改善癲疒間兒童服藥依從性的最佳證據(jù)總結(jié)

劉美麗，李艷，朱麗輝，劉花艷，梁檬

（湖南省兒童醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)；b.護(hù)理部；c.神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，湖南 長(zhǎng)沙410007）

癲疒間（epilepsy，EP）是一種由腦內(nèi)神經(jīng)元突然異常放電所引起的短暫大腦功能失常的慢性神經(jīng)綜合征。因神經(jīng)元部位的不同，異常放電時(shí)患者可出現(xiàn)意識(shí)、運(yùn)動(dòng)技能、記憶力、注意力、植物神經(jīng)等獨(dú)立或合并的功能障礙[1-2]。 該疾病在中國(guó)兒童中的患病率達(dá)3.9‰～5.1‰[3]。 目前癲疒間的發(fā)病機(jī)制尚不明確，抗癲疒間藥物（antiepileptic drugs，AEDs）仍是治療本病的最有效方法[4-5]，約50%以上的癲疒間可通過藥物治療得到控制[1]，但服藥療程至少要2～3 年，部分患者甚至需要終身服藥，私自增減藥量、停藥、中斷服藥等不依從行為是癲疒間持續(xù)狀態(tài)的根源之一[6-8]。 最佳證據(jù)總結(jié)是循證護(hù)理實(shí)踐過程的核心， 其通過對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格刪選， 評(píng)價(jià)與分析而為衛(wèi)生保健決策提供最佳依據(jù)[9]。 基于循證護(hù)理實(shí)踐理念的引入較晚[10]，且目前針對(duì)改善癲疒間兒童服藥依從性的證據(jù)有限，尚無相關(guān)最佳證據(jù)總結(jié)的報(bào)導(dǎo)， 本研究通過系統(tǒng)地檢索、評(píng)價(jià)有關(guān)改善癲疒間兒童服藥依從性的證據(jù)，以期形成最佳證據(jù)總結(jié)， 為該領(lǐng)域的循證護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 方法

1.1 確立問題 本研究根據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心PIPOST 模式構(gòu)建循證問題[11-12]。 第1 個(gè)P（population）在本研究中即癲疒間兒童；I（intervention）為改善癲疒間兒童服藥依從性的干預(yù)措施； 第2 個(gè)P（professional）為臨床醫(yī)護(hù)人員、管理者、患兒照護(hù)者；O（outcome）即結(jié)局指標(biāo)包括患兒服藥依從性、癲疒間相關(guān)知識(shí)水平、住院患者滿意度；S（setting）為神經(jīng)內(nèi)科病房；T（type of evidence）包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識(shí)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型[13]，從金字塔頂層至下進(jìn)行逐層檢索。 英文檢索詞“children*/adolescent*/ epilepsy*/ epilepsia*/ selfmanagement of chronic diseases*/medication management*/quality of life*/health education” 和 “best practice*/guideline*/evidence summary*/systematicreview*/RCT”。 中文檢索詞為“兒童/年長(zhǎng)兒/癲疒間/慢性病自我管理/用藥管理/生活質(zhì)量/健康教育”和“最佳證據(jù)/指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/隨機(jī)對(duì)照研究”。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)依次有:JBI、BMJ、Cochrane Library、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 國(guó) 際 抗 癲 疒間 聯(lián) 盟（International League Against Epilepsy，ILAE）、 中國(guó)抗癲疒間協(xié)會(huì)、PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方、中國(guó)知網(wǎng)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為癲疒間兒童；改善癲疒間兒童服藥依從性的相關(guān)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為最佳證據(jù)、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究；語種為中英文；檢索時(shí)限為2010 年1 月—2019 年7 月。 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):綜述、新聞報(bào)道、低質(zhì)量的RCT；內(nèi)容雷同或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)缺失或不全、證據(jù)表達(dá)模棱兩可的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 證據(jù)總結(jié)遵從原文獻(xiàn)內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果； 專家共識(shí)型指南根據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家共識(shí)等文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）[14]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)表共6 個(gè)條目，每個(gè)條目有“a～e”5 個(gè)等級(jí)，a 為“是，做到，質(zhì)量高”、b 為“是，做到，質(zhì)量一般”、c 為“否，未做到”、d 為“不清楚”、e 為“不適”；系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）[15]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共有11 個(gè)條目，對(duì)每個(gè)條目的評(píng)定選項(xiàng)包括“是、否、不清楚”，分別計(jì)“1 分、0 分、0.5 分”總分11 分，總體評(píng)價(jià)包括“納入、剔除、待定”，0～4 分剔除，5～8 分待定；9～11分納入。循證指南的評(píng)價(jià)應(yīng)用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation，AGREE II）進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]，該評(píng)價(jià)表共有6個(gè)維度，23 個(gè)條目，每個(gè)條目的得分最高7 分，最低1 分，每個(gè)維度根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化公式{（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）}×100%單獨(dú)計(jì)算得分，6 個(gè)維度專家評(píng)價(jià)得分＞60%為“強(qiáng)烈推薦”（A 級(jí)）、≥3 個(gè)維度專家評(píng)價(jià)得分30-60%為“推薦”（B 級(jí)）、≥3 個(gè)維度專家評(píng)價(jià)得分＜30%為“不推薦”（C 級(jí)）。

