內(nèi)鏡超聲輔助檢查對(duì)肝硬化合并胃底食管靜脈曲張治療方案選擇的評(píng)估價(jià)值

申紀(jì)銳 張雨 張?jiān)迫A

肝硬化(liver cirrhosis)是一種慢性肝器官性病變，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中食管胃底靜脈曲張(esophagogastriceal bleeding，EV)是肝硬化中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，其疾病危險(xiǎn)指數(shù)與病死率較高[1-2]。目前國內(nèi)內(nèi)鏡超聲水平應(yīng)用成熟，內(nèi)鏡超聲輔助檢查治療成為了胃底食管靜脈曲張出血，同時(shí)減少再次出血機(jī)率的關(guān)鍵方法與首選方法。具體治療過程中可選用的方法較多，各類治療方式達(dá)到的臨床治療效果均不同[3-4]。硬化劑注射術(shù)主要用于病變發(fā)生破裂；僅單純未發(fā)生破裂EV治療適合采用曲張靜脈套扎術(shù)及組織膠注射術(shù)[5]。如何達(dá)到精準(zhǔn)治療目的控制并發(fā)癥是目前研究的重點(diǎn)。因此，本研究重點(diǎn)探討內(nèi)鏡超聲輔助檢查對(duì)肝硬化合并胃底食管靜脈曲張治療最佳方案進(jìn)行選擇來討論該價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2016年6月至2019年1月收治的肝硬化合并胃底食管靜脈曲張患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床中第一次應(yīng)用內(nèi)鏡超聲治療患者；(2)年齡25～80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)進(jìn)行過介入手術(shù)治療的患者；(2)肝臟惡性腫瘤；(3)精神障礙者；(4)病變破裂且出血者；其中內(nèi)鏡下采用曲張靜脈套扎術(shù)組治療58例(套扎術(shù)組)；經(jīng)內(nèi)鏡超聲輔助下采用組織膠注射術(shù)聯(lián)合曲張靜脈套扎術(shù)組62例(組織膠聯(lián)合套扎組)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療方法

未展開手術(shù)治療前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查食管旁及支靜脈情況后；靜脈曲張大小、數(shù)目與程度及出血情況，按照內(nèi)鏡超聲(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SP702)結(jié)果確定治療位置以及組織膠的用量。

套扎術(shù)組：采用內(nèi)鏡超聲探查食管靜脈情況，確定賁門中1～2 cm處給予負(fù)壓吸引住靜脈曲張，從內(nèi)鏡位置中觀察到是紅色時(shí)，對(duì)牽引鈕進(jìn)行操作按照順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)1圈，清晰伴“咔”聲時(shí)則完成套扎，將內(nèi)鏡超聲退回食管腔中觀察，如果發(fā)現(xiàn)有套扎住的深紫色靜脈球提示已成功套扎。若要對(duì)不同位置采取套扎，應(yīng)避免在相同平面中完成防止出現(xiàn)多個(gè)靜脈球?qū)⑹彻芏氯?，各個(gè)位置套扎4～6次最佳。在治療2周后再次進(jìn)行套扎術(shù)。

表1 患者一般資料

組織膠聯(lián)合套扎組：內(nèi)鏡超聲插入于胃底部體腔中，明確最佳注射部位，運(yùn)用50%葡萄糖注射液(國藥準(zhǔn)字H61022411 · 陜西威信制藥有限公司)1至3毫升+1至2 mL組織膠(國藥準(zhǔn)字：3650852，許昌市三川醫(yī)療科技有限公司)+1至2 mL 50%葡萄糖注射液的先后順序分別經(jīng)注射針注入到最理想的靶靜脈注射位置；注射成功后將針芯退回，并使用注射針管按壓穿刺點(diǎn)，成功拔針后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)針孔位置是否有出血跡象，如果見出血應(yīng)在針孔鄰近位置再次注入1ml組織膠后將內(nèi)鏡超聲退回到食管腔中；套扎方法同上，皆進(jìn)行完組織膠注射后進(jìn)行套扎術(shù)。

完成治療后選擇的藥物治療為奧曲肽(國藥準(zhǔn)字H20051860 · 長春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司)，需要與生理鹽水進(jìn)行稀釋，并經(jīng)靜脈滴注25 μg/h，治療時(shí)間總共為5天，在28天時(shí)給予胃鏡再次檢查是否復(fù)發(fā)。

三、觀察指標(biāo)

記錄治療后1個(gè)月后的治療效果；對(duì)比急診止血率、再次出血率與隨訪6個(gè)月后靜脈曲張消失率情況；治療前后肝臟、脾臟彈性指數(shù)及治療后1個(gè)月并發(fā)癥。

(1)臨床療效[6]：顯效：病變典型癥狀不見；有效：病變直徑下降超過50%以上；無效：食管胃底靜脈曲張未見變化或病情加重。

(2)急診止血[7]：通常在治療后72 h中并未有因?yàn)闄C(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)而再次發(fā)生活動(dòng)性滲透出血；再次出血率：治療72 h后在病變尚未完全消失前發(fā)生出血；靜脈曲張消失：①食管靜脈曲張消失：上中下段未觀察到靜脈曲片，有時(shí)上段觀察到白色血栓產(chǎn)生的殘留靜脈，下段位置發(fā)生靜脈愈合瘢痕；②食管靜脈曲張肉眼觀察不到征象：上中段未見靜脈曲張，但下段與賁門鄰近位置仍可觀察到白色厚壁靜脈栓。

