個階段的目標任務：從現(xiàn)在起到2025年即“十四五”期末，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務；到2030年即“十五五”期末，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標。《意見》還從完善公平適度的待遇保障機制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、建立管用高效的醫(yī)保支付機制、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制、協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務、組織保障等方面入手，系統(tǒng)地闡明了深化改革的具體目標任務與行動綱領?？梢?，《意見》實質(zhì)上是我國醫(yī)療保障制度走向成熟、定型發(fā)展階段的頂層設計，為醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃提供了基本依據(jù)。

(2)醫(yī)療保障管理體制從部門分割走向了集中統(tǒng)一。20多年的實踐表明，多部門分割管理的格局是影響醫(yī)療保障制度改革與制度建設的重大體制性障礙，既直接損害了醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性與公平性，弱化了醫(yī)療保險的保障能力，又造成了醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦不一、信息系統(tǒng)不一等弊端，導致了制度運行的低效率與資源浪費現(xiàn)象，甚至不同部門的相關政策還存在著效果對沖，漏保、斷保、重復參保及醫(yī)保領域欺詐現(xiàn)象時有出現(xiàn)，進而直接制約了醫(yī)療保障制度改革深化與醫(yī)保治理現(xiàn)代化。2018年5月，國務院機構改革中組建國家醫(yī)保局統(tǒng)管全國的醫(yī)療保障事務及相關工作，該部門將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與生育保險及試點中的護理保險管理職責、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責、國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責、民政部的醫(yī)療救助管理職責整合在一起，實現(xiàn)了全國醫(yī)療保障事務集中統(tǒng)一監(jiān)管的目標。此后的實踐表明，集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制因消除了部門之間的掣肘而加快了醫(yī)保制度的整合與優(yōu)化步伐，極大地節(jié)約了行政成本與業(yè)務經(jīng)辦成本，還實現(xiàn)了對醫(yī)藥價格與醫(yī)療行為更加有效的直接管治。因此，國家醫(yī)保局的成立是新時代提升醫(yī)療保障管理能力和促進醫(yī)療保障治理體系現(xiàn)代化的重要舉措，它構成了“十四五”時期推動我國醫(yī)療保障制度改革全面走向深化，進而實現(xiàn)基本成熟、定型目標的組織基礎。

(3)相關改革與制度建設取得了重要進展。主要表現(xiàn)在：第一，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合。從制度規(guī)律出發(fā)，用一個醫(yī)療保障制度覆蓋全民才是最公平且有效率的制度安排，因為不同的制度安排必定在不同的適用人群中存在權益方面的不平等，也會因資源分割而減損制度的效能。針對我國漸進改革中出現(xiàn)的職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民醫(yī)保制度分立局面，國務院從2016年開始推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合，2020年將完成這一任務，我國的醫(yī)療保險制度將從職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民三元并立走向職工與居民雙軌并行，這為最終走向完全統(tǒng)一創(chuàng)造了條件。第二，明確取消居民醫(yī)保個人賬戶和推進職工醫(yī)保個人賬戶改革的取向。針對醫(yī)保個人賬戶這一重大制度性缺陷及其導致的諸多弊端，2019年5月國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合發(fā)文，明確取消居民醫(yī)保個人賬戶的政策，這是我國政府主管部門對醫(yī)保個人賬戶首次表示否定。中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》亦明確提出改革職工醫(yī)保個人賬戶，可視為對引入私有化的個人賬戶將進行矯正。上述文件意味著強化醫(yī)保制度互助共濟功能已成必然取向。第三，醫(yī)保支付方式改革走向深化。2019年國家醫(yī)保局啟動30個城市作為DRGs付費國家試點，并建立了全國統(tǒng)一的DRGs技術標準規(guī)范和智能監(jiān)控指標體系，為下一步全面開展DRGs付費工作打下基礎。同時，基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的規(guī)則、標準，完善績效考核指標體系，指導部分地區(qū)探索開展按病種分值付費，并從部分病種升級到病種全覆蓋。目前，總額預算管理下的多元復合式付費框架基本形成。此外，異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)得到升級，并建立了跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協(xié)同管理工作機制，同步開發(fā)上線了國家醫(yī)保異地備案小程序，完善了國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)功能，使全國醫(yī)保統(tǒng)一線上備案、費用協(xié)查、問題協(xié)同、信息共享等工作得以推進。第四，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設已經(jīng)起步。在醫(yī)保領域各種欺詐騙保行為普發(fā)高發(fā)且難以治理的情形下，2018年以來采取打擊騙保專項行動并取得階段性成果后，2020年6月國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，明確要求加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，并強調(diào)堅持完善法治、依法監(jiān)管，還提出了具體的行動方案。國務院已將制定專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例納入2020年立法規(guī)劃。這些可以視為我國醫(yī)保制度在運行監(jiān)管方面將從放任不管或無法監(jiān)管轉向依法有序的全方位、全流程監(jiān)管。第五，藥品專項談判制度與集中采購和使用機制初步建立。藥價虛高與過度消耗是長期困擾醫(yī)保制度并給患者帶來巨大負擔的又一痼疾。近年來，國家醫(yī)保局通過試點改革并將其逐步推廣，積極推進抗癌藥醫(yī)保準入專項談判和省級專項集中采購，加快完善了藥品集中采購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制，推動了藥品醫(yī)保支付標準的建立與藥品待遇支付方式的完善，進而有效地發(fā)揮了以醫(yī)保制度推進“三醫(yī)”聯(lián)動的杠桿作用，對醫(yī)療費用支付方式與醫(yī)療機構補償方式改革產(chǎn)生了積極、深遠的影響。

(4)醫(yī)保信息化、標準化建設取得全面進展。疾病發(fā)生的普遍性、醫(yī)保關系的復雜性和醫(yī)療行為的專業(yè)性，決定了信息化與標準化建設是維系醫(yī)保制度建設的基礎性工程，它不僅關乎醫(yī)療保障制度運行的規(guī)范有序和效率，而且直接影響到參保人的權益實現(xiàn)與醫(yī)療服務的質(zhì)量。但長期以來，由于我國實行部門分割管理，形成了標準不統(tǒng)一、信息不共享、系統(tǒng)分割、區(qū)域封閉的格局，影響了醫(yī)療保障制度的實施與發(fā)展。2018年國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保信息化、標準化建設被列為最優(yōu)先的重大工作任務并著力全面推進。在信息化建設方面，包含公共服務、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個子系統(tǒng)的信息平臺建設工程項目已進入了實施階段。在醫(yī)保標準化建設方面，國家醫(yī)保局按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，委托中國社會保障學會組織專家團隊，完成了15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準制定工作，國家醫(yī)保局網(wǎng)站開通了“醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護”窗口。至此，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼平臺基本建立，為提升我國醫(yī)療保障治理能力，推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供了技術支撐。