1.4 證據(jù)等級(jí)與推薦級(jí)別 應(yīng)用JBI 證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)（2014）進(jìn)行證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別的評(píng)定[17]。 先根據(jù)研究性質(zhì)及設(shè)計(jì)類型初步分級(jí)， 再按GRADE 分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)的升、降因素分析后進(jìn)一步分級(jí)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、 證據(jù)總結(jié)及指南遵從原文獻(xiàn)所屬的證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別； 所得證據(jù)按FAME 原則對(duì)其可行性（feasibility）、 適宜性 （appropriateness）、 臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）進(jìn)行評(píng)價(jià)后結(jié)合JBI 證據(jù)推薦等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)確定推薦級(jí)別。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過程的質(zhì)量控制 文獻(xiàn)檢索、 篩選、評(píng)價(jià)過程均由經(jīng)過系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)， 且具有較好英文閱讀能力的護(hù)理科研骨干及行業(yè)專家組織完成。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)由2 名評(píng)價(jià)者分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，有爭(zhēng)議則請(qǐng)第3 人再評(píng)；指南由4 名評(píng)價(jià)者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)后綜合計(jì)分。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共納入循證指南2篇[18-19]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇[20]，專家共識(shí)型指南1 篇[21]，證據(jù)總結(jié)3 篇[22-24]，詳見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 本研究納入指南2 篇， 具體評(píng)分結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇， 具體評(píng)分結(jié)果見表3。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識(shí) 本研究納入專家共識(shí)型指南1篇，由2 名專家進(jìn)行評(píng)價(jià)后，6 個(gè)條目中5 個(gè)為a 即“是，做到，質(zhì)量高”，1 個(gè)條目為b 即“是，做到，質(zhì)量一般”，結(jié)合臨床專業(yè)判斷將其納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 7 篇文獻(xiàn)后共獲取證據(jù)19 條，采用FAME 評(píng)價(jià)對(duì)每條證據(jù)的可行性、 適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行分析， 剔除1 條可行性差的證據(jù)、1 條無臨床意義的證據(jù)、2 條適宜性及有效性低的證據(jù)，通過合并同類條目后，共匯總得到15 條最佳證據(jù)，詳見表4。

表4 改善癲疒間兒童服藥依從性的最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 組織政策 良好的組織文化氛圍和完善的政策制度不僅能保障患者的安全， 也是醫(yī)護(hù)人員的行為導(dǎo)向[32]。 根據(jù)證據(jù)建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)完善各專科就診流程，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)和治療效率；應(yīng)通過培養(yǎng)癲疒間?？谱o(hù)士或聘請(qǐng)專業(yè)護(hù)理人員的方式給患兒提供更專業(yè)的支持； 還可邀請(qǐng)治療效果較好的患兒（照護(hù)者）進(jìn)行同伴式交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心 （Level 4）[19，21，33]。 癲疒間?？谱o(hù)士（epilepsy specialist nurses，ESNs） 是指具備一定執(zhí)業(yè)資格、在癲疒間領(lǐng)域接受過系統(tǒng)化的理論和實(shí)踐培訓(xùn)、 具備相應(yīng)的癲疒間專科護(hù)理能力、 能熟練運(yùn)用癲疒間?？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)為癲疒間患者提供專業(yè)化服務(wù)、 經(jīng)考核合格獲得?？瀑Y格證書的注冊(cè)護(hù)士[34]。 目前國(guó)內(nèi)尚無癲疒間專科護(hù)士及其相關(guān)的培訓(xùn)， 未來的研究可以借鑒國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)士培訓(xùn)、 國(guó)外癲疒間專科護(hù)士的培訓(xùn)方式及工作模式來培養(yǎng)符合我國(guó)國(guó)情的癲疒間?？谱o(hù)士， 使其成為癲疒間患兒延續(xù)護(hù)理中不可或缺的一部分（Level 1）[19]。 但管理者在改善組織政策時(shí)還應(yīng)關(guān)注其實(shí)施情況、可持續(xù)性及其在當(dāng)?shù)氐倪m用性等[35]。