(3)肝臟、脾臟彈性指數(shù)：檢查時(shí)機(jī)為未治療前1 d與治療后1 d空腹下采取超聲檢查與超聲彈性檢測(cè)，計(jì)算肝臟、脾臟彈性指數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)所需統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 18，年齡、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、肝、脾臟彈性指數(shù)等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；性別、肝功能分級(jí)、肝硬化病因、近期療效、止血成功率、再次出血率、靜脈曲張消失率及并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以百分率“%”表示，采用組間比較四格表法χ2檢驗(yàn)，記P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組療效對(duì)比

套扎術(shù)組總有效率為81.03%低于組織膠聯(lián)合套扎組總有效率95.16%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后近期療效對(duì)比[n(%)]

二、兩組患者止血成功率、再次出血率、靜脈曲張消失率比較

兩組在急診止血率、再次出血率等情況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但組織膠聯(lián)合套扎組靜脈曲張消失率91.16%明顯優(yōu)于套扎術(shù)組81.03%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者止血成功率、再次出血率、靜脈曲張消失率比較[n(%)]

三、兩組患者治療前后肝臟、脾臟彈性指數(shù)比較

兩組治療后肝臟彈性指數(shù)、脾臟彈性指數(shù)顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，且組織膠聯(lián)合套扎組肝臟彈性指數(shù)、脾臟彈性指數(shù)顯著優(yōu)于套扎術(shù)組(P<0.05)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者治療前后肝臟、脾臟彈性指數(shù)比較

四、兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

兩組患者潰瘍、穿孔、胸骨后疼痛及發(fā)熱等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

討 論

目前內(nèi)鏡超聲在檢查及篩選內(nèi)鏡下治療方案的選擇具有良好的輔助價(jià)值，應(yīng)用內(nèi)鏡超聲可具體觀察穿支靜脈、食管鄰近位置靜脈情況，通過輔助檢查的方式可對(duì)治療方式的確認(rèn)進(jìn)行引導(dǎo)[8-11]。

組織膠注射術(shù)主要治療胃底靜脈曲張，組織膠與血液可建立微鏈?zhǔn)骄酆戏磻?yīng)，從液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)，從而發(fā)揮閉合血管腔的目的；但由于單獨(dú)應(yīng)用組織膠治療方法易導(dǎo)致術(shù)中大出血，單獨(dú)應(yīng)用受限[12-13]。內(nèi)鏡下使用套扎術(shù)組直接將曲張的靜脈根部結(jié)扎，達(dá)到缺血、壞死后實(shí)現(xiàn)止血與避免再次出血的目的，但單獨(dú)應(yīng)用難以充分治療，需要在第2周時(shí)進(jìn)行二次治療，同時(shí)由于單獨(dú)應(yīng)用仍有高出血率風(fēng)險(xiǎn)[14]。所以本研究在內(nèi)鏡超聲輔助檢查下采用了聯(lián)合治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，套扎術(shù)組總有效率為81.03%低于聯(lián)合組95.16%。聯(lián)合組靜脈曲張消失率91.16%明顯優(yōu)于套扎術(shù)組81.03%；聯(lián)合治療集中的兩組方式的優(yōu)勢(shì)，EV因不同誘因所致的門脈高壓，門脈高壓產(chǎn)生的主要誘因則為肝硬化性病變。文獻(xiàn)報(bào)道，門脈達(dá)到的壓力顯著與肝臟彈性指數(shù)表現(xiàn)為正相關(guān)性，在患者彈性指數(shù)超過21kp時(shí)，門脈壓特異度與靈敏度分別達(dá)到92.8%、89.7%；而脾臟與肝臟彈性指數(shù)對(duì)EV這一并發(fā)癥具有評(píng)估價(jià)值[15]。VE對(duì)肝臟、脾臟的彈性指數(shù)方面具有調(diào)高作用，其感性與特異性同樣較高可提示患者短期中門脈壓力變化。經(jīng)治療病情得到良好的控制，而患者肝臟、脾臟彈性指數(shù)較治療前顯著下降，而組織膠聯(lián)合套扎組肝臟彈性指數(shù)、脾臟彈性指數(shù)顯著優(yōu)于套扎術(shù)組，提示聯(lián)合治療的臨床療效更理想。本研究在兩組并發(fā)癥情況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合治療未發(fā)生異位栓塞的情況，本研究在注射組織膠注射時(shí)將碘油替換為葡萄糖，防止由于碘油造成的異位栓塞，提示兩種治療方式均具有一定的安全性。

綜上所述，首先采用內(nèi)鏡超聲進(jìn)行輔助性檢查，進(jìn)一步確定病變程度與用組織膠劑量再治療，聯(lián)合治療方案治療效果更理想，關(guān)于遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步隨訪分析。