(二)影響“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的主要因素

盡管“十三五”已經(jīng)打下了一定的基礎，但“十四五”期間能否順利實現(xiàn)醫(yī)療保障制度走向基本成熟、定型的目標，還取決于能否有效化解現(xiàn)存的制度性缺陷、可能出現(xiàn)的社會風險以及如何有效應對面臨的主要挑戰(zhàn)。

(1)醫(yī)療保障的制度性缺陷日益顯性化。受經(jīng)濟體制改革漸進策略的影響，我國的醫(yī)療保障制度改革也一直采取漸進改革策略，它雖可避免因改革決策失誤而導致全局性社會風險，但也因受制于當時當?shù)氐膶嶋H情形而缺乏長遠謀劃與精心設計，其局限性明顯，并存在著制度性缺陷：一是主體各方權責不清晰，導致基本醫(yī)療保險籌資責任日益失衡。綜觀世界，英國等福利國家建立的是稅收支撐的全民免費醫(yī)療服務模式，所有納稅人分擔著全民的疾病醫(yī)療籌資保障；德國、法國、日本、韓國等國家建立的是強調(diào)權利義務相結合并采取勞資雙方合理分擔籌資責任的社會醫(yī)療保險模式；此外，還有美國的混合型模式和新加坡的公積金模式。我國選擇的是大多數(shù)國家采取的社會醫(yī)療保險模式，其國際慣例是籌資責任通常采取勞資雙方各負一半的做法，但我國迄今仍未確立明晰的責任分擔比例，致使籌資責任在主體各方中日益失衡。以職工醫(yī)療保險為例，現(xiàn)行制度下的單位繳費率為6%、個人為2%，但實際上一些地區(qū)的單位繳費率更高(如上海為9.5%)，在單位繳費中還有30%劃入個人賬戶，從而實質(zhì)上體現(xiàn)為單位或雇主責任；在居民醫(yī)療保險中，2003年確立的政府補貼與個人繳費之比是2∶1，現(xiàn)在普遍變成了3∶1以上，個別地區(qū)甚至達到15∶1。這種責任失衡的籌資結構背離了權責清晰、互助共濟原則，不僅減損了醫(yī)保制度的可持續(xù)性，也極易造成醫(yī)保制度發(fā)展的理性喪失。不僅如此，現(xiàn)行醫(yī)?；I資機制還存在著如下嚴重缺陷：其一，職工基本醫(yī)療保險中一直僵化地延續(xù)著退休人員不繳費政策，而退休人員從醫(yī)療保險基金中支出的醫(yī)療費用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導致了責任錯位；其二，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，高收入者與低收入者均繳納絕對值相等的醫(yī)療保險費，嚴重背離了籌資責任應按收入高低合理分擔的基本原則，亦抑制了個人籌資水平的提升。籌資責任失衡局面還模糊了參保人的權利義務關系，也使主體各方喪失了清晰的責任承擔預期，從而不利于整個制度的健康持續(xù)發(fā)展。二是職工醫(yī)保個人賬戶的結構性缺陷仍未矯正，導致醫(yī)保制度統(tǒng)籌保障能力大幅削弱。雖然居民醫(yī)保個人賬戶被明令取消，但職工醫(yī)保個人賬戶仍然存在。2018年，全國基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結存16 156億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結存7 284億元，后者相當于前者的45%(3)國家醫(yī)療保障局：《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。；2019年，全國職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結存(含生育保險)14 128億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結存8 426億元，后者相當于前者的近60%(4)國家醫(yī)療保障局：《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。。這還不包括醫(yī)保個人賬戶用于非疾病醫(yī)療支出等低效率的使用。在個人賬戶基金大量閑置的同時，部分人卻因統(tǒng)籌基金保障不足而因病陷入沉重負擔之中。三是缺乏統(tǒng)一的法定醫(yī)保待遇清單，導致各地差距過大且易引發(fā)矛盾。一方面，制度分割造成群體之間的待遇差距過大。如職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民，2018年職工次均住院費用為11 181元，實際報銷比例為70.1%；居民保險則分別為6 577元和55.3%。(5)國家醫(yī)療保障局：《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。另一方面，醫(yī)療保險大多處于市縣級統(tǒng)籌層次，不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的醫(yī)保待遇執(zhí)行標準存在著較大差異。這種群體分割、城鄉(xiāng)分割、區(qū)域分割的制度安排不僅與疾病醫(yī)療風險分散的大數(shù)法則相悖，更使醫(yī)療保險制度的公平性受到影響。四是法制化程度極低，極大地制約著醫(yī)療保障的發(fā)展。目前醫(yī)療保障制度實施的主要依據(jù)只有2010年《社會保險法》中對職工基本醫(yī)療保險的簡單規(guī)制，存在法律條文規(guī)制過時、規(guī)定不全、操作性不強等現(xiàn)象；亦未有相應的行政法規(guī)為依據(jù)，其實際運行主要依靠從國務院到縣級政府發(fā)布的大量政策性文件。法制的缺失不僅使醫(yī)療保障制度在實踐中產(chǎn)生的一系列問題無法得到解決，也使履行醫(yī)療保障的行政部門處于無法可依的境地，導致這一領域違法行為與不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象普發(fā)高發(fā)，嚴重危及醫(yī)?；鸢踩c醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

(2)深化醫(yī)療保障制度改革的社會風險持續(xù)加大?！笆奈濉逼陂g要實現(xiàn)醫(yī)療保障制度走向基本成熟的目標，就必須對失衡的利益格局進行深刻調(diào)整，這必然遇到來自既得利益地區(qū)、既得利益群體的強大阻力，能否破除這種阻力是深化改革取勝的關鍵所在。第一，以深化職工醫(yī)療保險改革為例，必須取消醫(yī)保個人賬戶以增強互助共濟功能，必須確立退休人員繳費以擴充籌資來源并實現(xiàn)所有老年人醫(yī)?；I資責任分擔的公平性，必須提高職工個人繳費占比以逐步走向用人單位與職工負擔的相對均衡等，這些改革措施都是優(yōu)化現(xiàn)行制度安排的合理取向，但均會對現(xiàn)有參保群體的個人利益產(chǎn)生較大影響，能否順利推進取決于改革方案的合理性與推進策略。第二，以深化居民醫(yī)療保險改革為例，正確的取向是根據(jù)參保人的收入狀況來確定繳費義務，以取代現(xiàn)行的所有參保人均按定額且等額繳費的政策，這有助于居民醫(yī)?；I資責任的合理分擔、有利于減輕低收入群體的負擔并增加醫(yī)保資金的來源，但對中高收入群體而言則意味著增加籌資責任的分擔份額，從而可能引發(fā)一部分人的不滿。第三，以提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次為例，《社會保險法》明確的是省級統(tǒng)籌，需要形成的是省級范圍內(nèi)的共建共享體制，這必然涉及地區(qū)之間利益格局的調(diào)整。對于負擔偏重、基金結存少的地區(qū)而言是獲益的改革，對于負擔偏輕、基金結存偏多的地區(qū)則須放棄一部分既得利益，從而可能遭遇部分地區(qū)的反對。第四，以深化醫(yī)保經(jīng)辦機制改革為例，統(tǒng)一的經(jīng)辦機制是確保整個醫(yī)療保障制度規(guī)范、有序且高效運行的必要條件，但現(xiàn)實格局卻是各地并不統(tǒng)一。要實現(xiàn)統(tǒng)一經(jīng)辦的改革目標，必然需要打破各地現(xiàn)行的機構定性差異、干部人事體制以及相關的財物管理制度等等。第五，以深化“三醫(yī)”協(xié)同改革為例，推進藥品、醫(yī)用耗材價格合理確定，提升醫(yī)療服務質(zhì)量和切實推行分組診療是深化改革中必須積極穩(wěn)妥推進的重要內(nèi)容，但它會直接影響到醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構的既有利益格局，從而同樣會遭遇抵觸與不滿。可見，“十四五”期間醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)進入深水區(qū)，深化改革的核心任務是要調(diào)整日趨固化的、失衡的利益關系。如何破除利益固化的藩籬，促使地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、群體之間在理性博弈的條件下，從利益失衡或醫(yī)保權益失衡狀態(tài)走向相對均衡、相對公平狀態(tài)，是現(xiàn)階段必須積極推進并需要妥善應對的重大挑戰(zhàn)。

