新型冠狀病毒肺炎患者血氧飽和度與肝功能異常的相關(guān)性

任建峰 張玉萍 邵靜 張其勝 高得勇 王曉今

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)一種傳染性極強(qiáng)的不明原因肺炎。2020年1月7日，中國(guó)疾病預(yù)防中心(CDC)初步鑒定出此次肺炎病例的病原體為一種新型冠狀病毒(sever acute respiratory coronavirus2，SARS-CoV-2)。隨后，世界衛(wèi)生組織(WHO)將這種肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-2019)。截至2020年7月9日，全球共確診近1200萬(wàn)例，死亡545 481例，WHO的流行病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為非常高[1]。目前有關(guān)COVID-19的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病理等相關(guān)研究不斷出現(xiàn)[2,3]，但 COVID-19 的發(fā)病機(jī)制仍不明確，治療方案仍需進(jìn)一步探索。本研究回顧性總結(jié)2020年1月28日至3月17日武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)17樓病區(qū)的74例新冠肺炎患者肝功能情況與氧飽和度的關(guān)系，為臨床診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

取2020年1月28日至2020年3月17武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)感染重病區(qū)17樓的所有住院患者為分析對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者新冠病毒核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；肺CT提示肺部有炎癥表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期服藥者；有病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫肝病等肝臟疾病史；有飲酒史者；治療過程中使用抗生素、保肝藥物者。共有74例患者符合標(biāo)準(zhǔn)入組，其中男40例，女34例，年齡25～90歲。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》臨床分型[4]，輕型/普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型/危重型：成人符合下列任何一條①呼吸窘迫，RR≥30次/min；②靜息狀態(tài)，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；④肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。

二、方法

治療上以氧療、阿比多爾(石藥集團(tuán))和連花清瘟膠囊(北京以嶺藥業(yè))抗病毒為主，所有入院病例均不應(yīng)用保肝藥物治療。護(hù)理措施按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》要求規(guī)范操作。每日監(jiān)測(cè)氧飽和度和呼吸頻率，在入院當(dāng)天或次日監(jiān)測(cè)肝腎功能。檢測(cè)ALT、AST、TBil、AKP、r-GT、LDH等。1周后再次復(fù)查肝功能。肝功能指標(biāo)異常標(biāo)準(zhǔn)：ALT>40 U/L，AST>45 U/L，TBil>21 μmol/L，AKP>128 U/L，r-GT>45 U/L，LDH>240 U/L，任一指標(biāo)異常即為肝功能異常[5]。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、肝功能異常分布

輕型/普通型與重型/危重型患者的年齡及性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重型/危重型患者肝功能異常發(fā)生率高于輕型/普通型，但僅AST差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 輕型/普通型和重型/危重型COVID-2019患者肝功能異常分布

二、輕型/普通型和重型/危重型患者肝功能指標(biāo)基線比較

與輕型/普通型組相比，重型/危重型組患者氧飽和度明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在肝功能指標(biāo)中，重型/危重型組ALT、AST、LDH均明顯高于輕型/普通型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Tbil、AKP、r-GT等指標(biāo)與輕型/普通型組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組COVID-2019患者肝功能指標(biāo)基線比較(±s)

三、輕型/普通型肝功能異?；颊咧委熐昂蟮谋容^

在輕型/普通型患者中，ALT異常17例，入院時(shí)ALT(66.82±21.65)U/L，治療后ALT(42.47±18.46)U/L(P=0.001)；AST異常6例，入院時(shí)AST(61.00±17.66)U/L，治療后AST(36.83±16.30)U/L(P=0.034)；r-GT異常15例，入院時(shí)r-GT(89.07±19.71)U/L，治療后r-GT(47.20±17.79)U/L(P=0.056)；LDH異常15例，入院時(shí)LDH(309.46±58.92)U/L，治療后LDH(218.38±45.12)U/L(P<0.01)。