3.2 口服給藥 口服給藥是兒童最安全和常用的給藥途徑，口服抗癲疒間藥是目前治療癲疒間的首選方法，科學(xué)合理的給藥方案有助于控制患兒癲疒間的發(fā)作。證據(jù)提示，醫(yī)生應(yīng)在藥劑師的建議下結(jié)合患者意愿，考慮使用抗癲疒間的通用制劑（Level 1）[28]。 但口服給藥的療效還需建立在良好的服藥依從性基礎(chǔ)上[36]，而不依從的原因有很多，包括有意和無意的，例如:知識(shí)缺乏、不良反應(yīng)、記憶力差、對(duì)抗癲疒間服藥療程的質(zhì)疑、對(duì)費(fèi)用的擔(dān)憂和消極的治療態(tài)度等[22，37]，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患兒不依從的原因制定有針對(duì)性的給藥策略及用藥護(hù)理計(jì)劃。 證據(jù)還建議護(hù)士應(yīng)該明確自己在癲疒間患兒?jiǎn)蝿┝靠诜o藥中的職責(zé)（Level 5）[25]，這要求護(hù)士在執(zhí)行癲疒間患兒口服給藥時(shí)除應(yīng)嚴(yán)格遵照給藥流程外，還應(yīng)詳細(xì)告知照護(hù)者藥物的用法、用量、不良反應(yīng)的觀察及風(fēng)險(xiǎn)管理，并強(qiáng)調(diào)規(guī)律、足療程服藥的重要性[21]。 為最大限度提高住院患兒服藥依從性， 證據(jù)建議患者可使用帶時(shí)間和劑量標(biāo)簽的包裝袋、電子設(shè)備、服藥記錄本等監(jiān)督患兒按時(shí)服藥（Level 1）[27]。

3.3 健康教育 醫(yī)護(hù)人員是患者治療過程的直接指導(dǎo)者和教育者，有效地醫(yī)（護(hù)）患溝通是確保治療順利進(jìn)行的前提, 健康教育效果的好壞影響著患者的治療依從性。不切實(shí)際的教育內(nèi)容、不恰當(dāng)?shù)慕逃绞胶凸ぞ呔荒苁菇】到逃_(dá)到預(yù)期的效果[25]。因此，醫(yī)護(hù)人員在充分掌握癲疒間相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極采用適宜的溝通方法及宣教工具來改善健康教育的效果。 如證據(jù)提議，采用“閉環(huán)”式溝通，即護(hù)士在與患者溝通時(shí)不僅僅是單向的信息傳遞， 還要重視來自患者的反饋， 可以通過復(fù)述的方式來了解患者對(duì)信息的掌握情況（Level 3）[18]；護(hù)理人員還可根據(jù)患兒的發(fā)作類型、用藥種類及照護(hù)者的年齡、受教育水平等制定有針對(duì)性的個(gè)體化健康教育方案[28]；建議醫(yī)護(hù)人員通過定期召開癲疒間病友會(huì)和利用互聯(lián)網(wǎng)工具（如微信、QQ 等）為患者提供出院后的長(zhǎng)程管理和與疾病相關(guān)的新進(jìn)展與資訊， 并確保其能從中獲得包括疾病診療、居家和學(xué)校應(yīng)急護(hù)理、疾病自我管理等在內(nèi)的所有信息[19]。