(3)面臨的挑戰(zhàn)日益增大。影響醫(yī)療保障制度發(fā)展的外部因素很多，除國民經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展與社會財富持續(xù)積累為不斷壯大醫(yī)療保障制度的物質(zhì)基礎創(chuàng)造了條件外，其他因素的深刻變化則會給醫(yī)療保障制度發(fā)展帶來日益嚴峻的挑戰(zhàn)。一是人口結構的深刻變化。一方面，我國是世界上人口老齡化速度最快、規(guī)模最大且家庭保障功能因少子高齡化而持續(xù)大幅度弱化的國家。自1999年底步入人口老齡化社會到2019年末，全國60周歲及以上人口占總人口之比從10%提高到18.1%，其中65周歲及以上人口占總人口之比從2000年的7%提高到12.6%?！笆奈濉逼陂g，我國將由老齡化社會進入到老齡社會，到21世紀中葉我國的人口老齡化將達到最高峰，65歲及以上老年人口占比將接近30%。(6)《積極應對老齡社會——〈中國發(fā)展報告2020〉發(fā)布》，中國日報網(wǎng)，http://fashion.chinadaily.com.cn/a/202006/15/WS5ee71bb4a31027ab2a8d02d8.html。人口老齡化將不可避免地帶來醫(yī)療費用的持續(xù)增長。尤其是在現(xiàn)行制度下，退休人員及其原單位不再繳納醫(yī)療保險費，導致出現(xiàn)繳費人群相對縮小、享受待遇人群持續(xù)擴大的“系統(tǒng)老齡化”趨勢，給醫(yī)?；I資和待遇支付帶來了巨大挑戰(zhàn)。另一方面，伴隨大規(guī)模的工業(yè)化與城鎮(zhèn)化進程，我國人口流動的規(guī)模龐大，人戶分離現(xiàn)象成為社會生活的常態(tài)。據(jù)統(tǒng)計，2019年全國人戶分離的人口高達2.8億人，其中流動人口2.36億人。(7)國家統(tǒng)計局：《中華人民共和國2019年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，載《人民日報》，2020-02-29。而居民醫(yī)療保險以戶籍為依據(jù)參保，這種狀況急需改變，進而需要調(diào)適財政補貼機制才能使醫(yī)療衛(wèi)生服務真正沿著覆蓋常住人口的正確方向發(fā)展。二是疾病譜變化。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的持續(xù)加快與影響健康的因素日益復雜，我國的疾病譜也從傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉變?yōu)橐远喾N慢性病為主，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病成為居民死亡和患病的主要疾病種類。據(jù)統(tǒng)計，我國的慢性病患者已超過3億人，慢性病致死人數(shù)占到全國因病死亡人數(shù)的80%，導致的疾病負擔占到總疾病負擔的70%。(8)《我國慢病患者已超3億人 專家：慢病治療不應依賴某種藥物》，中國網(wǎng)財經(jīng)頻道，http://finance.china.com.cn/news/20170512/4210999.shtml。特別是以糖尿病、高血壓為代表的慢性病呈現(xiàn)年輕化趨勢。因此，慢性病已成為醫(yī)療費用支出的主要構成部分，給醫(yī)療保障制度帶來了相應的挑戰(zhàn)，進而使構建有效的慢性病綜合防治體系成為必要且具有緊迫性。三是就業(yè)形態(tài)發(fā)生深刻變化。與傳統(tǒng)的標準就業(yè)或正規(guī)就業(yè)相比，靈活就業(yè)成為越來越多勞動者的選擇。特別是以互聯(lián)網(wǎng)為平臺，各種新業(yè)態(tài)呈爆發(fā)狀態(tài)，與之相適應，“一仆多主”“無主用工”“租賃員工”“共享員工”等多種勞動就業(yè)方式并存，這使以標準或正規(guī)勞動關系為基本依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險很難適應，從而需要不斷調(diào)整。四是健康保障需求持續(xù)升級。一般而言，當物質(zhì)生活處于較低水平時，人們對健康的訴求只是期望“不生病”并讓自己的身體能夠勝任體力勞動和維持日常生活，即使處于身體不適的亞健康狀態(tài)也能接受。伴隨城鄉(xiāng)居民生活水平的不斷提高，人們的健康期望與標準也在提升，加之各種新設備、新技術、新藥品不斷應用于臨床醫(yī)學，人們對健康的訴求從“不生病”變?yōu)樽非笊眢w素質(zhì)的高質(zhì)量，這種轉變是社會發(fā)展進步的客觀結果，很自然地轉變?yōu)閷︶t(yī)療服務需求的升級。因此，人們不會再滿足于以往的保基本，而是要求獲得更公平、更高水平的醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生服務，并必然呈現(xiàn)出多樣化、個性化與多層次的需求，進而對整個醫(yī)療保障體系的建構與發(fā)展提出挑戰(zhàn)。

綜上，“十四五”時期面臨的問題、風險與挑戰(zhàn)是嚴峻的，讓醫(yī)療保障走向基本成熟還面臨著十分繁重的任務。

二、“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的理念創(chuàng)新與目標設定

“十四五”時期是我國全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程的起步期，也是各類矛盾風險多發(fā)易發(fā)的關鍵時期，追求高質(zhì)量發(fā)展將是“十四五”時期國家經(jīng)濟社會發(fā)展的主基調(diào)，在這樣的背景下，我國醫(yī)療保障制度改革需要創(chuàng)新發(fā)展理念，明確目標導向，并解決好若干重點問題。