四、重型/危重型組肝功能異?；颊咧委熐昂蟮谋容^

在重型/危重型患者中，ALT異常13例，入院時(shí)ALT(93.54±21.06)U/L，治療后ALT(49.54±19.75)U/L(P<0.01)；AST異常15例，入院時(shí)AST(57.93±14.22)U/L，治療后AST(33.80±11.28)U/L(P<0.01)；r-GT異常9例，入院時(shí)r-GT(115.55±88.89)U/L，治療后r-GT(70.78±46.89)U/L(P=0.200)；LDH異常14例，入院時(shí)LDH(329.79±54.78)U/L，治療后LDH(257.50±90.59)U/L(P=0.017)。

五、肝功能指標(biāo)與氧飽和度的相關(guān)性分析

在所有新冠肺炎患者中，氧飽和度和肝功能指標(biāo)存在負(fù)相關(guān)，其中ALT、AST、r-GT、LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Tbil及LDH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 氧飽和度與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

討 論

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別，目前有關(guān)新冠肺炎的病理基礎(chǔ)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)等的研究較多，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確[2,3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者可有不同程度的肝功能異常，但引起肝功能異常的發(fā)生機(jī)制尚不明確[6,7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕型/普通型與重型/危重型患者的氧飽和存在顯著差異，重型/危重型患者的肝功能異常更加明顯，ALT、AST、LDH均有明顯升高，以ALT為升高主；而輕型/普通型與重型/危重型患者的TBil、AKP、r-GT等指標(biāo)無明顯差異，提示氧飽和度的降低，缺氧的加重，肝功能損害更加明顯。隨著缺氧的糾正，肝功能異常的患者均有不同程度的恢復(fù)。治療后患者的ALT、AST、LDH恢復(fù)明顯，，而r-GT較前有所好轉(zhuǎn)。此外，ALT、AST、r-GT及LDH與氧飽和度存在負(fù)相關(guān)性，隨著氧飽和度的增加，肝功能指標(biāo)數(shù)值下降。

新冠肺炎患者肝轉(zhuǎn)氨酶升高，膽管系統(tǒng)酶無明顯異常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-10]。本研究中，僅3例(4.05%)患者膽紅素升高，而Guan等[9]對(duì)31個(gè)省、市、自治區(qū)552家醫(yī)院共1099例新冠肺炎患者的研究顯示，總膽紅素升高的發(fā)生率10%，其中重型患者達(dá)13.3%。目前認(rèn)為新冠肺炎患者肝功能損傷的可能機(jī)制為：①新型冠狀病毒的直接作用，新冠病毒與SARS病毒一樣，均通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)作用于靶細(xì)胞[11]，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)膽管細(xì)胞特異性高表達(dá)新冠病毒受體ACE2，而肝細(xì)胞則很低，兩者相差20倍[12]，但反映膽管損傷的AKP及r-GT無明顯升高，以ALT、AST升高為主[6,8]；②新型冠狀病毒感染所致的全身應(yīng)激與全身炎癥反應(yīng)，新冠病毒感染后，免疫細(xì)胞釋放大量炎癥細(xì)胞因子，如TNF、IL-6、IL-8等導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和急性呼吸窘迫綜合征，誘發(fā)缺氧，導(dǎo)致肝臟等多器官功能損傷[7]；③新冠肺炎所致的肝臟缺血和低氧，低氧性肝炎又稱缺血性肝炎和休克肝，它通常并發(fā)于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度膿毒癥等疾病，是以肝臟小葉中央?yún)^(qū)細(xì)胞變性、壞死為主要病理特征的重癥肝炎，其特征是轉(zhuǎn)氨酶急速升高，且可隨循環(huán)和呼吸功能改善而改善[13]；④原有基礎(chǔ)肝病的激發(fā)或加重；⑤藥物性肝損傷，特別抗病毒藥物及抗生素的使用。其中，缺血和低氧可能是重型和危重型COVID-19患者出現(xiàn)肝損傷的主要機(jī)制之一。

本研究闡述了低氧血癥與肝功能異常的關(guān)系，但病例數(shù)量小，且病例中膽紅素的改變與其他研究不相符，作為一種新發(fā)的傳染病，目前許多機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。