3.4 藥物監(jiān)測(cè) 抗癲疒間藥物具有多種藥代動(dòng)力學(xué)特征， 且個(gè)體間存在變異性和藥物相互作用的可能，為給患者提供最佳的個(gè)體化治療方案，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（herapeutic drug monitoring，TDM）是必要的[29-30]。醫(yī)生需掌握基本的藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)（如血藥濃度、半衰期、峰值等）及抗癲疒間藥的監(jiān)測(cè)指征，根據(jù)臨床需要來決定進(jìn)行監(jiān)測(cè)的時(shí)間及頻度（Level 4）[29]，并通過治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整并優(yōu)化給藥方案，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率， 提高患者的服藥依從性和用藥安全。在患兒服藥的初始階段，證據(jù)建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過增加隨訪的頻次來與患兒及其照護(hù)者取得密切聯(lián)系，以便提醒患兒遵醫(yī)囑服藥，及時(shí)監(jiān)測(cè)藥物的副作用， 并了解患兒當(dāng)前生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)和疾病控制情況（Level 4）[21]。 相關(guān)研究者提出使用視頻電話隨訪、音頻監(jiān)控系統(tǒng)、移動(dòng)式智能APP 等來輔助進(jìn)行患者的藥物監(jiān)測(cè)[7]，但其可行性和適用性還有待進(jìn)一步研究， 目前國(guó)內(nèi)主要的輔助監(jiān)測(cè)方法包括自我報(bào)告、訪談、服藥日記和計(jì)算藥片數(shù)等。

3.5 自我管理 改善癲疒間患兒的服藥依從性離不開良好的自我管理， 癲疒間自我管理是指患者為了最大限度地控制疾病的發(fā)作， 減少疾病對(duì)其情感、社交、 學(xué)習(xí)及軀體功能帶來的負(fù)面影響而采取的一系列提高生活質(zhì)量水平的措施[21，25]。自我管理計(jì)劃可以為患兒提供日常生活的管理策略， 幫助患兒及其照護(hù)者克服疾病導(dǎo)致的護(hù)理困難與挑戰(zhàn)[21]，患兒（或照護(hù)者） 可以通過寫日記或個(gè)人健康記錄的方式來記錄癲癇發(fā)作的情況、 學(xué)習(xí)及生活中遇到的應(yīng)急事件等（Level 3）[18]，還可通過設(shè)置服藥鬧鐘、使用有日期提醒的藥盒及調(diào)整作息等措施來進(jìn)行服藥的自我管理（Level 4）[21]，證據(jù)建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患兒及照護(hù)者共同探討制定專家患者計(jì)劃， 實(shí)現(xiàn)基于認(rèn)知的行為改變，從而有效改善服藥依從性（Level 1）[19，22]，減少患兒負(fù)面健康事件的發(fā)生（如癲疒間發(fā)作、急診就診和住院等）[31]，提高患兒的生存質(zhì)量。 故臨床醫(yī)護(hù)人員及管理者在制定診療護(hù)理計(jì)劃， 尤其是延續(xù)護(hù)理或長(zhǎng)程管理計(jì)劃時(shí)應(yīng)充分考慮患者的自我管理能力。

4 結(jié)論

本研究匯總了15 條與改善癲疒間兒童服藥依從性相關(guān)的最佳證據(jù)，包括組織政策、口服給藥、健康教育、 藥物監(jiān)測(cè)與自我管理共5 個(gè)維度的建議及具體措施， 為改善癲疒間兒童服藥依從性提供了循證依據(jù)。管理者及臨床工作者應(yīng)進(jìn)一步完善組織政策、優(yōu)化抗癲疒間藥的給藥流程、科學(xué)合理地進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，并結(jié)合患者意愿制定個(gè)體化的診療護(hù)理計(jì)劃。 但本研究對(duì)證據(jù)金字塔最底層的文獻(xiàn)檢索有限， 大部分證據(jù)來源于國(guó)外，由于種族、文化、國(guó)情等的不同在應(yīng)用證據(jù)時(shí)需綜合考慮臨床實(shí)際情況， 并動(dòng)態(tài)關(guān)注證據(jù)的更新；本研究未就證據(jù)的轉(zhuǎn)換、障礙因素分析及如何應(yīng)用證據(jù)展開討論， 未來將基于所得證據(jù)開展改善癲疒間兒童服藥依從性的循證護(hù)理實(shí)踐， 為該領(lǐng)域的證據(jù)應(yīng)用提供參考。

[致謝]特別感謝復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院顧鶯老師團(tuán)隊(duì)對(duì)本研究的指導(dǎo)！