(一)創(chuàng)新醫(yī)療保障制度的發(fā)展理念

作為重要的社會保障制度安排，醫(yī)療保障必須遵循公平正義的原則，實現(xiàn)普惠全民的目標。因此，“十四五”時期我國醫(yī)療保障制度改革與體系建設應當堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，以切實解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂、構建高質(zhì)量的中國特色醫(yī)療保障制度為目標，以優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度和促進多層次醫(yī)療保障體系加快發(fā)展為著力點。為此，需要對現(xiàn)行制度所持理念做出優(yōu)化，它至少包括：

(1)從覆蓋全民走向普惠公平。我國已經(jīng)初步實現(xiàn)了全民醫(yī)保目標，但這一目標還處于低層次上，除仍有一部分人未參保外，更在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、群體之間存在著籌資與待遇的差異。因此，未來的發(fā)展必須堅持并落實全民參保、制度統(tǒng)一的公平醫(yī)保取向，以制度公平保障全民權利公平。普惠體現(xiàn)在全體人民一個不少地被醫(yī)療保障制度所覆蓋，落實這一原則的關鍵在于促使所有職工依法悉數(shù)參加基本醫(yī)療保險，同時將城鄉(xiāng)居民自愿參保調(diào)整為強制或自動參保；公平主要體現(xiàn)在籌資責任合理分擔和待遇標準的統(tǒng)一上，應當通過調(diào)整主體各方的責任分擔比例，推動不同群體間的制度整合，逐步縮小城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、群體間醫(yī)療保障公共服務和待遇標準的差異。

(2)從統(tǒng)賬分割走向互助共濟。醫(yī)療保險制度最核心的內(nèi)容是以確定的集體力量來化解個體不確定的疾病風險，其可靠性只能建立在互助共濟基礎之上，從而必須遵循風險共擔、風險分攤的法則，最大化釋放“一個制度、一個基金”和“人人參與、人人共享”的互助共濟功能。必須充分認識到私有化的醫(yī)保個人賬戶不僅與醫(yī)療保險制度的本質(zhì)相悖，更帶來了大幅減損醫(yī)保制度保障功能并衍生出利己取向、增加運行成本、浪費醫(yī)保資源等諸多不良后果。因此，必須全面強化醫(yī)保制度的互助共濟功能，通過取消醫(yī)保個人賬戶與相應的權益置換，提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，夯實以“大醫(yī)保、大健康”為導向的社會統(tǒng)籌基金，真正化解全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂。

(3)從權責不清走向權責匹配。前已述及，在我國的醫(yī)療保障實踐中，政府與用人單位的籌資責任持續(xù)加重，個人負擔持續(xù)相對減輕。在占總人口約四分之三的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中，各地政府的籌資責任增加明顯快于個人，而個人享受的醫(yī)療保險權益卻在剛性發(fā)展。特別是對居民采取等額定額繳費制，億萬富豪與低收入家庭按照同一定額(絕對值)標準繳費，這使得居民醫(yī)療保險制度存在逆向調(diào)節(jié)現(xiàn)象，也讓具備繳費承受能力的中高收入者搭上了“便宜”的便車。因此，未來需要將權責清晰且責任分擔均衡化作為醫(yī)療保障制度走向成熟的基本理念，建立個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)節(jié)機制，以此確保醫(yī)療保險基金能夠伴隨收入增長和責任均衡而持續(xù)增長。

(4)從以收定支走向以支定收。以往醫(yī)療保險制度改革中的一條重要法則是強調(diào)以收定支，其理論假設是有多少錢辦多少事，能夠籌集到多少醫(yī)?；鸨銥槿嗣袢罕娞峁┒嗌籴t(yī)療保障，這種理念指導下的醫(yī)療保障實踐必然是人民的醫(yī)保權益受制于籌資規(guī)模；反之，如果奉行以支定收的理念，必定以切實解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂并滿足其需要為出發(fā)點，需要多少錢就要盡可能籌集多少錢。顯然，以支定收的理念更加符合以人民健康為中心和全民醫(yī)保制度的內(nèi)在要求，這種理念指導下的醫(yī)療保障實踐還能夠倒逼籌資責任走向均衡和權責邊界走向清晰，使多層次醫(yī)療保障體系建設具有動力。

(二)醫(yī)療保障制度的發(fā)展目標與考核指標設定

中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了我國醫(yī)療保障制度在“十四五”“十五五”期間的目標任務。據(jù)此可以確定，“十四五”應當是朝著制度統(tǒng)一、運行規(guī)范、穩(wěn)健持續(xù)的方向穩(wěn)步發(fā)展并走向定型、完善的關鍵時期，其主要發(fā)展目標是基本建成真正覆蓋全民、權責關系清晰、體系結構合理、運行機制高效、預期清晰穩(wěn)定的中國特色醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障與醫(yī)保治理現(xiàn)代化，不斷增進人民的健康福祉。

(1)實現(xiàn)全民參保。鞏固與擴大基本醫(yī)療保險人口覆蓋率，實現(xiàn)“一個不能少”的人口全覆蓋目標。為此，職工基本醫(yī)療保險應嚴格按照勞動關系參保繳費，居民基本醫(yī)療保險應由自愿參保轉為強制或自動參保，同時還需要創(chuàng)新經(jīng)辦方式，將靈活就業(yè)與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員全部納入醫(yī)保體系，全面啟用新生兒自動參保，完善斷保、漏保的政策性補救辦法，改依據(jù)戶籍參保為依據(jù)常住人口參保，以此確保人戶分離狀態(tài)下的流動人口有?？蓞?，實現(xiàn)全生命周期內(nèi)參保并具有連續(xù)性。

(2)促使籌資相對均衡。健全醫(yī)保參保繳費政策，逐步均衡各方籌資責任，堅守互助共濟本質(zhì)，穩(wěn)步走向責任共擔、相對均衡、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。同時，還需要改變醫(yī)保基金結余偏多的現(xiàn)象，在年度收支平衡、略有結余的前提下，適當調(diào)整單位和個人繳費率，強化個人參保意識，適當提高個人繳費比例，逐步實行“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的退休人員繳費過渡政策。探索建立適合農(nóng)村貧困人口的參保辦法，將相對貧困人口作為醫(yī)療救助對象，實現(xiàn)相對貧困人口應保盡保，穩(wěn)步提高醫(yī)?；I資水平和醫(yī)療救助政府補助水平。

(3)切實推進法定醫(yī)保待遇公平。建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單，明確待遇確定和調(diào)整的政策權限、依據(jù)和程序，確保待遇水平、待遇調(diào)整和待遇落實統(tǒng)一，合理提高待遇水平。同時，對醫(yī)保基金池內(nèi)的資金流向進行結構重組，從預防保健、門診治療和住院治療三方面對參保人員進行保障，提高參保人群病前預防控制、門診醫(yī)療保障和住院費用報銷的水平，全方位發(fā)揮醫(yī)療保險的風險保障與健康管理作用。在統(tǒng)一國家醫(yī)?；敬銮鍐蔚幕A上，探索地方附加公共衛(wèi)生項目，增加特定人群待遇，切實解除參保人員因災難性醫(yī)療支出帶來的后顧之憂。協(xié)同門診統(tǒng)籌、按人頭支付改革，穩(wěn)步推進分級診療制度，提升異地就醫(yī)管理制度趨同、系統(tǒng)容納趨活、報銷結算趨簡的水平。

(4)加強法治化建設。在深化改革、優(yōu)化制度安排的條件下，加快醫(yī)療保障的法制建設步伐，以推動醫(yī)療保障專門立法為統(tǒng)領，不斷提升醫(yī)療保障的法治化水平?！笆奈濉逼陂g應當推動制定《醫(yī)療保障法》，為整個醫(yī)療保障制度提供法律依據(jù)；啟動《社會保險法》實質(zhì)性修改，出臺《基本醫(yī)療保險條例》《醫(yī)療救助條例》《商業(yè)健康保險條例》《慈善醫(yī)療條例》《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》等行政法規(guī)，構建起醫(yī)保法治化的基本法律框架。在有法可依的前提下，加強醫(yī)保執(zhí)法，逐步建立專業(yè)、成熟的醫(yī)療保障執(zhí)法隊伍和管理規(guī)范，依法打擊欺詐騙保行為，引導全社會增強醫(yī)保法治意識和法治責任。

(5)堅持醫(yī)?；痤A算平衡。預算平衡、略有結余是各國醫(yī)保制度追求的基本目標。以德國為例，其法律規(guī)定各個醫(yī)療保險機構的基金結余可留作儲備金，最低限額為月支出的25%，最高限額不得超過1個月的支出，超出最高限額的結余可直接返還參保人，也可通過增加支付項目、引入新類型的醫(yī)療服務(家庭醫(yī)生、一體化治療等)使參保人獲益，進而增強保險機構的吸引力。(9)《德國社會法典第五冊——法定醫(yī)療保險法》第8章“籌資”，德國法律信息門戶網(wǎng)站，https://dejure.org/gesetze/SGB_V。在韓國，法律規(guī)定儲備基金累積至少相當于其財務年度保險給付成本所需費用的5%，直到該基金達到該會計年度所需費用的50%，換言之，韓國的醫(yī)保基金結存額限定在0.6個月至6個月。(10)韓國《國民健康保險法》第38條“儲備金”，韓國國民健康保險公團官網(wǎng)，https://www.nhis.or.kr/static/html/wbd/g/a/wbdga0704.html。這兩個國家的醫(yī)?；鸾Y存不高，但制度運行穩(wěn)健，完全可以作為我國的參照系。我國目前的醫(yī)療保險基金結余過多，2019年末全國基本醫(yī)?；?含生育保險)累計結存達到27 697億元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金(含生育保險)累計結存19 270億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結存8 426 億元，而同年全國基本醫(yī)保基金(含生育保險)總支出為20 854億元(11)國家醫(yī)療保障局：《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html。,這意味著現(xiàn)有基金結存足夠支付全國人民的醫(yī)療保險待遇16個月。造成這種局面的主要原因有兩個：一是職工醫(yī)保個人賬戶基金結存不能共享造成了參保人之間缺乏有效互濟；二是醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低導致基金分割在數(shù)百上千的統(tǒng)籌地區(qū)，造成不同地區(qū)基金支付能力強弱有別。因此，“十四五”時期應當確定預算平衡、略有結余的目標，而增強參保人之間的互濟性和提高統(tǒng)籌層次應當成為必由之路。

(6)積極推進體系結構多層次化。不同收入層次的人群對醫(yī)療保障的需求必然存在差異性，越是高收入階層越是需要更加全面的醫(yī)療保障與健康服務，其個性化需求要求建立多層次醫(yī)療保障體系。因此，“十四五”時期應當明確多層次醫(yī)療保障體系建設的結構與功能定位，并采取措施穩(wěn)步推進，以充分調(diào)動市場主體與社會力量的積極性。

依據(jù)上述目標，可以設定若干關鍵指標，見表1。

表1 “十四五”時期醫(yī)療保障考核指標

表1設定的具體指標建立在必要且可行的基礎之上。

第一，參保率是衡量人人享有基本醫(yī)療保障和健康公平的關鍵指標。在現(xiàn)有制度二元運行結構下，法定醫(yī)療保險實現(xiàn)“應保盡保”應具有可行性。據(jù)統(tǒng)計，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)在2018、2019年分別為134 459萬人、135 407萬人，分別占總人口的96%、96.7%。(12)數(shù)據(jù)分別來源于《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》和《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站。從2020年到2025年尚有6年時間，平均每年增長0.55個百分點即可以實現(xiàn)全民100%參保。因此，這并非不能完成的目標任務。關鍵是要嚴格執(zhí)行勞動合同法，推動職工基本醫(yī)療保險全覆蓋；對城鄉(xiāng)居民從自愿參保改為強制或自動參保，特別是對新生兒等特殊群體需要盡快采用自動參保機制，確保“一個也不漏?！?。

第二，法定醫(yī)療保障報銷比和個人自付醫(yī)療費用率是衡量人民疾病醫(yī)療后顧之憂的關鍵指標。持續(xù)提高基本醫(yī)療保險的待遇水平，切實解決人民疾病醫(yī)療后顧之憂是我國醫(yī)保制度的根本宗旨，而重點解決重大疾病醫(yī)療費用支出則是降低因病致貧、返貧的關鍵。因此，“十四五”期間應當進一步提高醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例，降低個人自付醫(yī)療費用率，進而積極探索基本醫(yī)療費用從基金支付封頂轉向個人自付費用封頂。據(jù)統(tǒng)計，2018年全國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比達81.6%，實際住院費用基金支付71.8%，個人負擔28.2%；同年居民醫(yī)保的指標分別為65.6%、56.1%和43.9%。(13)國家醫(yī)療保障局：《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。2019年全國職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔24.4%；居民醫(yī)保的上述指標分別為68.8%、59.7%和40.3%。(14)國家醫(yī)療保障局：《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html?？梢?，到2025年將政策范圍內(nèi)報銷比例統(tǒng)一提高到85%、個人自負比降低至20%左右是可行的。

第三，個人負擔籌資比是評價籌資機制責任分擔合理性的重要指標?！笆奈濉逼陂g，職工醫(yī)?？蓪⒂萌藛挝焕U費率穩(wěn)定在6%，逐步提高個人繳費率，向最終達成繳費各半的目標穩(wěn)步邁進。在居民醫(yī)保中宜合理劃分政府與個人的籌資責任，在繼續(xù)提高政府補助標準的同時，改革城鄉(xiāng)居民等額定額繳費的做法，探索按居民收入分等繳費，適當提高個人繳費比重，將個人承擔的醫(yī)療保險籌資份額從當前不足30%逐步提升到“十四五”末的40%左右，這是促使醫(yī)療保障制度理性發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的重要條件。

第四，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保人均醫(yī)保資金支出差距和醫(yī)?；鸾Y余率是考察待遇結構均衡性和基金可持續(xù)性的客觀標準。一方面，醫(yī)保待遇水平是醫(yī)療保障制度運行效果的現(xiàn)實反映，也是衡量制度公平與否的基本標尺。目前職工與居民基本醫(yī)療保險的待遇水平差距較大，“十四五”期間應持續(xù)縮小差距。為此，宜進一步提高居民住院費用報銷比例，將門診慢性病報銷范圍逐步擴大，重點降低災難性醫(yī)療費用發(fā)生比率，而制定相對統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單是必要的舉措。另一方面，在醫(yī)?；鹂偭拷Y余過多、地區(qū)分布差距大的現(xiàn)實條件下，可通過完善基本醫(yī)保待遇清單動態(tài)管理制度，控制基金累計結余率，將醫(yī)?；鸾Y余可支付時間從2019年的16個月逐漸降至6個月左右，同時通過提高統(tǒng)籌層次和建立中央與省級調(diào)劑基金來促進地區(qū)之間的互助共濟。

如果在“十四五”期間能夠?qū)崿F(xiàn)上述目標，我國醫(yī)療保障制度將真正走向基本成熟，并為“十五五”期間走向最終成熟、定型奠定牢固的基礎。

三、“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點任務

基于前述新理念的引領與目標導向，“十四五”期間我國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點任務應當是全面加快法定醫(yī)療保障制度的優(yōu)化與定型，同時構建相對健全的醫(yī)療保障法律制度并促使其步入法治化軌道。

(一)優(yōu)化現(xiàn)行制度安排，促使法定醫(yī)療保險制度走向成熟

中國特色醫(yī)療保障制度的成熟與定型，從根本上取決于法定醫(yī)療保險制度的成熟與定型。因此，“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的首要任務就是直面現(xiàn)行醫(yī)療保險制度安排中的缺陷與不足，采取多管齊下的有效舉措，促使其盡快實現(xiàn)結構與功能的優(yōu)化，并成為基本成熟的法定制度安排。在這方面，值得努力的方向包括：

(1)進一步明確法定醫(yī)療保險制度的主體地位與功能定位。我國的法定醫(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險及其衍生的大病保險，因其覆蓋全民并提供基本醫(yī)療保障，體現(xiàn)的是國家追求的社會發(fā)展目標和人民法定權益以及政府與社會的重大責任，從而是整個醫(yī)療保障體系的決定性構成部分。在“十四五”期間，必須進一步鞏固法定醫(yī)療保險的主體地位，包括確保全民“一個不少”地被制度覆蓋并實現(xiàn)自己的醫(yī)保權益，所籌基金足夠支付參保人享受基本醫(yī)療服務的費用。在這方面，核心是人民群眾的疾病醫(yī)療特別是重大疾病醫(yī)療后顧之憂能夠從根本上得到解除，通過法定醫(yī)療保險制度阻斷因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，任何人不再因重大疾病的發(fā)生而使生活質(zhì)量受到較大影響，這就是合理的法定醫(yī)療保險功能定位，也是發(fā)達國家(除美國外)法定醫(yī)療保障已普遍達到的功能定位。

(2)取消醫(yī)保個人賬戶，矯正法定醫(yī)療保險的制度性缺陷。鑒于醫(yī)保個人賬戶的不良后果日益放大，無論阻力多大，“十四五”期間均須堅決推進醫(yī)保個人賬戶改革。改革的目標是不再設置醫(yī)保個人賬戶，法定醫(yī)療保險的所有籌資全部進入社會統(tǒng)籌基金，由所有參保人共享，用于支付所有患者的疾病醫(yī)療費用，如果能夠做到這樣，則法定醫(yī)療保險制度就掃除了影響其走向基本成熟的最大障礙。適宜的改革方案包括：一是實行權益轉換，即以門診醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌取代職工醫(yī)保個人賬戶，通過互助共濟的方式提高醫(yī)療保險資金利用效率，進而提高參保患者門診醫(yī)療保障水平。這一方案隱含的法理邏輯是，醫(yī)保個人賬戶是社會保險法已經(jīng)賦予參保職工的權益，簡單地取消醫(yī)保個人賬戶等于減損其法定權益，只有通過相應的權益置換才符合社會公正原則。不過，個人賬戶的處置必然引發(fā)個體利益與群體利益、短期利益與長遠利益的沖突，因為個人賬戶基金屬于參保人所有，年輕人與健康者可持續(xù)積累，老年人與疾患者卻會出現(xiàn)個人賬戶基金不足，這使得在年輕人與老年人、健康者與疾患者之間出現(xiàn)既得利益的損益分化，前者較后者呈現(xiàn)利益受損現(xiàn)象。從群體利益高于個體利益、長遠利益高于短期利益的角度出發(fā)，取消醫(yī)保個人賬戶勢在必行，但也需要理性引導。二是取消醫(yī)保個人賬戶可以分步推進。如取消用人單位繳費中部分劃入醫(yī)保個人賬戶的政策，使單位繳費全部進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；以醫(yī)療保障待遇清單為基準，在住院統(tǒng)籌的基礎上拓展門診醫(yī)療的保障范圍，提高待遇水平，以此置換職工醫(yī)保個人賬戶；同時，應停止或減少向退休人員的醫(yī)保個人賬戶劃撥資金；按比例或按老中青區(qū)別對待，最終實現(xiàn)所有繳費全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于支持門診和住院醫(yī)療保障待遇。走好了這幾步即能順利達至全面取消醫(yī)保個人賬戶的目標。三是不動醫(yī)保個人賬戶上已積累的基金。為減少改革阻力，對于新政策實施前已積累的個人賬戶基金宜留存歸己并繼續(xù)用于支付其自己負擔的醫(yī)療費用，也可允許用于個人及家庭成員的健康體檢以及購買商業(yè)健康保險等。此外，還需要明確引導公眾對法定醫(yī)療保險形成正確認識，即法定醫(yī)療保險不是為了個人醫(yī)療費用結余，而是為了解除全民的疾病醫(yī)療后顧之憂，只有將個人賬戶基金轉化為社會統(tǒng)籌基金，才能有效地化解全體人民的疾病醫(yī)療風險。

(3)積極穩(wěn)妥地推進籌資責任均衡化和醫(yī)保待遇清單統(tǒng)一?？沙掷m(xù)的法定醫(yī)療保險制度需要穩(wěn)定的籌資來源并能夠提供清晰的醫(yī)保待遇預期。一是穩(wěn)步邁向用人單位與職工個人籌資責任分擔均衡化?；救∠驊斒潜３轴t(yī)保資金平穩(wěn)發(fā)展，其中用人單位負擔保持穩(wěn)定、財政支出平穩(wěn)增長、個人繳費比例逐步提高。在職工醫(yī)療保險中，宜參照國際慣例，以單位與職工各負擔50%的繳費責任為目標，使單位與職工籌資負擔比由目前的3∶1調(diào)整到“十四五”末的2∶1。二是適時廢止退休人員不繳費的規(guī)則，推行退休人員繼續(xù)繳費參保的政策。這不僅是為了應對人口老齡化加速發(fā)展對醫(yī)保制度造成的日益巨大的沖擊，而且是基于退休人員與城鄉(xiāng)居民中的老年人公平承擔繳費義務的需要，更是徹底解決統(tǒng)籌區(qū)域之間醫(yī)療保險關系轉移難題、減少未來異地就醫(yī)困難的關鍵?？梢园凑铡袄先死限k法、新人新辦法、花錢買機制”的路徑，平穩(wěn)有序地推進退休人員醫(yī)保繳費政策?？梢赃m度調(diào)整基本養(yǎng)老保險的待遇水平，讓養(yǎng)老金包含繳納醫(yī)療保險費的份額，以提高退休待遇置換繳費機制的方式來取消退休人員醫(yī)保個人賬戶，保障大部分人的權益不受損。三是對居民法定醫(yī)保的籌資機制進行徹底改造?！笆奈濉逼陂g，宜由目前的定額、等額繳費制轉向以收入為基準的多檔繳費，最終走向按收入比例繳費，同時加快提高居民個人籌資水平，使之達至政府籌資水平的50%左右，最終實現(xiàn)政府補貼與個人繳費各占其半的目標。這種改革背后的邏輯是，實行定額且等額繳費制的結果必定是高收入者的實際繳費負擔低，低收入者的實際繳費負擔重，這不符合醫(yī)療保險的籌資法則，也對收入高低對疾病醫(yī)療與健康標準的關注度形成了反向調(diào)節(jié)，而通過上述改革則能克服籌資負擔的累退性問題，使籌資的公平性提高，同時還可以使籌資水平隨收入提高而增長，從而有利于提高基金的可持續(xù)性。四是建立法定醫(yī)療保險待遇清單制度，確保所有參保人的醫(yī)保待遇公平?！笆奈濉逼陂g宜將法定醫(yī)療保險待遇確定權提升到國家層級即國家醫(yī)保局，同時允許省級醫(yī)保行政部門出臺補充政策，以不斷增進人民群眾的醫(yī)療保障福祉。在統(tǒng)一法定醫(yī)保待遇清單的條件下，建立個人自負醫(yī)療費用的封頂線。

(4)提高法定醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次，全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。針對統(tǒng)一醫(yī)保目錄、基于法定醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次大多停留在市縣級的現(xiàn)實及其帶來的不良效應，“十四五”期間應當確立全面做實法定醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的目標，以進一步促進制度公平并增強制度在區(qū)域之間的互助共濟功能。同時，有必要建立法定醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金調(diào)劑機制，重點補助在醫(yī)保轉移接續(xù)過程中引發(fā)的利益分配問題和突發(fā)公共衛(wèi)生事件導致的醫(yī)?；鹬Ц敦摀痪鶈栴}，進而使這一制度在全國范圍內(nèi)具備更強的保障能力與可持續(xù)發(fā)展能力。

(5)進一步推進法定醫(yī)療保險制度整合。最公平、最有效率的醫(yī)療保險制度是全國統(tǒng)一的制度安排。我國基本醫(yī)療保險制度亦應當明確以同一種制度覆蓋全民為目標，因此，“十四五”期間需要加大推進制度整合的力度，不僅應當高質(zhì)量地完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的任務，而且應當在職工基本醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險制度整合方面邁出穩(wěn)健步伐，爭取在“十四五”期末或“十五五”期間能夠使統(tǒng)一的法定醫(yī)保制度安排覆蓋全民，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障。在推進法定制度整合的過程中，關鍵是要以職工基本醫(yī)療保險為標桿，推動居民基本醫(yī)療保險在籌資、待遇、服務購買、費用支付、經(jīng)辦管理等政策措施上逐步向其看齊。應當鼓勵發(fā)達地區(qū)先行探索，通過基金一體化實現(xiàn)法定醫(yī)療保險制度的一元化。

如果“十四五”期間能夠在上述方面取得進展，則我國的法定醫(yī)療保險制度將走向基本成熟，進而為中國特色醫(yī)療保障體系的全面建成奠定堅實的基礎。

(二)建立護理保險制度，發(fā)展補充醫(yī)療保障

在推進中國特色醫(yī)療保障體系建設的進程中，有兩類情形需要同時考慮。一是失能老年人往往因缺乏相應的護理費用保障而陷入困境，或者變成了醫(yī)?；鸬呢摀?，構成了法定醫(yī)療保險制度的新的壓力源，需要有專門的護理制度安排予以應對。二是超越法定醫(yī)療保險之外的疾病醫(yī)療與健康服務需求同樣需要有專門的制度安排來滿足，但多層次醫(yī)療保障體系仍處于殘缺狀態(tài)，這使得人們對法定醫(yī)療保險寄予過高期望。因此，加快建立護理保險制度與發(fā)展包括商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療等在內(nèi)的補充醫(yī)療保障，對于全面建成中國特色醫(yī)療保障體系具有直接且重要的意義，它應當被同步納入“十四五”規(guī)劃并采取相應的行動。

(1)加快建立適合國情的長期護理保險制度。在人口老齡化快速發(fā)展的背景下，老年人的失能風險在持續(xù)加大，而家庭保障功能的持續(xù)弱化又使社會化護理成為必然趨勢，護理保險則是解決失能老年人護理需求的經(jīng)濟來源的專項社會保險制度。建立這一制度的必要性在于，避免因老年失能而加重老年人及其家庭的經(jīng)濟負擔，同時讓社會化的護理事業(yè)具有穩(wěn)定的物質(zhì)基礎。2016年，在人力資源和社會保障部門的推動下，我國在15個城市開展護理保險試點工作，2020年5月國家醫(yī)保局決定擴大試點范圍。但總體而言，試點地區(qū)普遍需要依靠現(xiàn)有法定醫(yī)療保險制度，尚未真正建立新的籌資機制與獨立運行的制度安排(15)曹信邦：《中國長期護理保險制度構建的理論邏輯和現(xiàn)實路徑》，載《社會保障評論》，2018(4)。，有的地區(qū)還將失能護理與疾病醫(yī)療混雜在一起，這既不利于法定醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，也難以從根本上解決老年失能護理需求問題。因此，無論是從滿足社會需要出發(fā)還是從維護法定醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展出發(fā)，“十四五”期間都應當加快長期護理保險建制步伐，在厘清疾病治療與失能護理責任邊界的前提下，以“大眾參與、小眾受益、保障有效”為建制目標，遵循互助共濟原則，在滿足有需要者的護理需求的同時，確保法定醫(yī)?；鸩皇芊羌膊♂t(yī)療風險的侵蝕。

(2)重點發(fā)展商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療。基于中高收入階層對超越法定醫(yī)療保險制度之外的醫(yī)療與健康服務的需求，發(fā)展商業(yè)健康保險是必由之路；而低收入困難群體則還需要社會慈善醫(yī)療的援助。因此，我國多層次醫(yī)療保障體系的建設應在建立健全的法定醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度的同時，促進商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療的發(fā)展。這一政策思路迄今尚未真正取得成效，“十四五”期間應取得實質(zhì)性進展。為此，一是應當出臺多層次醫(yī)療保障體系建設的頂層設計，明確不同層次的功能定位。二是將商業(yè)健康保險作為關鍵著力點，核心在于促使中高收入階層通過保險市場來獲得更全面的醫(yī)療保障與健康服務。這不僅需要稅收政策幫助有需要者發(fā)力，還應當激發(fā)商業(yè)保險公司拓展此類業(yè)務的內(nèi)生動力并形成新的專業(yè)優(yōu)勢，最終形成有規(guī)模的健康保險市場。三是將促進慈善醫(yī)療的發(fā)展列為多層次醫(yī)療保障體系建設的必要內(nèi)容并依照慈善法的規(guī)制加大扶持力度。因為疾病是貧困的主要致因，幫助困難群體全面解除疾病醫(yī)療的后顧之憂不僅需要法定醫(yī)療保險與醫(yī)療救助，還需要社會力量參與，而慈善事業(yè)是義利相融并兼具精神力量與物質(zhì)力量的社會機制，可以成為解決困難群體疾病醫(yī)療與健康服務問題的有益補充力量，也應當成為發(fā)展我國慈善事業(yè)的優(yōu)先方向。

如果商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療能夠得到充分發(fā)展，我國多層次醫(yī)療保障體系必將步入體系健全、保障全面的新境界，不僅能夠解決長久支撐整個醫(yī)療保障體系的物質(zhì)基礎問題，而且能夠真正滿足人們多樣性、多層次醫(yī)療保障與健康服務需求，這無疑是“十四五”期間應當努力推進并取得實質(zhì)性進展的重要方向。

(三)加快法制建設，促使醫(yī)療保障制度步入法治化軌道

法治化是醫(yī)療保障制度成熟、定型的標志，更是這一制度的內(nèi)在要求，因為在各項民生保障制度中，唯有醫(yī)療保障制度涉及面更廣、利益關系更復雜、專業(yè)性更強，需要有清晰而具體的法律規(guī)制。我國醫(yī)療保障領域迄今一直依靠從中央到縣級的政策性文件(俗稱“紅頭文件”)實施規(guī)制。法制的缺失，造成了醫(yī)療保障制度的不統(tǒng)一與失范嚴重，既不能給人民群眾清晰賦權，也無法對主體各方明責。因此，“十四五”期間需要將醫(yī)療保障法治化作為十分重要的目標任務，全面加快醫(yī)療保障法制建設，并初步形成相對完整的法律制度框架，以便為醫(yī)療保障制度的發(fā)展提供相應的法律依據(jù)，并以此為依據(jù)確保醫(yī)保制度的統(tǒng)一性，防止乃至杜絕地方政府等主體的不當作為扭曲醫(yī)保制度。在這方面，值得努力的方向包括：

(1)制定專門的醫(yī)療保障法律。考慮到立法的可行性，有兩個方案可供選擇：一是制定綜合性的《醫(yī)療保障法》作為基本法，明確賦予全民的法定醫(yī)療保障權，明確各方主體的責任，突出權利與義務相結合的規(guī)制，并對多層次醫(yī)療保障體系進行全方位的規(guī)制；二是制定《醫(yī)療保險法》，主要對法定基本醫(yī)療保險進行全面規(guī)制，為醫(yī)療保障體系的主體項目提供盡可能全面的法律依據(jù)，同時明確多層次醫(yī)療保障制度體系并授權國務院制定相應的法規(guī)。無論采取哪種方案，均須明確我國醫(yī)療保障制度體系的基本框架、政府責任、籌資機制與責任分擔比例、管理體制及運行機制、監(jiān)督機制等；明確公民的法定醫(yī)療保障權，其覆蓋范圍應當為全民。其中，基本醫(yī)療保險應當采取強制(自動)參保方式，以確保全民參保；明確醫(yī)療救助的覆蓋對象；支持非營利性醫(yī)保發(fā)展；鼓勵個人參加商業(yè)性的健康保險。

(2)全面加快醫(yī)療保障法規(guī)與規(guī)章建設。根據(jù)我國立法工作的經(jīng)驗，醫(yī)療保障法律不可能為制度實踐提供可操作的全面依據(jù)，往往需要通過相應的行政法規(guī)、部門規(guī)章將法律原則加以具體化。如果再考慮到制定綜合性的醫(yī)療保障基本法存在的困難，通過制定行政法規(guī)、部門規(guī)章的方式來滿足醫(yī)療保障法治化的需要則更加具有必要性與重要性?！笆奈濉逼陂g，根據(jù)醫(yī)療保障制度的法治需要，應當制定有關基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保信息化與標準化建設、醫(yī)療保險經(jīng)辦等多種行政法規(guī)或部門規(guī)章，為整個醫(yī)療保障制度體系的正常運行與健康發(fā)展提供明確、具體的依據(jù)。

(3)構建完整的行政、司法和社會監(jiān)督體系。醫(yī)療保障法治化要求嚴格依法治理，這使得建立完整的監(jiān)督體系至關重要。我國醫(yī)保欺詐案件長期處于普發(fā)高發(fā)狀態(tài)，法律缺失只是一個方面的原因，監(jiān)督不嚴構成了又一重要原因。因此，“十四五”期間，需要強化法治意識，并通過健全醫(yī)保行政監(jiān)察機制、落實司法監(jiān)督機制、推進社會監(jiān)督機制建設實現(xiàn)醫(yī)療保障主體各方及醫(yī)療、醫(yī)藥等利益相關方循規(guī)守法。為此，需要明確國家醫(yī)保局為全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管和執(zhí)法主體，實行一部門負責、多部門配合制，同時加強與監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)、審計等部門的協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力。通過調(diào)查、抽查、受理舉報投訴等方式，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療服務機構及藥品經(jīng)營單位以及用人單位、參保人員循規(guī)守法情況進行監(jiān)督檢查。還應當充分利用基于大數(shù)據(jù)、人工智能的智能監(jiān)控等手段，不斷提升對醫(yī)療保障制度特別是醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力和水平。而對違法違規(guī)行為及其責任人采取必要的司法手段亦屬必要。

總之，“十四五”是我國醫(yī)療保障制度建設至關重要的時期，如果能夠創(chuàng)新發(fā)展理念、明確目標導向，在全面優(yōu)化現(xiàn)行制度安排、實質(zhì)性地促進多層次醫(yī)療保障體系建設、全面加快醫(yī)療保障法制建設方面取得重大進展，中國特色的醫(yī)療保障制度將步入基本成熟、定型的新境界。